重癥醫(yī)學(xué)與信息化

王春亭，欒慶浩

“重癥醫(yī)學(xué)”、“信息化”，兩個字面上看來毫無關(guān)聯(lián)的概念正通過獨特的結(jié)合給我們的生活乃至生命健康帶來翻天覆地的變化，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展難以避開信息化的發(fā)展洪流，信息化的進(jìn)步也必然要為重癥醫(yī)學(xué)和生命健康服務(wù)。因此，認(rèn)識兩者的關(guān)系無論對于重癥醫(yī)學(xué)還是信息化來說都具有重要意義。要認(rèn)識重癥醫(yī)學(xué)與信息化的關(guān)系，我們需要先將二者分開看，再放在一起，才能有較為全面的認(rèn)識。

1 重癥醫(yī)學(xué)

重癥醫(yī)學(xué)是研究任何損傷或疾病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過程的特點和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點和規(guī)律性對重癥患者進(jìn)行治療的學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展主要體現(xiàn)為重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的發(fā)展，ICU的雛形可追溯至20世紀(jì)50年代初期的哥本哈根，我國自20世紀(jì)60年代開始出現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)的理念，我國第一個ICU實踐基地于1982年在北京協(xié)和醫(yī)院誕生，之后我國的ICU如雨后春筍般在全國各地開始出現(xiàn)，重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)也逐漸完善。完善的重癥醫(yī)學(xué)是由患者、病房、醫(yī)生、護(hù)士組成四維的體系。患者是重癥醫(yī)學(xué)的核心，重癥醫(yī)學(xué)科的患者以生命體征不穩(wěn)定，一個或多個器官功能受累，已經(jīng)或潛在危及生命為特征，正是為了救治重癥患者才有了重癥醫(yī)學(xué)，重癥患者的特殊性決定了其他三個維度的特殊性。病房是重癥醫(yī)學(xué)的根本，“巧婦難為無米之炊”，重癥病房集合了當(dāng)前最先進(jìn)的監(jiān)測設(shè)備和治療手段，決定了重癥患者能夠接受到的治療的上限，醫(yī)生和護(hù)士能夠越大程度利用重癥病房的資源，重癥患者得到的治療就越好。醫(yī)生是重癥醫(yī)學(xué)的主體，決定了重癥醫(yī)學(xué)治療工作具體該如何進(jìn)行，重癥醫(yī)生由先進(jìn)的重癥理論武裝，他們對患者病情的準(zhǔn)確評估，對治療方案的合理制定及實施，是患者生命的保障。護(hù)士是重癥醫(yī)學(xué)的重要組成，是連接醫(yī)生和患者的橋梁，重癥護(hù)士對患者24 h的觀察和治療，一方面為醫(yī)生評估患者病情提供了更準(zhǔn)確的信息，另一方面更是讓醫(yī)生的治療方案能得到切實執(zhí)行的保障。

2 信息化

信息化作為名詞指的是充分利用信息技術(shù)，開發(fā)利用信息資源，促進(jìn)信息和知識共享，提高經(jīng)濟(jì)增長質(zhì)量，推動經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展轉(zhuǎn)型的歷史進(jìn)程；作為形容詞則指對象或領(lǐng)域因信息技術(shù)的深入應(yīng)用所達(dá)成的新形態(tài)或狀態(tài)。自人類誕生伊始我們就在獲取信息，利用信息，但很長一段時間內(nèi)，我們獲取信息的形式以“人工”為主，從1946年馮諾依曼發(fā)明第一臺電子計算機(jī)開始，以“機(jī)器”為主的信息技術(shù)獲得了極為迅速的發(fā)展，從電子計算機(jī)到互聯(lián)網(wǎng)，再到物聯(lián)網(wǎng)和人工智能，信息技術(shù)在不斷變革的同時也一步一步滲透到我們生活的方方面面。

人的信息功能包括：感覺器官承擔(dān)的信息獲取功能，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)承擔(dān)的信息傳遞功能，思維器官承擔(dān)的信息認(rèn)知功能和信息再生功能，效應(yīng)器官承擔(dān)的信息執(zhí)行功能。信息化的意義在于依托于不同時代的科學(xué)技術(shù)，使信息獲取更加準(zhǔn)確，信息傳遞更加迅速，信息認(rèn)知更加合理，信息執(zhí)行更加精確。從“人工”到“機(jī)器”，從電子計算機(jī)到互聯(lián)網(wǎng)，再到物聯(lián)網(wǎng)、人工智能，信息化不斷完成著自己的這一使命，不斷革新著重癥醫(yī)學(xué)，給患者更加舒適有效的治療。

3 重癥醫(yī)學(xué)與信息化

重癥醫(yī)學(xué)與信息化的結(jié)合分3個階段，分別為重癥醫(yī)學(xué)、信息化；重癥醫(yī)學(xué)與信息化；信息化重癥醫(yī)學(xué)。

3.1 重癥醫(yī)學(xué)、信息化 第1個階段重癥醫(yī)學(xué)、信息化各自剛剛起步，兩者交集甚少。

重癥醫(yī)學(xué)剛開始的時候，信息技術(shù)還停留在計算機(jī)階段，醫(yī)療設(shè)備還比較低端，這個時候ICU僅能提供基本的生命監(jiān)測，重癥醫(yī)生對病情的認(rèn)識往往是“霧里看花”，當(dāng)病情反映到血壓、心率、血氧飽和度的變化時，其實已經(jīng)有一定程度的進(jìn)展，然后我們再進(jìn)行心電圖、血氣分析等檢查得到患者某一時刻的指標(biāo)，參照這些指標(biāo)制定治療方案，再進(jìn)行某些時刻的復(fù)測，以多器官功能衰竭（MOF）為例，“衰竭”是一個“點”的概念，要么存在，要么不存在，受限于監(jiān)測手段的限制，我們無法確定體內(nèi)器官損傷的真實情況，研究者們只能給我們所能得到的指標(biāo)制定標(biāo)準(zhǔn)，比如體溫＞38℃或＜36℃、心率＞90次/min等，同樣因為監(jiān)測手段的限制，我們無法明確同樣的藥物對不同患者的不同效果，只能制定相對統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。這個時候患者得到的治療是“點”的治療，護(hù)理的工作也是“全”或“無”的，這是一個尋求更準(zhǔn)確患者時刻信息的階段，重癥醫(yī)學(xué)與信息化的結(jié)合甚少。

3.2 重癥醫(yī)學(xué)與信息化 第2個階段重癥醫(yī)學(xué)與信息化都已經(jīng)得到了一定程度發(fā)展，二者開始互相沖擊，互相結(jié)合。

隨著科學(xué)的發(fā)展，超聲技術(shù)、即時檢驗（POCT）、各種智能電子泵等先進(jìn)設(shè)備進(jìn)入ICU，信息技術(shù)也由電子計算機(jī)過渡到互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)以及初步的人工智能。先進(jìn)的ICU讓重癥醫(yī)生可以更直觀地認(rèn)識患者的情況，不再是等待病情進(jìn)展反映到體溫、心率和血氧飽和度，而是超聲下我們直觀看到器官的情況，POCT讓我們可以動態(tài)監(jiān)測患者相關(guān)器官的指標(biāo)變化，當(dāng)器官有異常時第一時間知曉，及時處理，這個時候MOF的概念進(jìn)化到多器官功能障礙綜合征（MODS）的概念，MODS指器官功能發(fā)生改變不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的過程，突出變化的過程，是一個“線”的概念，在這個過程中，具體到患者個體，處于休克、復(fù)蘇、高分解代謝、器官功能衰竭哪個階段，處于這個階段的初期、中期、晚期哪個時期，決定了是先外科處理還是內(nèi)科支持，是補(bǔ)液還是控制液體量，而各種先進(jìn)治療設(shè)施的使用，比如智能電子泵等可以及時反饋患者的治療效果，讓治療開始走入“滴定式”和個體化。這個時候患者得到的治療是更精確的治療，是“線”的治療，護(hù)理的工作也是“線”的工作，從患者進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科開始，患者處于哪個狀態(tài)，病情如何進(jìn)展，都需要護(hù)理動態(tài)監(jiān)測，動態(tài)評估。

這是一個尋求更準(zhǔn)確患者動態(tài)信息的階段，信息化技術(shù)不斷促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展反過來再對信息化提出新的要求，二者形成循環(huán)，不斷進(jìn)步。

而由“點”到“線”僅僅是這個階段的開始，接下來是由“線”到“面”。信息化不僅提高了重癥醫(yī)生的信息獲取能力，增強(qiáng)了重癥護(hù)理的信息執(zhí)行功能，更延伸了重癥患者的信息認(rèn)知功能和信息再生功能。從計算機(jī)到互聯(lián)網(wǎng)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的產(chǎn)生打破了時間和空間的限制［1-2］，從ICU內(nèi)到院內(nèi)，從院內(nèi)到區(qū)域內(nèi)，再到國內(nèi)，乃至世界，為了同一個重癥患者，同一領(lǐng)域的不同專家，不同領(lǐng)域的不同專家第一時間坐在計算機(jī)前一起討論、評估、制定治療方案，不再受限于某一方面，而是對患者整體的身體狀況做了“CT斷面”，重癥患者的病情往往不再局限于某一專科的范疇。以往我們獲得的患者信息有限，只能總體把握，目前的ICU終于有了足夠的信息量支撐我們以遠(yuǎn)程醫(yī)療為依托，各領(lǐng)域?qū)＜夜餐献鲗⒒颊卟∏槠饰鰹楦鱾€專業(yè)，再整合起來，發(fā)現(xiàn)其真正的問題所在。這必將促進(jìn)患者的治療，促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也將反過來對更準(zhǔn)確、更及時、更全面的信息，對更進(jìn)一步的信息化提出要求。下一步ICU將發(fā)展為物聯(lián)網(wǎng)下的ICU，物聯(lián)網(wǎng)將ICU所有設(shè)備連接起來，一個重癥患者什么時候該做什么檢查，什么時候該用什么治療，這些檢查及治療可以如何更快完成，如何更好地完成，都由物聯(lián)網(wǎng)來協(xié)調(diào)，患者信息的獲取不再是被動的“人工錄入”，而是主動的“機(jī)器存儲網(wǎng)絡(luò)上傳”［3］，從患者進(jìn)入ICU開始，他就有了自己的一片信息云，醫(yī)生想了解患者什么時刻的什么信息，都可以在這片云中找到，這就是“云ICU”的狹義概念。有了足夠的信息積累，重癥醫(yī)學(xué)將進(jìn)入大數(shù)據(jù)時代［4-6］，無數(shù)患者的信息云整合為重癥醫(yī)學(xué)的信息云，在這片無垠的信息云中，任何疾病都由足夠數(shù)量的樣本來分析，形成自己的數(shù)據(jù)模型，從而精確評估新的患者的疾病狀態(tài)，預(yù)測疾病進(jìn)程［7-8］，將新的患者各個方面的數(shù)據(jù)整合起來，我們就可以預(yù)測患者整體的疾病進(jìn)程，從而實施更有效的干預(yù)［9-10］，這就是“云ICU”的廣義概念。

3.3 信息化重癥醫(yī)學(xué) 第3個階段是重癥醫(yī)學(xué)與信息化經(jīng)過足夠時間的磨合，真正整合為信息化重癥醫(yī)學(xué)。

大數(shù)據(jù)下的重癥醫(yī)學(xué)在經(jīng)過足夠時間的發(fā)展后，我們將可以還原疾病的整體進(jìn)程，走入信息化重癥醫(yī)學(xué)的新時代，這個時代“預(yù)防醫(yī)療”與“個體化醫(yī)療”將成為時代的主流。“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”，從“點”到“線”，再到“面”，最后到“體”，我們研究疾病是為了預(yù)防疾病，當(dāng)我們可以還原疾病的整個過程，知道它從何處而來，將往何處去，我們就能通過早期干預(yù)，告別那些本應(yīng)出現(xiàn)在我們生命中的疾病。而這個過程，一方面依托于大數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)支持，另一方面依托于對個體信息全面而準(zhǔn)確的把握。當(dāng)今各種可穿戴設(shè)備走入人們的生活［11］，我們有理由相信在未來，從基因信息到實時信息，我們的生理信息都可以被準(zhǔn)確收集，醫(yī)療將真正個體化［12］。我出生時是怎樣的？我這一生中如果不加干預(yù)會得哪些病？通過怎樣的干預(yù)可以規(guī)避這些風(fēng)險？我現(xiàn)在是怎樣的狀態(tài)？我現(xiàn)在如果不加干預(yù)身體將如何進(jìn)展？我該通過怎樣的干預(yù)來健康地生活？這個時候的ICU不只在醫(yī)院，更多的是在我們每個人身上，重癥醫(yī)生和護(hù)士的工作會怎樣呢？要回答這個問題，我們需要重新理解特魯多醫(yī)生的銘言：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。

4 結(jié)語

重癥醫(yī)學(xué)不只是一個學(xué)科，更是一個平臺，信息化洶涌的歷史進(jìn)程不斷為這個平臺推來新的“泥土”，使這個平臺越來越大，越來越強(qiáng)。我們每一位重癥人在重癥醫(yī)學(xué)的平臺上扎根越深，人民群眾的健康就越能得到保障。

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