腹腔鏡胃袖狀切除術治療肥胖癥的手術護理配合

何麗君 張 君 龔榮花 呂 晴 馬 艷 王 偉 王道榮

（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001）

流行病學調查結果表明：全世界約有16億人超重，4億人達到肥胖癥標準。當達到病態性肥胖，即標準體重指數（BMI）超過 40 kg／m2，其死亡率會呈現急劇增加的曲線[1]。體重超重及肥胖與多種慢性疾病密切相關，已成為全球普遍關注的公共衛生問題，應引起人們的重視[2]。外科手術減重是目前治療病態性肥胖癥的最有效的方法[3]。胃袖狀切除術因其效果持久，并發癥少而成為治療共識[4]。但胃袖狀切除術的并發癥往往處理困難，后果嚴重，尤其瘺的發生難以處理，死亡病例幾乎均源于術后瘺的發生，因此如何預防或避免術后嚴重并發癥的發生，成為胃袖狀切除術的挑戰[5]。我院2016年5月8日至11月23日共實施腹腔鏡胃袖狀切除術治療6例肥胖患者，療效滿意，現將手術配合報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例患者中，男2例，女4例，年齡20～55 歲。4 例患者 BMI(BMI=體重/身高 2)≥40 kg/m2，2例患者 BMI<40 kg/m2,平均 BMI為 41.17 kg/m2,超重病史12～30年。6例均合并脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征、胰島素抵抗癥，Ⅱ型糖尿病。6例患者手術均獲成功，患者手術當日禁食、禁飲，麻醉清醒后可下床活動。術后第1天進行消化道碘造影，檢查無消化道瘺或梗阻后予流質飲食。術后未出現出血、胃腸道穿孔、胃癱等并發癥。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉后，常規建立氣腹，腹腔鏡下用腔鏡關節頭直線型切割吻合器（PSE60A）行胃大彎側縱行切除，切除了大部分內分泌細胞，從而縮小胃的容積，使食物進入和在胃內消化吸收減少，患者術后食欲下降，從而達到減重目的。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備 手術前常規胃鏡檢查，以排除胃、十二指腸病變，且需要向患者解釋檢查的必要性。術前1 d進食易消化軟食，避免進食易產氣的食物，如牛奶、豆類等[6]；檢查糖脂代謝術前情況：檢測空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白及血脂變化[7]。

2.1.2 設備器械準備 除準備常規的腹腔鏡成像系統外,根據患者肥胖程度準備加長腹腔鏡器械，如加長的腹腔鏡吸引頭、加長的大直角鉗、加長的氣腹針和Trocar、加長的無損傷抓鉗和分離鉗、持針器、三葉和五葉肝擋等；特殊物品：胃校準導管1根，電動腔鏡關節頭直線型切割吻合器（PSE60A）及不同高度的釘倉,愛惜捷倒刺線可吸收縫合線SXPD2B405,Hem-o-Lock結扎釘，小紗布數塊等。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 體位的擺放 行氣管插管全身麻醉后，患者取“大”字平臥位，頭抬高 20～30°，雙腿各外展 30°，與會陰形成三角位置以能站1人為宜。手術者立于患者右側，扶鏡者立于患者兩腿間，另一助手立于患者左側。雙上肢外展不超過90°，右上肢建立靜脈通路。因為患者肥胖，所以體位擺放完畢，均需檢查腹部皮膚有無接觸手術床的金屬邊緣，嚴防電灼傷。

2.2.1.2 胃校準導管的放置 傳統胃部手術需要經鼻插入胃管，且術后胃管留置。而胃袖狀切除術術中需插入胃校準導管引導定位，在加強切緣前，再拔除胃校準導管，且術后不需留置胃管。38 F的胃校準導管粗且材質較硬，此操作均安排訓練有素的普外專科護士去執行，嚴防操作不當導致誤損傷。插管前先檢查其完整性，用石蠟油充分潤滑后從口腔插入，手術醫師確認進入胃內后，巡回護士將吸痰管插入胃標準導管的管腔內，吸除胃內積液積氣以便于手術醫師的操作。術中遵從手術醫師的醫囑，根據手術進展動態調整胃標準導管的位置，計劃切割線，確認腔內直線型切割吻合器的切割位置。在加強切緣前，巡回護士拔除胃校準導管并清潔口腔及面部。

2.2.1.3 病情觀察 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，6例患者術前均伴發睡眠呼吸暫停綜合征，氣管導管拔除后，密切觀察呼吸和血氧飽和度，及早發現病情變化。記錄沖洗量、靜脈輸液量、尿液顏色和量，準確計算出入量、失血量；配合麻醉醫師做好術中血糖的監測。

2.2.2 器械護士的配合

2.2.2.1 連接儀器設備，建立氣腹 腹腔鏡成像系統均置于患者頭側，連接攝像頭、氣腹管道、光纖以及超聲刀、吸引器等管路。為便于管理超聲刀、電凝器、吸引器等有尾線的腹腔鏡器械，方便術者隨時取用，特自制器械擺放袖袋。即術前用無菌手術衣的下半部置于患者下腹部，上半部垂于患者會陰部。將兩只袖口卷疊用布巾鉗固定后，分別懸掛于兩側腰部，充分利用手術衣兩袖的空間存放器械。

2.2.2.2 腹腔鏡下胃袖狀切除的配合 常規采用5孔法置入Trocar，根據需要置入所需的加長腹腔鏡器械。探查腹腔，遞三葉或五葉肝擋給手術助手暴露肝臟，防止損傷肥大的肝臟；遞無損傷鉗及超聲刀給手術醫生，超聲刀沿胃大彎側自胃竇處向賁門左側游離大網膜，游離胃底部向左側分離出His角。肝擋協助托起胃底，助手將大網膜向左側牽拉，仔細離斷胃短血管，避免脾臟損傷。術中定時保養超聲刀，清理超聲刀刀頭上的血痂，確保超聲刀有效使用。及時傳遞小紗布條擦試腹腔內出血，保持術野清晰；充分游離后，巡回護士從口腔置入胃校準導管至胃竇處，器械護士提前安裝好PES60A的釘倉，自胃竇大彎側緊靠胃校準導管分次切割閉合胃壁，一直至His角；遞鏡下持針器及倒刺線405從His角起始自閉合頂點連續全層縫合至胃竇大彎側，加強切緣，漿肌層加強滿意。手術野徹底止血，檢查有活動性出血，遞Hem-o-Lock夾閉。

2.2.2.3 取出標本的配合 預先將胃組織裝入標本袋，遞抓鉗鉗夾標本袋，將標本從右側Trocar孔處取出。取出的胃標本，用生理鹽水灌注，測出切除胃的容積。

3 體會

3.1 加強心理護理，嚴防并發癥 肥胖患者多有自卑，害怕周圍人的眼光等不良情緒，術前樹立患者對該手術正確的認識觀，不僅有利于手術的順利開展，也直接影響到患者術后的康復，因此術前積極解答患者的疑問，消除其疑慮，幫助患者建立起治療的信心。本組患者體型較大、腹部脂肪多，麻醉后松弛下垂，術前需保護好軀干，避免暴露部位與手術床及固定架金屬部位直接接觸，以免引起術中灼傷和壓瘡[3]。

3.2 胃管的選擇及插拔時機與普通胃部手術不同 此手術選用胃校準導管，胃校準導管因直徑粗且材質較硬，需由訓練有素的醫務人員進行操作，從而避免操作不當導致的誤損傷。要求經口插入，術中根據手術醫生的醫囑，巡回護士動態調整胃校準導管的位置，配合手術醫生確認切割吻合器的位置，以確保切割吻合的質量。在加強切緣前，需要拔除胃校準導管，術后不保留。

3.3 確保胃袖狀切除時切割吻合的質量，是手術取得成功的重要保證 本組患者術后不放置胃管，術后第1天進行消化道碘造影，檢查無消化道瘺或梗阻后即予流質飲食，因此如何確保手術中胃袖狀切除時切割吻合的質量，是手術取得成功的重要保證，這對手術室護士提出了更高的要求。因胃竇是胃壁最厚的部位，而胃底的厚度個體差別很大，因此需根據不同部位選擇不同高度的釘倉。胃竇處選擇釘高為4.1 mm（成釘高度2 mm）的綠色釘倉，共用2枚,其余胃組織選擇釘高為3.5 mm（成釘高度1.5 mm）的藍色釘倉。根據患者個體差異，完成剪裁要4～6個釘倉。完成剪裁后使殘胃呈“香蕉狀”，容積在100 mL左右。術前巡回護士需準備好不同高度的釘倉，保證手術正常進行，手術過程中器械護士應根據手術進程準確安裝所需釘倉。術中更換釘倉時，要完全清除PSE60A鉗口內前一次閉合后殘存的廢釘，防止廢釘殘留影響下一次切割閉合的完整性。

〔1〕伍龍，張軍.外科治療肥胖癥的進展[J].中華全科醫學，2017，15（1）:147-150.

〔2〕龔曉妍，劉莉.體檢人群體質量指數與糖代謝異常的觀察與分析[J].天津護理，2013，21(4)：297-298.

〔3〕苗桂萍.一例腹腔鏡下胃大彎折疊術患者的護理[J].天津護理，2014，22(5)：457.

〔4〕楊寧琍，梁輝，管蔚.1例經臍單孔袖狀胃切除術護理體會[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(14):182-187.

〔5〕梁輝，管蔚，曹慶，等.縫合切緣預防袖狀胃切除術并發癥的體會[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（1）：27-30.

〔6〕閆晶，瑪迪娜，達爾漢拜，等.腹腔鏡胃袖狀切除術治療病態性肥胖癥的護理體會[J].腹腔鏡外科雜志，2016,21（6）:477-478.

〔7〕廉東波，朱斌，樊慶，等.腹腔鏡胃旁路術和胃袖狀切除術治療肥胖合并2型糖尿病療效對比分析[J].中國實用外科雜志，2014,34（11）：1056-1059.