依托考昔片治療骨關節炎預算影響分析

范長生 吳久鴻

（1北京醫藥衛生經濟研究會 北京 100069；2解放軍第306醫院 北京 100101）

骨關節炎(Osteoarthritis，OA)指由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關節疾病[1]。目前，全世界共有3.55億骨關節炎患者，其中我國患者總數已超過1.5億。我國40歲以上人群中原發性骨關節炎患病率為46.3%[2]，其中男性患病率為41.6%，女性患病率為50.4%。骨關節炎是導致殘疾的主要原因之一，該病的最終致殘率為53%[3]。目前我國處于人口老齡化階段，而人口的老齡化使得骨關節炎的患病率大幅增長，嚴重影響中老年人的生活質量，給患者的工作和生活帶來諸多不便，也對家庭和社會造成了嚴重的影響。

目前OA治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節功能，改善生活質量[4]?？傮w治療原則是非藥物與藥物治療相結合，必要時手術治療。非藥物治療是藥物治療及手術治療等的基礎，非藥物治療無效，可根據關節疼痛情況選擇藥物治療。目前市場上治療骨關節炎緩解疼痛的藥物主要有：丙酸衍生物（布洛芬、萘普生、洛索洛芬）、苯酰酸衍生物（雙氯芬酸）、吲哚酰酸類（舒林酸、阿西美辛）、吡喃羧酸類（依托度酸）、非酸類（萘丁美酮）、昔康類（美洛昔康）、磺酰苯胺類（尼美舒利）、昔布類（塞米昔布）、其他鎮痛藥（氨酚曲馬多、鹽酸曲馬多）等[4]。

依托考昔于2008年在我國上市后，由于其較強的鎮痛療效及良好的安全性[5-17]，已經納入2017版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“目錄”）。本研究結合我國OA患者的流行病學數據，對依托考昔納入“目錄”后對醫?；鸬挠绊戇M行評估。

1 研究方法和研究路線

1.1 研究方法

基于國際藥物經濟學與結果研究協會公布的預算影響分析指南，采用Excel構建模型，從醫保支付方的角度，分析依托考昔片納入“目錄”對基金可能產生的影響。敏感性分析中，采用單因素敏感性分析方法，對依托考昔片藥品價格、藥物依從性等關鍵因素進行敏感性分析，評估基礎分析結果的穩健性。

1.2 研究路線

通過估計各藥品的目標人群、依托考昔片及同類主要產品的市場份額、計算藥品費用和醫保基金的年支出，分析依托考昔片進入國家醫保目錄對醫?；鹂赡墚a生的影響。研究路線如圖1所示。

2 數據來源

2.1 目標人群

城鎮職工和居民的參保人數源于人社部發布的《2015年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》[18]，城鎮職工參保人數為2.89億人，城鎮居民為3.77億人。新農合的參保人數源于國家統計局《國家數據》查詢[19]，截止到2015年底，新農合參保人數為6.70億人。由此，計算三大公立保險（其中新農合和城鎮居民醫療保險在逐步整合）參?？側藬禐?3.36億人。李寧華研究[3]顯示，OA的總患病率約為10%-17%。按照10%的患病率估計，我國OA患者總數約為1.34億人。根據專家意見，假設診斷率為50%，診斷后治療率為15%。由此確定我國接受治療OA人數為1002萬人（見表1）。

2.2 骨性關節炎藥物市場份額

治療骨性關節炎藥物藥品市場份額，源于采集醫療機構2015年4199例OA患者的數據分析結果，在臨床的實際使用中，使用人數最多的是布洛芬，有27.92%的患者使用，其次是雙氯芬酸，有27.62%的患者使用，再次是洛索洛芬，有17.37%的患者使用。在納入國家醫保目錄之前，依托考昔片已進入了10個省的醫保目錄，采集醫療機構數據分析的結果顯示有0.44%的OA患者使用依托考昔片（見圖2）。

2.3 骨關節炎緩解疼痛藥物年用藥費用

圖1 研究路線

表1 中國當前接受治療的骨關節炎患者數估測

藥品價格源于藥智網招標數據，藥品的日劑量采用說明書推薦的劑量，由此可計算出，塞來昔布年費用最高，為1984.38元，其次是依托考昔，為1784.12元，再次是美洛昔康，為1768.35元，年費用最低的是布洛芬，873.08元（見表2）。

2.4 依托考昔片納入醫保后對其他藥品的替代率

假設依托考昔未納入國家醫保報銷，各類藥品的市場份額維持在納入前的水平不變；依托考昔納入國家醫保報銷后1-5年內，由目前的市場占有率0.44%逐漸上升到7%（參照2009年納入國家醫保塞來昔布，目前的市場占有率為7.37%），平均每年1.312%的份額替代已經在醫保目錄內的其他藥品，具體變化趨勢如表3所示。

2.5 醫保補償水平

依據當前醫保平均補償水平，將參保人群分為“職工醫?！焙汀俺青l居民醫?！眱深?，前者指城鎮職工基本醫療保險，后者指城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險。假定職工醫保報銷比例為90%，城鄉居民醫保報銷比例為70%；乙類藥品報銷比例為70%。依托考昔為乙類報銷藥品，醫?；饒箐N比例假設為70%。

2.6 藥物治療的依從性

基礎分析中，依據專家意見，假設用藥的依從性為30%；在敏感性分析中，將用藥依從性上下調整10%，分別以20%和40%進行敏感性分析。

3 預算影響分析結果

3.1 基礎分析結果

基礎分析結果顯示，依托考昔納入全國醫保乙類報銷，第1-5年分別增加藥品總支出為2335.58萬元、4880.70萬元、7349.31萬元、9900.15萬元、12553.80萬元；增加醫?；鹬С鰹?36.71萬元、1588.29萬元、2400.06萬元、3267.75萬元、4185.80萬元。依托考昔納入醫保治療OA患者1-5年中合計增加基金的支出占醫?；鹉昕傊С龅谋壤齼H為萬分之0.0614-萬分之0.3488，對醫?；饹_擊微弱（見圖3、圖4）。

圖2 骨關節炎緩解疼痛藥物按使用人數構成（%）

表2 依托考昔片及同類藥品年治療費用

表3 依托考昔納入醫保前后骨關節炎緩解疼痛藥物市場份額變化（%）

3.2 敏感性分析

3.2.1 依托考昔片價格下降20%

價格因素是預算影響分析的重要因素，考慮藥品納入國家醫保目錄以后，通常藥品價格也會進行一定幅度的調整。將依托考昔片下調20%進行敏感性分析，結果顯示，第1-5年分別增加藥品總支出為458.51萬元、1598.50萬元、2651.27萬元、3796.98萬元、5025.51萬元；增加醫?；鸬闹С鰹?239.90萬元、-119.39萬元、-44.26萬元、92.76萬元、279.35萬元。

依托考昔納入醫保治療OA患者第1-3年起到節省醫?；鹬С鲎饔茫?年和第5年中增加基金的支出占醫保基金年總支出的比例僅為萬分之0.0077和萬分之0.0233（見圖5）。

圖3 基礎分析結果—藥品費用和醫保基金支出變化

圖4 基礎分析結果—前后比較藥品費用和醫?；鹬С鲎兓?/p>

圖5 敏感性分析—依托考昔片價格下降20%

3.2.2 依從性調整為20%和40%

將用藥依從性調整為20%進行敏感性分析，結果顯示，第1-5年分別增加藥品總支出1557.05萬元、3253.80萬元、4899.54萬元、6600.10萬元、8355.87萬元；增加醫保基金支出491.14萬元、1058.86萬元、1600.04萬元、2178.50萬元、2790.53萬元。依托考昔納入醫保治療OA患者1-5年中合計增加基金支出占醫保基金年總支出的比例僅為萬分之0.04-萬分之0.23，對醫保基金沖擊微弱（見圖6）。

將用藥依從性調整為40%進行敏感性分析，結果顯示，第1-5年分別增加藥品總支出3114.11萬元、6507.60萬元、9799.08萬元、13200.20萬元、16711.74萬元；增加醫保基金支出982.28萬元、2117.72萬元、3200.08萬元、4356.99萬元、5581.06萬元。依托考昔納入醫保治療OA患者1-5年中合計增加基金支出占醫保基金年總支出的比例僅為萬分之0.08-萬分之0.47，對醫?；饹_擊微弱（見圖6）。

4 結論與研究不足之處

本文基于醫保支付方角度，對依托考昔納入醫保報銷后對醫?；鸬挠绊戇M行了分析。研究發現：依托考昔納入醫保第1-5年分別增加藥品總支出為2335.58萬元、4880.70萬元、7349.31萬元、9900.15萬元、12553.80萬元；增加醫?；鸬闹С龇謩e為736.71萬元、1588.29萬元、2400.06萬元、3267.75萬元、4185.80萬元。依托考昔納入醫保治療OA患者1-5年中合計增加基金的支出占醫保基金年總支出額比例僅為萬分之0.0614-萬分之0.3488，對醫保基金沖擊微弱。敏感性分析顯示了結果的穩健性。

圖6 敏感性分析—用藥依從性變化

本研究還存在以下不足：（1）研究由多組藥物之間不良反應發生的概率難以獲得，預算影響分析中僅僅考慮了藥物成本，忽視了依托考昔降低胃腸道不良反應所節省的醫療費用，因此本研究可能高估了依托考昔納入醫保后，對醫?；鹬С龅挠绊憽＃?）預算影響分析對多個參數（藥品之間的替代率、藥物依從性等）進行了假設，這些假設都需要更多的研究和證據來檢驗。（3）預算影響分析模型中未將招標等影響市場未來發展趨勢的重大政策考慮在內。

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