三明市兩級衛生服務機構患者滿意度調查

蔡毅，崔丹，毛宗福

2009年3月中共中央 國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出應建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。國務院有關部門要認真履行職責，密切配合，形成合力，加強監督考核。地方政府要按照本意見和實施方案的要求，因地制宜制定具體實施方案和有效措施，精心組織，有序推進改革進程，確保改革成果惠及全體人民群眾［1］。福建省三明市自2012年2月啟動22家公立醫院綜合改革以來，采取了一系列針對醫院和基層醫療衛生機構的改革措施，通過改革藥品招采機制、全面取消藥品加成、實行院長和醫生年薪制、“三保”基金統一管理等手段，取得了醫保基金扭虧為盈、患者服務量增加、醫療性收入占比提高、藥占比快速下降、醫務人員收入提升、患者負擔減輕等一系列成效［2-5］。患者滿意度是評價醫療服務質量和衛生服務機構服務品質的一項核心指標［6］。那么，患者對上述醫改成效的獲得感如何？滿意度如何？具體表現在哪些方面？為此，本研究以三明市醫院和基層醫療衛生機構的患者為調查對象，了解并比較其對醫院和基層兩級機構醫療衛生服務的滿意度情況，旨在全面評價三明市醫藥衛生體制改革的實施成效，為后續進一步深化和落實改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 根據三明市衛生計生委的推薦，采用典型抽樣法在三明市的1個區、2個縣共選取了4家綜合醫院（3家綜合醫院和1家縣中醫院）、6家基層醫療衛生機構（包括2家社區衛生服務中心、4家鄉鎮衛生院），采用方便抽樣法選取門診患者，采用分層方便抽樣法分別從內、外、婦、中醫4大病區選取住院患者，最終選取496例為調查對象，其中綜合醫院386例，基層醫療衛生機構110例。納入標準：（1）年齡≥15歲；（2）具有正常溝通和理解能力；（3）均簽署知情同意書。

1.2 調查方法 于2017年4月，采用自行設計的人口社會學特征調查問卷和18條目簡明患者滿意度問卷［5］進行面對面現場調查。人口社會學特征調查問卷主要內容包括：患者性別、年齡、受教育程度、醫療保險類型、患者類型（住院/門診）、就診醫療機構類型（醫院、基層醫療衛生機構，本研究基層醫療衛生機構為城市社區衛生服務中心和農村鄉鎮衛生院）。患者滿意度問卷分為7個維度，即：（1）一般滿意度；（2）技術服務質量；（3）醫生人際交流能力；（4）醫患溝通能力；（5）服務經濟性；（6）服務時效性；（7）服務可及性與便利性。共18個條目，每個條目的答案選項分為非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，滿意度依次計為5分、4分、3分、2分、1分。其中，問題分為正向和負向兩個方向，正向問題包括第1、3、5、8、9、11、14、15、18條目，其他為負向問題。數據處理前，將負向問題答案轉為正向，以便計算滿意度，例如，條目4“有時候我會懷疑這里的醫生的診斷是否正確”，非常同意計5分，轉為正向表示滿意度時則計1分。每個條目滿意度評分1～5分，各維度滿意度得分計算方法為各條目得分之和除以條目個數，評分1～5分，得分越高，表示滿意度越高。

1.3 質量控制方法 本研究調查員由經過統一培訓的武漢大學健康學院研究生和青年教師擔任，要求調查員清楚本研究的目的和意義、調查對象納入標準，準確理解調查問卷內容，結對模擬調查場景，充分熟練調查流程。調查開始前，由調查員向患者解釋本調查目的和意義，遵循自愿參與和匿名調查的原則，采取一問一答的方式，完成問卷。其中綜合醫院患者發放問卷386份，回收有效問卷369份，問卷的有效回收率為95.6%；基層醫療衛生機構患者發放問卷110份，回收有效問卷109份，問卷的有效回收率為99.1%。

1.4 統計學方法 采用Excel建立數據庫并進行數據錄入和邏輯校正，采用Stata 14.0統計軟件進行統計學分析。計數資料以相對數表示采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本情況 醫院患者和基層醫療衛生機構患者的年齡、受教育程度、醫療保險類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；性別和患者類型進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 醫院患者和基層醫療衛生機構患者基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the baseline characteristics between patients from hospitals and those from grassroots medical institutions

2.2 醫院和基層醫療衛生機構患者對醫療衛生服務的滿意度評分比較 醫院和基層醫療衛生機構患者對醫療衛生服務“一般滿意度”“技術服務質量”“醫生人際交流能力”“醫患溝通能力”“服務經濟性”“服務時效性”“服務可及性與便利性”7個維度的滿意度評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。醫院和基層醫療衛生機構患者對醫療衛生服務“這里設備齊全，能給我提供完善的服務”“這里的醫生通常會向患者解釋清楚做生化檢查的原因”2個條目的滿意度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；其他16個條目的滿意度評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

從具體維度來看，醫院和基層醫療衛生機構患者對醫療衛生服務滿意度評分最高的維度均為“醫生人際交流能力”，分別為（3.97±0.71）、（4.50±0.59）分；滿意度評分最低的維度均為“服務經濟性”，分別為（3.34±0.71）、（3.87±0.67）分。從具體條目來看，醫院患者滿意度評分較高的2個條目為“這里的醫生對待患者友善禮貌”“這里的醫生診治患者時非常仔細”，分別為（4.16±0.80）、（4.11±0.73）分；滿意度評分較低的2個條目為“我確信經濟因素不會妨礙我到這里就醫”“我在這里需要緊急醫療服務時，等候時間太長”，分別為（3.33±0.96）、（3.34±0.94）分。基層醫療衛生機構患者滿意度評分較高的2個條目為“這里的醫生對待患者友善禮貌”“我想看這里的任何醫生都很方便”，分別為（4.62±0.68）、（4.49±0.68）分；滿意度評分較低的2個條目分別為“我確信經濟因素不會妨礙我到這里就醫”“這里設備齊全，能給我提供完善的服務”，分別為（3.74±0.99）、（3.77±0.92）分，具體見表2。

表2 醫院和基層醫療衛生機構患者對醫療衛生服務的滿意度評分比較（ ±s，分）Table 2 Comparison of the level of patient satisfaction with medical services provided by hospitals and grassroots medical institutions

表2 醫院和基層醫療衛生機構患者對醫療衛生服務的滿意度評分比較（ ±s，分）Table 2 Comparison of the level of patient satisfaction with medical services provided by hospitals and grassroots medical institutions

（n=109） t值 P值一般滿意度 3.70±0.69 4.01±0.66 4.209 ＜0.001我對這里的服務相當滿意 4.09±0.73 4.35±0.64 3.370 ＜0.001我覺得這里的醫療服務，有些地方不令人滿意 3.30±0.92 3.67±0.95 3.619 ＜0.001技術服務質量 3.87±0.57 4.09±0.57 3.592 ＜0.001這里設備齊全，能給我提供完善的服務 4.04±0.66 3.77±0.92 -3.406 0.999有時候我會懷疑這里的醫生的診斷是否正確 3.56±1.01 4.05±0.83 4.606 ＜0.001這里的醫生診治患者時非常仔細 4.11±0.73 4.45±0.59 4.414 ＜0.001我對這里的醫生看病的能力有所懷疑 3.77±0.84 4.10±0.71 3.758 ＜0.001醫生人際交流能力 3.97±0.71 4.50±0.59 7.133 ＜0.001這里的醫生太公事公辦了，沒有人情味 3.79±0.89 4.39±0.72 6.432 ＜0.001這里的醫生對待患者友善禮貌 4.16±0.80 4.62±0.68 5.538 ＜0.001醫患溝通能力 3.89±0.57 4.17±0.57 4.641 ＜0.001這里的醫生通常會向患者解釋清楚做生化檢查的原因 4.03±0.73 4.11±0.72 1.041 0.149有時這里的醫生不重視我對病情的陳述 3.75±0.85 4.24±0.71 5.537 ＜0.001服務經濟性 3.34±0.71 3.87±0.67 6.951 ＜0.001我確信經濟因素不會妨礙我到這里就醫 3.33±0.96 3.74±0.99 3.952 ＜0.001這里的醫療費超出了我的承受能力 3.35±0.85 4.00±0.71 7.301 ＜0.001服務時效性 3.66±0.78 4.29±0.59 7.860 ＜0.001給我看病的過程中，這里的醫護人員有時太過倉促 3.57±0.91 4.25±0.71 7.150 ＜0.001看病時，這里的醫生花在我身上的時間通常十分充足 3.74±0.86 4.33±0.67 6.548 ＜0.001服務可及性與便利性 3.55±0.68 4.22±0.51 9.586 ＜0.001我想看這里的任何醫生都很方便 3.67±0.93 4.49±0.68 8.509 ＜0.001我在這里需要緊急醫療服務時，等候時間太長 3.34±0.94 4.00±0.79 6.675 ＜0.001我發現在這里想馬上就醫很困難 3.53±0.88 4.30±0.71 8.311 ＜0.001任何時候我需要這里的醫療服務，都能夠得到滿足 3.67±0.86 4.11±0.75 4.838 ＜0.001條目 醫院患者（n=369）基層醫療衛生機構患者

3 討論

3.1 患者對醫療衛生服務總體滿意度較高，但對服務經濟性的滿意度欠佳 本研究結果顯示，三明市醫院和基層醫療衛生機構患者對醫療衛生服務的滿意度較高，一般滿意度評分分別為（3.70±0.69）、（4.01±0.66）分。尤其在對“這里的醫生診治患者時非常仔細”“這里的醫生對待患者友善禮貌”“這里的醫生通常會向患者解釋清楚做化驗檢查的原因”這幾個條目上，醫院和基層醫療衛生機構患者的滿意度評分均較高（＞4分）。患者對醫療衛生服務總體滿意度較高可能與以下原因有關：2012年2月，三明市啟動22家公立醫院改革，實施院長年薪制、醫生年薪制是其改革亮點，在年薪績效考核指標中，將患者滿意度、醫生醫德醫風納入考核范圍［7］。雖然既往三明市在控制醫療費用上升、提高醫保補償比例方面有了一定的成效［7］，但患者對服務經濟性的滿意度仍然是各維度中最低的，醫院和基層醫療衛生機構患者對服務經濟性的滿意度評分分別為（3.34±0.71）、（3.87±0.67）分。應進一步提高衛生服務可負擔性。醫院服務的經濟性仍存在較大的障礙，控制衛生費用的上升仍是三明醫改需要關注的重點；此外，考慮到部分患者對基層醫療衛生服務經濟性仍不滿意，應加強對經濟水平較低人群的關注，提高補助水平。

3.2 基層醫療衛生機構患者對醫療服務的滿意度評分高于醫院患者 本研究結果顯示，醫院和基層醫療衛生機構患者對“這里設備齊全，能給我提供完善的服務”“這里的醫生通常會向患者解釋清楚做生化檢查的原因”2個條目的滿意度評分比較，差異無明顯差異，基層醫療衛生機構患者對7個維度和其余16個條目的滿意度評分均高于醫院患者。基層醫療衛生機構患者僅對“服務經濟性”的滿意度評分＜4分，其余維度滿意度評分均＞4分。而醫院患者對7個維度的滿意度評分均＜4分。2014年三明市人民政府發布的《關于深化基層醫療衛生機構患者第二輪改革的通知》（明政文〔2014〕110號）指出，為進一步提升基層醫療衛生機構患者服務水平和能力，充分調動基層醫務人員的積極性，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的長效機制，推進基層首診、分級診療、雙向轉診的診療模式，進一步減輕群眾醫藥費用負擔，提高醫療服務的協調性、連貫性、整體性［8］。2016年三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組發布的《關于基層衛生綜合改革督查情況的通報》（明醫改組〔2016〕22號）指出，全市基層醫療衛生機構患者取得“三增二降一滿意”（基層醫療衛生機構患者的基本醫療與基本公共衛生服務量、醫務性收入、醫務人員薪酬待遇三個方面增加，藥品收入、群眾就醫負擔兩個方面下降，城鄉居民和基層醫務人員基本滿意）的初步成效，特別是已開展的鄉鎮衛生院延伸設立村衛生所工作，讓村民在家門口享受到便捷、價廉、規范的醫療保健服務和醫保直接報銷服務，深受農村群眾的好評［9］。這表明近年來三明市所采取的這些基層醫療衛生機構改革舉措取得了一定的成效。

從滿意度內容而言，患者對醫院和基層醫療衛生服務的滿意度整體上趨于一致，但在看病難和分級診療等方面，仍有其特殊性。患者在醫院就診時，看病難問題更為普遍。結果顯示，醫院患者對“我在這里需要緊急醫療服務時，等候時間太長”的滿意度評分較低，僅為（3.34±0.94）分。而基層醫療衛生機構患者對“服務時效性”“服務可及性與便利性”2個維度的評分較高，均＞4分，其中對“我想看這里的任何醫生都很方便”的滿意度評分高達（4.49±0.68）分。因此，應加快推進分級診療制度的推進，切實解決大型醫院看病難的問題。為了更好地落實分級診療制度，有效地使衛生服務和患者下沉到基層，衛生政策研究者和制定者仍需加強對各級機構間分級診療服務范圍的明確和劃分、提高患者對分級診療的知曉率和認識水平，使其能合理選擇就診機構。建議醫院更多承擔急重癥的診治，基層醫療衛生機構更多提供基本公共衛生服務和基本醫療服務，以診治常見病、慢性病為主，為醫院出院患者提供連續性服務。使二三級醫院衛生服務和患者有效下沉，提高基層醫務人員服務能力、加強區域內緊密型醫聯體的建設，是緩解看病難問題的途徑之一［10-11］。

另外，基層醫療衛生機構患者對“這里設備齊全，能給我提供完善的服務”的滿意度評分偏低，為（3.77±0.92）分。應加強區域內衛生資源的統籌規劃和分布。既往衛生政策強調基層的基本公共衛生服務覆蓋和基本醫療服務職能，可能導致基層醫療衛生機構人才不斷流失、設備不齊全、諸多服務收費標準偏低等問題，使原本可以提供的小型手術（如住院分娩）、小型檢查及專科服務等逐漸萎縮。因此，加強基層衛生人才隊伍建設、配備適當的小型診療設備、鼓勵開展可以在基層解決的小型手術和專科診療項目，有利于提高基層綜合服務能力，更好發揮托底作用。

志謝：感謝三明市衛生計生委和各級醫療機構對本次調研工作的配合，感謝武漢大學健康學院社會醫學與衛生事業管理系研究生在本次調研工作中的參與和貢獻。

作者貢獻：蔡毅負責調研人員的培訓、調研現場的聯絡、安排、資料收集、數據整理和分析，以及論文的撰寫和修改；崔丹、毛宗福負責調查問卷的設計，論文的評閱和質量控制；毛宗福負責項目設計與實施的全局調控。

本文無利益沖突。

［1］中共中央 國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見［Z］.2009.

［2］劉靜，曾渝，毛宗福，等.三明市公立醫院“三醫聯動”綜合改革模式再探索［J］.中國醫院管理，2017，37（2）：9-12.LIU J，ZENG Y，MAO Z F，et al.Rediscussion on the comprehensive reform model of "Three Medical Linkage" in public hospitals of Sanming City［J］.Chinese Hospital Management，2017，37（2）：9-12.

［3］三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室.三明市公立醫療機構運行情況報表［EB/OL］.（2016-07-15）［2017-05-10］.http：//www.sm.gov.cn/zw/ztzl/shyywstzgg/ygyxbb/201607/t20160715_346606.htm.

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［8］三明市人民政府關于深化基層醫療衛生機構患者第二輪改革的通知［Z］.2014.

［9］三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組關于基層衛生綜合改革督查情況的通報（明醫改組〔2016〕22號）［Z］.2016.

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