我國兒童就醫現狀及開展分級診療的問題與對策研究

潘子涵 ，姚彌 ，齊建光 *

我國目前的兒童保健工作已經取得較大進步，嬰兒死亡率從1991年的50.2‰下降到2015年的8.1‰，5歲以下兒童死亡率從1991年的61.0‰下降到2015年的10.7‰［1］。然而，兒童就醫掛號難、流程復雜、住院難等問題仍較為突出。兒童專科醫院雖多呈超負荷運轉狀態，但仍不能滿足日益增長的兒童就醫需求。同時，隨著我國二孩政策的開放與落實，兒童醫療服務需求也將隨著兒童數量的增加而大幅度增加，這給現有兒童醫療資源帶來了極大考驗。醫療資源需求與供給之間的不平衡是造成兒童“看病難”的原因之一［2］，而加強兒童就醫合理化、推進兒童分級診療是解決兒童“看病難”的關鍵因素。本文分析了我國兒童就醫現狀，并多方位剖析兒童分級診療實施中存在的問題與影響因素，從而為我國建立有效的兒童就醫模式、完善兒童醫療保健系統提供針對性對策建議。

1 我國兒童就醫現狀

1.1 兒童醫療服務需求明顯增加 2013年發布的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出，要“啟動實施一方是獨生子女的夫婦可生育兩個孩子的政策，逐步調整完善生育政策，促進人口長期均衡發展”［3］。隨著二孩政策的逐步開放和落實，我國的兒童人口數在未來將會出現一個高峰。根據《2016中國衛生和計劃生育統計年鑒》統計數據，2010—2015年我國0～14歲兒童已增加456萬［1］。同時，隨著社會經濟的快速發展、醫療保障水平的提高，兒童的醫療服務需求將呈現更加迅速的增長。兒童醫療服務涉及廣泛，包括兒童預防保健、兒童生長發育監測、兒童就醫等諸多方面，且兒童醫療服務需求具有連貫、持續的特點，兒童人口數的增加必將會帶動每個環節醫療服務量的增加。

1.2 兒童醫療資源增長不足 兒科醫生是兒童醫療服務資源中的重要組成部分，是兒童醫療服務的主要提供者。根據《2016中國衛生和計劃生育統計年鑒》統計數據，2010—2015年我國的兒科醫師數量僅增加2 690名［1］?？梢?，在兒童人口數明顯增長的同時，兒科醫生的數量增長則較為緩慢，這也是兒童就醫的主要矛盾。《關于加強兒童醫療衛生服務改革與發展的意見》指出，2020年要實現每千名兒童兒科執業（助理）醫師數量達到0.69名的目標［4］。而屆時我國的兒童人口數將達到2.92億，面臨的兒科醫生缺口數量為86 042名［5］。多地區研究結果顯示，在未來幾年中，兒童人口數的增長與該地區的兒科醫療服務供給存在一定的不平衡增長關系［6-8］，現有的兒科醫療服務資源尚不能滿足當前的兒童就醫需求。以廣東省某地區為例，截至2013年該地區醫療機構中兒科醫生數僅占需求量的52.3%，兒科床位配置數僅占需求量的50%［6］。當前我國的兒童醫療服務供給與需求間存在較大差距，這也是導致兒童就醫困難的重要因素。

2 缺乏分級診療是導致我國兒童就醫困難的重要原因

就醫模式不合理、缺乏分級診療是造成兒童“看病難“的重要原因。我國于二十世紀初開始實施醫療機構的分級管理［9］，各級醫療機構具有不同的職能。三級醫療機構主要負責醫學中的教學、科研及疑難復雜疾病的處理，而作為我國醫療系統“基石”的基層醫療衛生機構則應主要負責常見病的預防和治療、保健、康復等工作。在兒童醫療服務方面，基層醫療衛生機構的主要工作內容應包括新生兒出生缺陷篩查與管理（包括新生兒疾病篩查）、生長發育監測、喂養與營養指導、免疫規劃、兒童常見病防治、健康安全保護、健康教育與健康促進等［10］。我國的兒童醫療機構按功能不同可分為兒童?？漆t院、綜合醫院兒科、婦幼保健院和基層醫療衛生機構3級，合理的構架應該呈“正金字塔形”，而事實上，各級兒童醫療機構的資源配置及所承擔的工作量卻并非如此。2014年我國的兒科門診人次為4.6億，其中43.6%就診于綜合醫院兒科，10.8%就診于兒童專科醫院，32.5%就診于基層醫療衛生機構；急診人次為8 500萬，其中53.5%就診于綜合醫院兒科，10.7%就診于兒童專科醫院，22.5%就診于基層醫療衛生機構［5］?？梢姡瑹o論是門診還是急診，綜合醫院兒科的工作量均較高，而基層醫療衛生機構尚未發揮出“主力軍”作用。

兒童?？漆t院和綜合醫院兒科接診的病種，多為兒童常見病。針對北京市某三級綜合醫院的調查結果顯示，該院兒科普通門診接診人次排在前5位的病種分別為上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、腹瀉、胃腸炎，均為兒科常見病，約占就診總人次的70%，而其中近60%的患兒可就診于合格的初級衛生保健機構［11］?？梢?，我國當前的兒童就醫模式不合理，應負責疑難復雜疾病診治工作的兒童專科醫院和綜合醫院兒科卻承擔了大量基本醫療服務，而原本可在基層醫療衛生機構處理的疾病卻轉向了兒童?？漆t院或綜合醫院。

目前已有部分醫院成立了全科門診，負責一定的兒童診療服務；而在部分兒童基本醫療服務發展較好的地區，社區衛生服務機構也可提供兒童醫療服務。有研究對上述兩種醫療機構接診兒童的情況進行了調查，發現綜合醫院全科門診接診人次排在前5位的診斷分別為急性上呼吸道感染、健康評估、病毒感染性疾病、肺炎、未患?。?2］，社區衛生服務機構接診人次排在前5位的診斷分別為急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、胃腸炎、創傷、皮炎［13］?？梢?，不同級別醫療機構中接診的兒童疾病譜較為相似，多為兒科常見病。

3 我國開展兒童分級診療的影響因素

分級診療是新一輪醫療改革中的熱點問題，也是實現醫療機構功能分級、居民有序和高效就醫的有力保障。而我國尚缺乏完善的分級診療制度，在兒童中實施分級診療則更有難度，主要包括以下幾方面的影響因素。

3.1 醫療資源分布不均衡，兒童就醫選擇較為集中目前我國的整體醫療資源分布呈不均衡狀態：80%的醫療資源分布在城市，僅20%的醫療資源分布在農村，且質量低下；城市中80%的醫療資源集中在大醫院，20%的醫療資源散存于基層醫療衛生機構［14］。我國的兒童醫療資源分布也面臨同樣的問題。近期研究數據顯示，在設有兒科的醫療機構中，東部地區占29.7%（17.5%為兒童?？漆t院和綜合醫院），西部地區占39.8%（91.6%為基層醫療衛生機構）［10］。一項全國性調查結果顯示，我國東部地區的每萬名兒童兒科床位數為9.99張，中部地區為7.66張，西部地區為7.43張［15］?？梢姡覈鴥和t療資源分布存在地域差異，西部地區的兒童醫療資源相對不足。集中的優質醫療資源分布造成了兒童就醫的地域集中化，使得多數兒童就醫涌向城市中大型醫院，影響了兒童分級診療的實施。另外，我國的兒科人力資源分布均衡性也有待提高。目前我國的兒科醫師數量尚存在較大缺口，而現有兒科醫療人才多集中于二三級醫療機構，基層醫療衛生機構的兒科人才緊缺。有數據顯示，至2010年我國共有兒科醫務人員18 321名，其中僅32%工作于基層醫療衛生機構，余68%工作于區級及以上醫療機構［16］。

3.2 基層醫療衛生機構接診兒童能力有待提高 基層醫療衛生機構的服務能力是影響分級診療能否順利實施的重要因素，兒童分級診療的實施較成年人更為困難，基層醫療衛生機構接診兒童的能力是影響分級診療實施的重要因素之一［17］。目前我國在基層醫療衛生機構接診兒童的醫務人員包括全科醫生和兒科醫生，但主要為全科醫生。針對浙江省的研究結果顯示，其基層醫療衛生機構中專業的兒科醫療人員較少，一般由全科醫生負責兒童診療工作［18］；針對北京市325家社區衛生服務中心的調查結果顯示，僅14.6%的社區衛生服務中心的兒童接診工作由兒科醫生負責，77.3%的社區衛生服務中心由全科醫生負責，8.1%的社區衛生服務中心由全科醫生和兒科醫生共同負責［19］?？梢姡漆t生在基層兒童醫療服務中占重要地位。但一項針對北京市3個城區12家社區衛生服務中心339名全科醫生的調查結果顯示，29.5%的全科醫生既往有接診兒童經歷，僅4.1%的全科醫生目前可接診兒童［17］。這表明基層醫療衛生機構中接診兒童的全科醫生數量在逐漸減少，社區衛生服務機構接診兒童的功能出現“萎縮”。

基層醫療衛生機構缺少高水平的兒科醫生，基層兒科醫生的綜合素質有待提高。針對浙江省金華市的調查結果顯示，在基層醫療衛生機構中，71.5%的兒科醫生為初級職稱，68%的兒科醫生學歷為大專/中專［18］。除綜合素質外，基層全科醫生接診兒童的能力也有待加強。研究結果顯示，85.2%的全科醫生認為自身接診兒童的能力差/很差，多數全科醫生認為自身在接診兒童方面無相應勝任力，不贊成基層醫療衛生機構接診兒童，在不贊成的原因中全科醫生診療能力和訓練不足排在首位［17］。另一項研究結果顯示，如有醫生能夠接診兒童，76.6%的家屬會選擇到社區衛生服務中心就診［20］。由于基層醫療衛生機構缺乏高水平的兒科醫生，全科醫生接診兒童能力不足，兒童常見病在社區得不到有效“截留”，促使了家屬選擇到三級醫療機構就診。

在全科醫生兒科培訓方面，培訓現狀也不容樂觀。診療能力及相關訓練不足是全科醫生不能接診兒童的首要原因［17］。但調查發現，僅29.8%的全科醫生畢業后接受過兒科培訓，而其中32.7%的全科醫生在培訓期間接診過兒童，60.4%的全科醫生兒科培訓時間不足2個月，82.2%的全科醫生期待培訓時間至少為2個月［17］?？梢姡漆t生在兒科培訓方面的時間和實踐過程均有待加強。

基層醫療衛生機構醫療藥品目錄不能與三級醫院實現對接，也是影響兒童不選擇基層醫療衛生機構就診的因素之一［21］。兒童用藥具有一定的特殊性，兒童藥品在基層醫療衛生機構中更是缺乏，《國家基本藥品目錄》（2012年版）中標注的兒童用藥品種僅占兒童所有涉及藥品品種的63.6%［22］，這進一步影響了兒童在基層醫療衛生機構就醫。

3.3 醫保未能發揮就醫調控作用 醫保是影響居民選擇就醫機構的因素之一［23］，有醫保的兒童更傾向于選擇三級醫院或兒童?？漆t院就醫［24］。但目前不同級別醫療機構的醫保報銷比例未能拉開差距，進一步影響了兒童到基層醫療機構就醫。以天津地區為例，學齡兒童在一級、二級、三級醫療機構的醫保報銷比例分別為80%、70%、60%，報銷比例相差不大；在門診特殊疾病報銷方面，不同級別醫療機構的醫保報銷比例則更為相近，一級、二級、三級醫療機構分別為65%、60%、55%［25］。因此，在該種醫保條件下，對比同等就醫經濟成本，基層醫療衛生機構的診療水平、藥物等條件欠缺，難以吸引兒童就醫。

3.4 家屬不能理性評估患兒病情，盲目選擇就醫機構

既往研究結果顯示，家屬對患兒的病情評估較接診醫生的診斷嚴重近45.9%［11］，提示家屬會高估患兒的病情，加之擔心耽誤患兒病情、對基層醫療衛生機構缺乏信任等因素，選擇到基層醫療衛生機構就醫的意愿不高。多數家屬在選擇就醫機構時，會首先考慮就醫機構的醫療水平［24］，缺乏根據患兒實際病情選擇醫療機構的理性就醫習慣。

3.5 缺乏政策引導 英國的全科醫療體系發展較早且較為成熟，其實行的“全科醫生首診制”也使其成為世界范圍內分級診療實施較為成功的典范，兒童就醫方面亦是如此。在英國，兒童就醫需先到面向全體公民的基層醫療衛生機構，如有必要則由接診醫生開具轉診證明，才能到公立醫療系統就醫［26］。與英國的“全科醫生首診制”不同，我國目前尚無相關政策鼓勵或引導兒童到基層醫療衛生機構就醫。居民在選擇就醫機構時自主性較強，而基層醫療衛生機構接診兒童也缺乏積極性，這是影響兒童分級診療實施的重要因素之一。

4 我國開展兒童分級診療的相應對策建議

4.1 促進醫療資源平衡分布，為分級診療奠定基礎首先，要減少城鄉、東西部地區的資源分布差異。（1）在醫院建設方面，三級醫院建設或專科醫院建設應向經濟欠發達地區有所傾斜。（2）加強基層醫療衛生機構的建設，限制城區內三級醫院的建設和擴張，鼓勵城區內建設基層醫療衛生機構，實現同一地區各級醫療機構的合理分配，為分級診療的實施提供基礎。（3）在不同級別醫療機構間構建不同形式的醫聯體，加強各級醫療機構間的聯系和優質醫療資源流動。

其次，要制定相應的激勵機制。（1）鼓勵兒科醫生到基層醫療衛生機構工作，如適當提升基層醫療衛生機構兒科醫生的薪酬待遇、優先為其提供進修和學習機會、設置專項獎勵基金等。（2）鼓勵基層醫療衛生機構接診兒童，如完善基層醫療衛生機構的兒童用藥目錄，以實現其兒童常見病用藥與三級醫院對接。（3）加強三級醫院兒科醫生與基層醫療衛生機構的合作，鼓勵其到基層醫療衛生機構出診，促使優質兒科醫療資源下沉。

再次，要完善醫保制度，吸引兒童家屬到基層醫療衛生機構就診?？筛鶕》N，采用“階梯式”報銷方式，適當增大各級醫療機構的醫保報銷比例差異。如對于兒科常見病，可設置在基層醫療衛生機構就診報銷90%、首診到三級醫院僅報銷50%、由基層醫療衛生機構轉診至三級醫院可報銷70%，以此吸引兒童家屬到基層醫療衛生機構就診，從而發揮醫保在兒童就醫中的調控作用。另外，也應擴大兒童基本醫保的覆蓋面，使流動兒童同樣享有本地兒童的醫保政策，同時針對兒童常見病設置專項醫保，使兒童就診于基層醫療衛生機構時可享受更多的醫療服務。

4.2 加強基層醫療衛生機構兒科專業培訓，夯實基層醫生技術水平 提升基層兒科醫生和全科醫生的診療能力，使其能夠承接兒科常見病的診療服務，實現基層兒科醫生和全科醫生的共同成長。英國具有較完善的健康醫療保健系統，也鼓勵進行全科醫生和兒科醫生的聯合培養，取得了較好的成效［27］，這對我國的全科醫生培養具有一定借鑒意義。在我國，到醫院就醫的兒童由兒科醫生接診，到基層醫療衛生機構就醫的兒童由兒科醫生、全科醫生共同接診，且多由全科醫生接診［18］?；鶎俞t療衛生機構可與兒童專科醫院和綜合醫院兒科合作，開設相關培訓項目，以提升基層兒科醫生和全科醫生的診療能力，實現兒科常見病在基層醫療衛生機構的有效“截留”。

4.3 引導家屬合理選擇就醫機構 加大對全科醫學的宣傳力度，使居民充分認知全科醫生的價值和優勢，正確樹立全科醫生形象，使居民接受、認可全科醫生。同時，以全科醫生為主體，聯合兒科醫生，在社區衛生服務中心開設兒童常見癥狀或疾病的科普性講座。也可借助社會和媒體的力量，提升家屬對兒童疾病的認識，教授其常見癥狀的基本處理方式和就醫指征，引導其合理選擇就醫機構。

綜上所述，隨著我國二孩政策的實施，兒童就醫問題越發突出，兒童就醫模式不合理、缺乏分級診療是其重要原因。緩解兒童“看病難”問題、開展兒童分級診療，需要國家層面的政策支持、醫療界同仁的共同努力以及社會各界的援助與支持，建議在均衡醫療資源分布、提高基層醫療衛生機構兒科醫生和全科醫生接診能力、加大對基層醫療衛生機構的建設以及加大對家屬的健康科普宣傳力度等方面做出努力。

作者貢獻：潘子涵負責文獻收集與整理，撰寫論文并成文；姚彌參與文獻收集和審校；齊建光負責文章的質量控制及審校，并對文章負責。

本文無利益沖突。

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