臨床決策支持系統對全科醫生發展的作用探討

姚彌 ，李楠

臨床決策支持系統（CDSS）是一種改善臨床決策制定的信息系統，通過衛生信息化技術將患者臨床資料和醫學知識相結合，輔助臨床醫務人員制定臨床決策［1］。CDSS設計的初衷在于減少醫療差錯，改善醫療流程，滿足臨床醫生知識更新及減少醫療成本浪費等，最終提升醫療服務效率和質量［2］。目前我國正面臨著人口老齡化、疾病譜變化以及醫療衛生資源分布不均衡等多重問題，“強基層、?；尽笔钱斚箩t療改革的重點，而發展全科醫學、建立一支高水平的全科醫生隊伍是增強基層衛生服務能力的關鍵一環［3-4］。在基層衛生信息系統中引入CDSS，可彌補基層醫療衛生機構先進設施相對缺乏、基層全科醫生診療經驗不足，起到提升全科醫生服務水平的作用。本研究結合國內外CDSS發展現狀，旨在探討應用CDSS在促進全科醫生發展、提升全科醫生診療水平中的作用和實際意義。

1 CDSS發展現狀

1.1 CDSS發展背景及提供的醫療服務 CDSS最早僅應用于臨床研究，系統開發商與醫療專家運用計算機編程技術使其在面對患者時能夠像臨床專家一樣思考和做出決策。越來越多的學者認為可將CDSS拓展到研究以外的領域，例如幫助臨床醫生接管和處理一些日常臨床事務，提醒可能存在的問題并為醫生提供參考性的建議［5］。早期應用于臨床的CDSS可幫助醫生輔助診斷以及提供用藥選擇。隨著發展，CDSS提供的醫療服務內容更加廣泛，包括針對疾病特點推薦針對性的參考指南，結合患者的臨床數據給出個性化的建議等［6-7］。所有CDSS的共同特點在于涵蓋豐富的醫學知識（如編譯疾病診斷目錄、藥物相互作用知識、臨床指南等）和信息轉換技術，后者將患者臨床數據錄入CDSS中并將結果反饋給臨床醫生，內容包括診斷列表、藥物相互作用提醒、干預提示等。CDSS可應用于各種平臺，如互聯網云平臺、個人計算機、電子化病例系統、手機等平臺和設備中。CDSS的臨床應用范圍比較廣泛，不同CDSS提供的醫療服務內容各有側重，大致舉例見表 1［8-9］。

表 1 CDSS在不同醫療需求中的應用Table 1 Applications of CDSS in different medical needs

1.2 CDSS國外應用情況 美國當前應用的典型CDSS有DXplain系統、Isabel系統等。DXplain系統是由麻省總醫院計算機科學實驗室開發的決策支持系統，涵蓋2 400多種疾?。ㄆつw科疾病的鑒別診斷是其主要特點），5 000多條臨床癥狀及癥狀與疾病之間的相關聯系，其產生的鑒別診斷排序是根據輸入系統里的臨床數據的重要性以及其支持診斷的強弱程度而產生，同時根據某種疾病的患病率及其嚴重程度進行排序，并區分常見病和罕見病［10］。Isabel系統是一個基于互聯網的診斷清單系統。Isabel系統包括Isabel診斷目錄系統和Isabel知識動員系統，不僅包括可能的診斷，還包括疾病診斷相關的醫學知識。當輸入患者的臨床癥狀或檢查結果后，Isabel系統會很快給出一個可能診斷的列表，并提供與每個診斷和治療方案有關的知識，知識來源廣泛，涵蓋教科書、期刊、網絡資源等。Isabel系統搜索引擎是統計自然語言處理的軟件，其在一個專門的醫療數據庫中運行，數據庫由不斷更新的醫學教科書和期刊組成，目前該數據庫包含了10萬份醫療知識相關文檔。此外，Isabel系統還提供有很多供醫生交流學習的教學案例［11］。在全科醫生使用方面，有研究顯示上述系統在幫助全科醫生為患者提供轉診服務及預約下一步檢查時能夠發揮一定作用［12］。

在英國，英國國家醫療服務系統（National Health Service，NHS）為居民提供免費非緊急醫療求助電話服務（NHS 111），居民通過咨詢可以獲取相應的健康反饋。電話由經過專業培訓的人員接聽并為居民提出的問題進行解答，接聽人員也可根據居民的實際情況將電話轉接給全科診所的醫生或護士，當有必要時甚至為他們預約面對面的門診，全科醫生接診經過電話預約的患者時也能通過該系統對患者的基本情況有初步的了解。這一項應用最為廣泛的服務所應用的算法主要基于CDSS來完成，其被稱為電話呼叫分層優先工具（call streaming prioritisation tool，CSPT）［13］。這項服務每天24 h提供，除能夠減少急救電話（999）和急診壓力外，還能彌補全科診所工作日晚上和周末關閉以后無法提供醫療服務的不足。

1.3 CDSS國內應用情況 從目前已發表的文獻來看，CDSS在國內的應用主要集中于以下幾個方面：（1）CDSS理論研究：例如系統和知識庫的建立、基于機器學習的CDSS構建方法［14-16］。（2）單種疾病的診斷與預測工具：例如老年癡呆癥診斷［17］、膽總管結石的預測［18］、慢性腎病的病情分級預測［19］、口腔修復領域等［20］。（3）在急診危重癥管理中的應用：如將CDSS用于重癥患者的監護，幫助醫生確?；颊叩陌踩?1］。（4）輔助檢查：用于檢驗系統的智能審核和結果解釋，提高檢驗工作人員的效率［22］。但目前我國仍缺乏類似DXplain系統、Isabel系統等覆蓋足夠數量和種類的臨床疾病和相關醫學知識的系統。2016年惠每醫療集團依托美國梅奧醫療集團的知識系統（梅奧疾病臨床診療流程與梅奧智能分診系統），根據國內醫療實踐情況進行本土化處理，在國內推出了惠每醫療人工智能解決方案，包括惠每臨床決策輔助系統和智能分診系統。通過直接對接電子病歷系統，自然語言識別患者主訴、病史、體格檢查、實驗室檢查內容，進行危重癥疾病提醒，推薦疑似診斷和規范化診療流程。智能分診系統根據患者的癥狀和描述，推薦就診優先級和對應科室，篩選急診患者，并方便患者精準預約門診［23］。

2 CDSS在提升我國全科醫生服務水平和促進全科醫生發展中的作用

當前，隨著我國經濟的快速發展、人口老齡化、疾病譜改變、慢性病患病率上升以及醫療費用增長，建立健全全科醫生制度并加強基層醫療能力成為解決當前醫療衛生矛盾的重要環節。我國全科醫生需要掌握的知識和技能的綜合程度較高，其主要工作為承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務［4］。結合當前我國全科醫學的發展特點，CDSS可在如下方面提供幫助。

2.1 提升全科醫生的疾病診療能力 當前，我國全科醫生數量不足，醫療服務能力也有待提高［24］。全科醫生與其他專科醫生相比，學歷層次普遍偏低，接受全科醫生規范化培訓且合格的全科醫生數量不足，且規范化培訓也需要相當長的一段時間，目前多數全科醫生的醫療服務水平并不能充分滿足患者需求，因此，提升全科醫生的診療能力是關鍵［25］。CDSS可根據患者的癥狀和檢查結果，協助全科醫生進行診斷和鑒別診斷，提升常見病診斷的精準程度，對避免危重癥的漏診與誤診也大有裨益，并能推薦針對性的處理方案，如用藥選擇、準確轉診等。此外，目前國內多數全科醫生缺乏規范化培訓，多是內科醫生轉行或經短期培訓速成，造成全科醫生在婦產科、兒科、外科等知識領域出現短板［26-28］。針對于部分全科醫生在婦產科、兒科及外科疾病診療方面的短板，CDSS也能彌補相應的不足。其中，CDSS知識庫是否能夠盡可能全面地覆蓋全科醫生門診常見的疾病譜，能否進行合理推斷并提供診斷排序是關鍵。

2.2 幫助全科醫生參與多種共存病的管理 慢性病共存是指患者同時患有2種或2種以上慢性病，目前我國患多種慢性病的人數逐年升高，多種慢性病共存使患者病死率和再住院率較高，可嚴重降低患者生活質量，并增加醫療花費［29］。全科醫生門診患者以老年人居多，他們常?；加懈鞣N慢性病如高血壓、糖尿病、心臟病、慢性呼吸系統疾病、關節炎、腦血管疾病等，往往這些疾病都互相共存［30］?；诨颊吲R床資料和數據庫中相關醫學知識，CDSS可以幫助全科醫生總結、歸納、分析慢性病共存患者的患病數目、病種及不同疾病的組合情況，定期提醒全科醫生應重點關注哪些相關監測指標，及時提醒可能出現的并發癥。有助于全科醫生在診療和管理過程中正確評估患者患病狀況，同時為全科醫生提供多元化的適宜的干預措施，改善多種慢性病共存所帶來的不良結局，提高患者生活質量。

2.3 提示人群高危因素及指導疾病篩查 高危因素可增加人群患某些疾病的風險，很多高危因素如果能及時發現并進行相應干預，可改善疾病結局和患者預后。這些高危因素包括吸煙、運動減少、高鹽高脂飲食、肥胖、血壓升高、血脂升高、血糖升高等。CDSS可以結合現有的疾病風險預測工具，如冠心病發病風險預測模型（QRISK2）、短暫性腦缺血發作（TIA）早期卒中風險預測（ABCD2評分量表）、卒中復發風險評分量表（ESRS）、骨質疏松骨折風險預測簡易工具（FRAX）等，及時向全科醫生提供患者的高危因素以及提醒未來可能患某種疾病的風險，幫助其為患者提供有效的健康建議或相應的干預方案。此外，CDSS還能根據患者高危因素的情況，幫助全科醫生指導高危人群進行相應的篩查，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、宮頸癌、乳腺癌、肺癌等篩查。

2.4 優化轉診模式 雙向轉診有效運行是分級診療成功的一個重要標志，全科醫生是社區患者雙向轉診的執行者和管理者。一項調查顯示，當前社區全科醫生轉診患者的主要原因包括疾病確診后需要上級醫療機構或專科處理、患者病情加重、社區藥品限制等，而全科醫生決定患者轉診去向主要基于醫生建議和患者意見［31］。從轉診模式來看，CDSS可以在以下幾個方面發揮作用：（1）根據患者臨床數據和需求，幫助全科醫生制定轉診決策，確定轉診依據，是否轉診以及轉診去向。（2）提供信息傳遞、轉診協調，并提醒轉診后隨訪。（3）轉診質量管理，包括分析轉診合理性和進行轉診數據的統計。CDSS輔助全科醫生進行轉診，將會促使全科醫生的轉診決策更加科學適宜，避免出現“轉了就行”“轉完之后不再管”等情況。

2.5 幫助全科醫生科學合理地應用指南 遵循指南進行臨床決策，是基層全科醫生規范診療行為、提升醫療質量的保障。雖然目前國內外已經制定了多種疾病指南，但基層全科醫生對于指南的了解與應用并不樂觀，一項關于上海市各級醫護人員對《中國糖尿病防治指南》知曉現狀的調查研究顯示，社區醫護人員對指南的知曉率低于二、三級醫院的醫護人員［32］。目前全科醫生在指南使用上可能存在諸多問題，CDSS可以幫助全科醫生準確合理地應用指南。首先，CDSS可以讓全科醫生獲取指南途徑更加便捷，在門診的過程中可以直接使用到指南，不需要再通過各種途徑尋找；第二，幫助全科醫生正確評價和解讀相關指南，如指南是否最近更新、是否有系統評價、指南推薦等級、哪些人群適用該指南；第三，將復雜的指南結合全科醫生門診需求進行系統條理化整理、進而形成決策流程，幫助全科醫生合理有效使用指南。通過CDSS輔助全科醫生規范應用指南，可以縮小不同地區醫生的診療水平差異。

2.6 促進全科醫生自我學習 醫生需要保持不斷學習和更新，全科醫生涉及的知識較為廣泛，因此更加需要全科醫生根據臨床所遇到的問題來進行針對性的自我學習。目前全科醫生主要的學習方式為參加繼續醫學教育活動，如培訓班、學術講座、網絡授課，從內容上很難滿足全科醫生在臨床工作中的需求，從目的上部分人學習是為了獲取學分，以被動學習為主，缺乏主動的自我學習，而且在時間、交通以及費用等方面也限制了全科醫生的學習［33］。從Isabel系統在國外的應用經驗來看，CDSS可以被作為一種高效的教育和學習工具。CDSS的數據庫包含了各種疾病診療相關信息，而且可以隨時獲得，全科醫生在使用CDSS解決臨床問題的時候就可以通過其內在的知識庫進行針對性的學習，并同時跟蹤記錄全科醫生的查閱數據庫內部知識相關情況，幫助全科醫生及時總結反思?？偟膩碚f，CDSS把學習的理念分成兩類，一是通過醫生不斷實際運用而逐漸形成的自我知識積累；二是當醫生某個時刻意識到自我認識存在差距時，以此為契機為其提供學習機會和資源，即可以作為一種即時性學習工具。因此，CDSS可以在促進全科醫生，特別是年輕的醫生或醫學生在主動學習方面大有作為。

3 CDSS應用于全科醫學的挑戰

盡管CDSS在以上各個方面可以為全科醫生提供幫助并促進全科醫生的能力提升，但其在全科醫學中實際應用時仍面臨諸多挑戰。首先，不同地區不同機構都有各自的全科醫生電子病歷系統，通常CDSS是一套單獨的應用程序，醫生在使用過程中，需要重新把原有的電子病歷系統數據輸入CDSS里，這可能會額外花費醫生寶貴的時間。因此，需要將CDSS融入到原有的工作系統中，保證全科醫生原有臨床工作的流暢性而不是在多個系統之間的互相切換，只有這樣全科醫生才能及時高效地使用CDSS。此外，開發CDSS需要考慮與多種醫生工作系統之間整合的可能性。不過，相互整合仍需要考慮系統的隱私與保密性能，以及開發商、醫院管理層和醫生對其接受的程度，比如，整合以后全科醫生可能會認為并不是所有患者的癥狀都需要CDSS來輔助診斷。因而在推廣應用CDSS前后，收集各方對CDSS的使用反饋十分重要。第二，全科醫生應用CDSS所帶來的益處需要通過開展臨床研究加以驗證，并進行經濟效益成本分析，比如在CDSS的幫助下，全科醫生對疾病的正確診斷率是否提升，是否有利于快速識別危重癥，是否減少患者的重復檢查和住院次數，是否改善患者的臨床預后和遵從醫囑行為等。第三，需要制定評價體系確保CDSS在全科醫學中的實用性、準確性以及知識庫覆蓋范圍等，這要有相應的機構或學術組織來承擔，在未來全國醫療市場大范圍應用CDSS時，這一評價體系更至關重要。因此，需要注意到CDSS在當前國家大力推行分級診療，建立全科醫生制度的大好機遇背景下，將會對全科醫生的醫療服務各個方面的工作效率與能力產生重要影響，但同時也要考慮到應用CDSS時可能會面臨挑戰，不斷改進和完善CDSS，促進其在全科醫學中的應用，使其成為全科醫生的得力助手。

作者貢獻：姚彌進行文章構思與設計、數據和資料的收集與整理，撰寫論文、成文并對文章負責；李楠進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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