初級衛生保健與中國全科醫學的發展及挑戰

楊輝

1978年WHO和聯合國兒童基金會在哈薩克斯坦的阿拉木圖召開國際初級衛生保健大會，發表《阿拉木圖宣言》（《宣言》）［1］?！缎浴分厣炅松?心理-社會的現代醫學模式，提出了“2000年人人享有健康”（health for all by 2000，HFA）的全球目標，并將初級衛生保?。╬rimary health care，PHC）確定為實現全球目標的基本途徑?！缎浴钒l表后，PHC得到廣泛開展，全科醫學得到建立和發展，人民健康明顯提高。2018年是《宣言》發表的40年，全民健康覆蓋（universal health coverage，UHC）已經成為新的目標［2］，PHC依然是實現全球策略的基本途徑，全科醫學服務也在世界范圍內得到更深入和廣泛的開展。本文在回顧PHC和中國全科醫學發展的基礎上，提出了未來發展全科醫學的挑戰，希望能與全科醫學領域研究者、實踐者們共同迎接新的挑戰。

1 從HFA到UHC

HFA是國際初級衛生保健大會提出的目標，PHC是實現這一目標的主要策略?！缎浴钒l表后，各國均致力于改善人民健康，并取得了一定成效。在中國，1981年的出生時預期壽命為67.8歲（男66.3歲、女69.3歲），到2010年已提升至74.8歲（男72.4歲、女77.4歲）［3］；從2016年到2017年，居民的人均預期壽命由76.5歲提高至76.7歲［4］。但全球并未實現HFA的目標，衛生系統低效率和健康不公平的現象依然存在。

UHC是目前的全球健康目標［2］，是全球可持續發展目標的重要組成部分，可以保障人們在不遭受經濟困難的情況下獲得所需要的醫療保健服務，并將各種資源，特別是人力資源的利用最大化［5］。從HFA到UHC，人們面臨的健康挑戰只增未減，而健康和衛生系統面臨的挑戰已經有別于20世紀70年代，但PHC仍然是踐行全球健康策略的最佳途徑。PHC并非一句簡單的口號，而是一場切實的實踐。實現PHC，不僅需要衛生工作者的努力，也需要整個社會和政府部門的協作。同樣的，實施PHC面臨的挑戰，不僅局限在醫療衛生系統，也涉及全社會所有組織和個人，不僅包括政府部門的行動，也包括與市場和社會組織的合作。在目前信息技術高度發達的環境下，人們對PHC的需求發生了改變，如何實施PHC是需要思考與探索的問題。

2 PHC與全科醫學

發表《宣言》的初衷，是國際社會和各國對人們健康狀態，特別是國家之間和國家內部的嚴重不平等現象的嚴重關切。社會經濟和醫學科學技術的迅速發展，并未給發展中國家人們的健康帶來預期的好處。因此，PHC成為應對挑戰、改善健康公平的重要策略。

《宣言》表示，PHC是“個人、家庭、群眾與國家保健系統接觸的第一環”，即第一接觸（the first contact）。如果人們患病或者出現不適癥狀，首先尋求誰的幫助？如果一個國家或地區具有可持續的、公平的、具有成本效益的醫療系統，首先要發展什么樣的服務？人們尋求醫學或健康服務的第一接觸在哪里？在大多數國家，第一接觸是在社區工作的全科醫生（家庭醫生）。但全科醫生并非唯一的第一接觸，其他人也可能成為第一接觸。比如藥房的藥劑師、醫院的急診部、流動醫療服務、急救服務、護理照護服務、各種協療服務、各種替代的醫學服務工作者，社會工作者、志愿者、其他政府部門工作者（如民政的社區工作站、非政府組織），民營服務組織（如私人醫院和診所）以及家人、朋友、同事。在所有可能的第一接觸中，全科醫學是PHC的主要提供者之一，基層醫療衛生服務和全科醫學服務是PHC的基石。健全的全科醫學服務系統是成功的PHC系統的標志，也是成功的國家衛生系統的標志。來自國家、省級、地方、個體層面的良好證據均表明，良好的PHC與患者的良好健康結局、較低的醫療費用、較高的健康公平相關［6］。

國際上，作為第一接觸的不分科醫生（通科醫生）的存在時間較長，如果以英國全科醫生學會（RCGP）成立為里程碑，全科醫學職業化發展已經有60多年的歷程［7］。在全科醫學（家庭醫學）服務較為成熟的國家（如英國、加拿大、美國、澳大利亞、新西蘭、北歐各國），全科醫生（家庭醫生）是國家和地區醫療服務系統的核心，是不需轉診的第一接觸。上述國家在全科醫學服務系統建設方面也發展得較為成熟，比如澳大利亞在20世紀70年代就已經啟動了全民醫療保險建設，正式成立全科醫學培訓項目，各醫學院校設立全科醫學系［8］。但在發展中國家，全科醫學（家庭醫學）服務系統的建設仍有待加強［9-10］?！栋⒗緢D宣言》節選——

健康不僅僅是疾病與體虛的匿跡，而是身心健康和社會幸福的總體狀態，是基本人權。

初級衛生保健是基于切實可行的、學術上可靠的，而又為社會所接受的方式與技術之上的主要的衛生保健，通過群眾中個人及家庭的參與，并在本著自力更生及自決精神而發展的各個階段上，群眾及國家能以維持的費用，而使之遍及所有人等。它既是國家衛生體制的一個組成部分，一個功能的中心和活動的焦點，也是群眾社會及經濟總體發展的一個組成部分。它是個人、家庭、群眾與國家保健系統接觸的第一環，能使衛生保健盡可能接近于人民居住和工作場所。它還是衛生保健持續進程的起始一級。

3 中國的PHC與全科醫學

中國的全科醫學學科是在PHC的大環境下建立和發展起來的。以大概每10年為1個階段對中國全科醫學學科發展的重要事件進行梳理：（1）40年前，中國農村的“赤腳醫生”服務是國際初級衛生保健大會上介紹的PHC成功經驗之一。20世紀90年代，中國處于改革開放的初步階段。當時的初級衛生保健以農村衛生為重點，關注如何在“赤腳醫生”和合作醫療制度的基礎上，進一步鞏固農村三級醫療衛生網，探索在農村集體經濟解體的經濟制度改革環境下，如何發展和穩定鄉村醫生隊伍，從而讓占中國人口大多數的農村居民獲得基本醫療服務。（2）1986年在北京市召開“實現人人享有衛生保健領導干部研討會”。1989年在北京市舉辦了第一屆國際全科醫學學術會議。1993年中華醫學會全科醫學分會成立，標志著中國全科醫學學科正式建立。（3）1997年原衛生部發布《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》，首次提出“加快發展全科醫學，培養全科醫生”。1998年《中國全科醫學》雜志創刊。1999年全國全科醫學教育工作會議召開，2000年制定全科醫生規范化培訓試行辦法與培訓大綱，成立全科醫學培訓中心。（4）2006年發布《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發〔2006〕10號）、《關于加強城市社區衛生人才隊伍建設的指導意見》（國人部發〔2006〕69號），2009年發布《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號），中國在加快城市社區衛生服務發展、深化醫療衛生體制改革、建立全科醫生制度方面進行了積極探索與實踐。2014年，建議所有醫學院校設立全科醫學系，醫學院附屬醫院和三級醫院設立全科醫學科。（5）2018年1月，國務院辦公廳印發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）。

可見，中國的初級衛生保健主要在農村地區開展，并早于全科醫學的發展，而中國全科醫學主要在城市地區開展。在城鄉二元化的中國，衛生政策和服務在城市和農村之間有較為明顯的不同。不過首先在城市地區發展起來的全科醫學服務，隨著城市化的進程以及城區向農村的輻射作用，也在逐漸地向農村地區延伸發展。2011年至今，中國的全科醫學呈現出加速發展態勢。據統計，截至2017年末，中國基層醫療衛生機構共有衛生人員382.6萬人，每萬人口擁有全科醫生1.82人［4］。

4 中國全科醫學發展面臨的挑戰

4.1 傳染性疾病與慢性非傳染性疾病 展望下一個40年，醫療和健康服務面臨人口老齡化的嚴峻挑戰，由此產生了日益增加和嚴重的慢性病疾病負擔。1982年中國第三次人口普查數據顯示，65歲及以上人口占總人口的比例為4.91%，而2017年該比例上升為11.4%；據預測，該比例在2027年將突破15%，2034年突破20%，2045年突破25%［11］。40年前傳染性疾病是主要疾病負擔；而目前和未來40年，慢性非傳染性疾病將成為主要疾病負擔。因此，既往應對傳染性疾病和單病種的基本醫療服務措施應“退居次位”，取而代之的是以改變行為方式、重點慢性病危險因素篩查為主的一級預防措施，以連續性健康管理、多種慢性病共病管理為主的二級預防措施，以維持生活質量、社會功能為主的三級預防措施。全科醫學和預防醫學的概念，尚未得到普遍的認識和認同。目前和未來的預防醫學，已經從既往的以遏制傳染性疾病的流行為重點，轉移到以延緩病程和延遲發病、改善生活質量和促進健康為重點。人口老齡化是人類社會前所未有的挑戰。醫學界，特別是全科醫學界，應該從教育培訓、服務和管理，乃至系統的治理，做出與40年前不同的調整。

4.2 以醫院為中心與以全科為中心 醫院的傳統或合理的功能，是對急癥問題和復雜問題進行?？聘深A。第二次世界大戰后到20世紀90年代，圍繞醫院的醫學專科化已經形成，醫學科技進步和開發主要圍繞醫院?？品眨沟镁用裾J為醫院和?？漆t生是挽救生命和治愈疾病的當然提供者。以醫院和?？漆t生為中心，將醫療服務延伸至社區的系統架構，在中國長期存在。日益復雜的?？苹t學服務和不斷涌現的醫學技術革新，使醫院服務費用升高的問題更為凸顯，無論是社會醫療保險還是患者的自我支付，均是不可持續的。然而在很多國家，從以醫院為中心到以社區為中心這個“調頭”（U turn）難度很大，醫院和專家的“巨車”已經過于龐大，“轉向”存在“翻車”風險。很多地區在嘗試系統的“轉向”，包括建立起以全科醫學為主的社區衛生服務，用醫院和社區衛生服務中心的雙中心模式（分級診療）來平衡或挑戰以醫院為中心的單中心模式。在這個過程中，全科醫學發展的過程漫長且存在阻礙，尤其是在缺乏基本醫療服務的社會和文化基礎的地方。

4.3 以醫生為中心與以患者為中心 長期以來，生物醫學的和?？频尼t學干預在治病救人方面發揮著關鍵作用，治療關系也以醫生家長地位、患者被動服從（依從）地位為主要特征。40年前的信息技術并不發達，由于信息不對等，以醫生為中心的服務可以有效地預防疾病和篩查危險因素（如分析傳染病源、開展急癥診治）。但在目前，在以慢性非傳染性疾病為主要病種和就診原因的情形下，在信息高度發達的環境中，醫生的權威地位受到挑戰。（1）人們的健康服務需求增多，老年人群存在共病問題且這些疾病問題會長期存在。人們需要綜合性的健康評估和疾病管理，但既往的醫學教育和服務通常僅針對短期內的某種疾病，單獨的醫學?？品蘸蜅l塊分割的衛生服務系統已經不能滿足人們的醫療服務需求。（2）慢性病患者因長期患病，對疾病的認知逐漸提高，并嘗試探索適合自身的應對經驗和行為改變策略。居民的健康素養提高，更傾向于選擇值得信任的醫生就診，更注重維護自身的權利。但在部分國家，依然存在未告知患者藥物或治療風險、實驗室檢查過度的現象。

目前和未來的醫學服務，應該以患者為中心，即提供的服務是患者所需要的。在醫患關系中，醫生與患者屬于互動形式的合作伙伴關系，醫生應尊重患者并具有同理心，要與患者共同面對慢性病的挑戰，而不是采用“醫生給予、患者接受”的服務方式。醫患關系應該是相互尊重的、相互知情的、相互參與的、相互支持的。以患者為中心的服務，可以改善醫療服務的可及性和公平性，增強患者對醫護人員的信任，改善患者的就診體驗和醫療結局，同時也可以增強服務提供者的信心，提高其工作滿意度和服務效率。在適當的時間和適當的地點，為患者提供適當的服務。全科醫學服務是以患者為中心的服務，實現這樣的服務模式，有賴于全科醫生的壯大與發展，也有賴于整個醫學教育和提供系統的根本變革。

4.4 解決問題與協調服務 與40年前相比，患者的醫療服務需求更為復雜。全科醫生不僅要有系統的知識和技能，還要有扎實的全科診療能力，可以解決社區居民大部分的軀體和心理健康問題，并具有在社區工作的勝任力。全科醫生是居民健康服務最主要的第一接觸，其接診的患者涉及不同性別、所有年齡段、各種文化和信仰背景以及多種慢性病、用藥、生活方式問題、軀體和心理共病、未分化疾病表現等。全科醫學的職業化培訓，也應該關注全科醫生發現或解決具體社區健康問題的能力。全科醫生需要有持續的職業發展，以適應醫學知識技術的更新和社區居民需求的變化。同時，全科醫生也承擔著醫療服務系統協調人的重要角色。橫向協調，包括在社區衛生服務中心內部和社區內（如政府組織、公民社會組織、社區服務）的溝通和相互轉介；縱向協調，包括與醫院和專家的雙向轉診。

上述內容并未涵蓋所有的全科醫學發展面臨的挑戰，而且隨著社會經濟發展和衛生系統改革的進行，新的挑戰也會不斷出現。挑戰代表著新的研究問題，進一步的全科醫學研究可以從衛生系統改革和發展、全科醫學學科建設和延伸、醫患關系互動和支持等方面開展。