全科醫生參與社會控煙的倫理責任

姚彌，徐志杰，李海昕，Joan Mitchell RN（EC），張晨

煙草源于歐洲，20世紀早期開始在全世界范圍內廣泛流行。吸煙會誘發多種嚴重疾病，如心血管疾病及其他各臟器功能異常，且二手煙的危害不低于直接吸煙，因此包括中國在內的許多國家正承受著越來越重的吸煙相關疾病負擔。作為社區居民健康的“守門人”，全科醫生除了負責社區常見病、多發病的診療外，在推動社會控煙事業進步的過程中也應扮演重要的角色。然而，這一問題目前暫未得到廣泛重視，全科醫生對參與社會控煙的認識和動力不足。本文從全科醫生職業使命的倫理考量出發，結合國際上對醫生社會責任的認識，從理論上提出全科醫生在社會控煙事業中應當承擔的倫理責任，即從自身做起樹立榜樣，逐步擴大自身在戒煙行動中的社會影響力，幫助同事和患者遠離煙草，并且推動整個醫療服務體系乃至政府向無煙化方向發展，為促進全社會控煙事業的進步做出貢獻。

1 煙草使用的背景和危害

2016年世界衛生組織（WHO）統計的數據顯示，全世界大約有11億煙民，每年大約有600萬人死于煙草誘發的疾病，其中死于二手煙暴露的有60萬人，而每年吸煙帶來的經濟損失高達1萬億美元［1］。其中，中國煙民的數量高達3.5億，其煙草消費總量占全世界煙草消費總量的37%，是世界煙草消費的主力軍［1］。當前，70%與煙草相關的死亡發生在中低收入國家，而該比例據預測在2030年可能升至80%，同時從目前的調查資料上看，尚無跡象表明吸煙總量在中低收入國家存在著下降的趨勢［2］。

一個不應被忽視的事實是，煙草威脅到的不只是吸煙人群的生命健康。吸入二手煙可使非吸煙者肺癌的發病風險增加30%［1］，而每年大約有20萬名勞動力死于工作場所中的二手煙暴露相關問題［3］。全世界約半數兒童經常在自己家中吸入煙草燃燒散發的煙霧。除了二手煙帶來的直接傷害外，還有證據表明成長于吸煙家庭的青少年更有可能嘗試吸煙［4］。吸煙是可預防的一種致死因素，積極實施控煙舉措所取得的成效將是相當可觀的［1］。據估計，如果能夠從2015年開始將煙草的消費量減半，則可以從包括癌癥在內的所有煙草相關疾病中避免2 000萬～3 000萬人在2025年之前死亡，并可實現避免1.7億～1.8億人在2050年之前死亡［1］。更重要的是，吸煙已經被WHO認定為一種慢性病（即尼古丁依賴綜合征，疾病分類編碼：17.2），而非不良習慣［1］，對吸煙行為的干預和控制也順理成章地成為醫療工作者的一項緊迫而重要的任務。

2 全科醫生參與控煙的倫理依據

全科醫生作為居民健康的“守門人”，全科醫生在推動社會控煙事業進步的過程中應扮演重要的角色。分析原因如下：首先，作為社區疾病預防和健康促進的執行主體，全科醫生比較了解吸煙、酗酒、肥胖等有著第一手循證醫學依據支持的健康危險因素對居民健康的長遠負面影響，并且全科醫療服務相較于其他臨床專科治療，本身更傾向于近距離地、持久地與患者交流、溝通，并對其進行健康宣教和指導，因而由全科醫生主動承擔社區居民的控煙任務不失為一個合適的選擇。其次，從歷史的眼光來看，凡是涉及公眾健康的社會和政治問題，醫生在舞臺上通常都有一定的發言權和影響力。例如，在促進終止核試驗和持續反對核擴散中，包括全科醫生在內的醫務工作者們都曾發揮過不可忽視的作用。世界上曾經有6名醫生為阻止核戰爭的爆發而斗爭，其中3名來自美國、3名來自俄羅斯，而他們提出的主張對核武器的裁減起到了關鍵作用［5］。再比如，在強制要求汽車內系安全帶、車內安裝兒童保險系統和駕駛時佩戴安全帽等問題的立法中，也始終可見醫生的身影［6］，這對降低成人和兒童受傷的發生率產生了巨大的影響。可見，正是包括全科醫生在內的廣大醫療工作者們始終心系大眾的健康和安全，不斷地與潛在的威脅生命健康的危險因素進行斗爭，醫者的職業才能始終在社會上享受到極高的聲譽和尊重。再次，全科醫生對其社區范圍內的居民所負的首要責任即是參與到社區的保障體系之中，促進社區居民的身心健康。全科醫生更為熟悉所在社區居民的生活習慣和身體狀況，在接診、隨訪的時候可面對面地給居民灌輸吸煙的危害等相關知識，督促已吸煙的居民戒煙；也可在社區或全科診室通過發放宣傳冊、張貼海報的方式進行健康宣教。醫療專業在某種程度上決定了一名從醫者應當對其研究領域內的健康威脅的預防有所作為，即便這些實踐可能超出了在醫院內辦公開展臨床診療的工作范疇。例如，皮膚科醫生有責任提醒公眾注意日常防曬；創傷科醫生有責任呼吁本國啟動強制系安全帶的立法工作；神經科醫生有責任去倡導交通部門加強對行駛時佩戴安全帽的管理；傳染病科醫生有責任保證相關人群接種疫苗。煙草暴露是眾所周知的呼吸系統和心血管系統等慢性病的一大誘發因素，全科醫生也無疑應該致力于推動控煙立法和健康宣教，降低社區吸煙率的同時可有效降低居民發生煙草暴露相關疾病的風險，促進居民身心健康的同時，也減輕了社會負擔。

上述關于全科醫生需要對其所在社區的居民健康負有更多社會責任的觀點，也可以在傳統的醫學倫理中找到有力的理論支持。其中至少有兩種論點可以說明，醫學不僅是為了治病救人，同時其也伴隨著一些其他方面的社會責任。一種論點是，在醫生和社會之間存在著某種隱含的“契約”［7］。一方面，醫生作為社會的一員，通過社會賦予的途徑來獲取醫學專業知識，從診療和照護患者中營生，并形成了行業平臺與體系，以確立自身的職業地位；另一方面，社會希望醫生和醫療行業心系公眾健康，對社會負責，在全社會的健康促進事業上身體力行。正如醫學專業醫師憲章（Medical Professionalism Physician Charter）中所提到的，“在這個浮躁而功利的時代里，要做到醫療服務與社會之間的契約長期穩定，醫生須堅定地、積極地投身于對職業原則的踐行之中，這不僅需要每位醫生獻身于維護患者個體的權益，而且需要整個醫生群體去努力提升醫療保健系統帶來的社會福祉”［5］。美國醫學會道德準則中第7條原則指出，“醫生應該認識到自己有責任參加有益于提升公眾健康水平和改善社區健康環境的實踐活動”［8］。美國醫學院核心課程協會認為，從醫者“必須以其影響力去提升其生活和工作所在社區的健康水平”［9］。第二種關于醫學職業認識的論點將醫生的責任與醫學傳統倫理聯系在一起。傳統醫學倫理理論認為，醫學是堅持某種價值的實踐或藝術。從希波克拉底的視角來看，醫療最關鍵的價值是對患者有益［10］。希波克拉底在《希波克拉底誓言》中提出，“我愿在我的判斷力所及的范圍內，盡我的能力，遵守為患者謀利益的道德原則”。全科醫生以患者為中心為患者謀利益，不僅必須具備較高的專業技術水平，還必須堅持始終促進患者健康的價值觀。“Profess”（職業）這個英文單詞在字面上有著另一層含義，即“信奉”。每一位畢業宣誓的醫學生都懷揣著其宣誓時所信奉的健康價值理想進入到醫療行業中，做到“盡可能地參與預防疾病工作，因為預防永遠勝過治療”［10］。因此，全科醫生的眼中不能只有疾病，還要融入健康視角，幫助患者和大眾提高身體素質和健康水平，追求更加健康的生活品質。從這個意義上來講，堅持健康價值是無止境的。盡管從醫者回饋社會的倫理義務要求全科醫生在執業時照顧到整個社區，但堅持為健康價值負責的理念也完全可能讓全科醫生走出社區，使其作為整個社會進步力量的一分子去發揮能量。

盡管上述的兩種論點的側重點不盡相同，但就醫學職業的社會責任方面二者都強調，解除社區內患者的健康隱患是對全科醫生起碼的職業要求［11］。這兩種論點似乎也在暗示全科醫生，每一位奉行健康價值至上原則的全科醫生都有責任去在其同行之間形成影響力。第一種關于醫療行業的論點中提到的醫生與社會之間建立的“契約”，內容包括加強醫療行業的自我規范，建立行業準入制度（如執業醫師資格證）以及在執業時保持專業水準等；對醫生個體而言，對其同行負有的責任是肯定、引導和監督，以身作則地引領行業的價值觀追求。在第二種關于醫療行業的希波克拉底觀點中，從醫者要為患者謀利益做出最大的努力，而無論是專科醫療還是全科醫療，其本身也離不開同行之間的分工與合作。同時，由于希波克拉底特別提倡尊重知識和知識的傳授者，尊師長、重傳承被看作是從醫者起碼的職業道德，即從醫者不僅要對授業恩師心存感激，也要把醫學的價值傳播給老師的門生和其他每一位宣誓過的學生，所以醫生有在同行之間發揮影響力的責任。總之，全科醫生的責任絕不應該僅限于對其收治的患者診療，至少還要包括促進其社區居民健康水平的提升，支持和引導其同行共同參與控煙等慢性病危險因素的預防。

3 全科醫生參與控煙的倫理責任

3.1 樹立自身遠離煙草的榜樣 在中低收入的國家和地區，吸煙率正在不斷增長，并且在許多國家醫生的吸煙率竟也較高。據WHO報道，中國男性醫生吸煙率高達61%，波斯尼亞、韓國、俄羅斯的男性醫生吸煙率分別高達55%、43%、41%［12］。有研究表明，如果從醫者自身吸煙，則當其勸說患者放棄吸煙或協助患者戒煙的難度會明顯增加［13］。可以肯定的是，當一位全科醫生為其患者提供戒煙建議和治療時，其自身的吸煙行為將會與其宣揚的健康觀相悖，從而導致患者戒煙成功率降低。全科醫生自身堅決杜絕煙草有著至關重要的意義，因為其在幫助患者戒煙時要遵循戒煙的科學流程、方法及規范，最大限度避免戒煙不利因素的存在。同時，一些曾經吸煙但現在已戒煙的全科醫生在提供戒煙咨詢時或許比簡單的說教更加具有說服力，其戒煙經驗和深刻認識有助于增強煙民戒煙的信心［14］。因而全科醫生自身杜絕煙草是消除患者戒煙障礙的首要條件。

按照希波克拉底的觀點，從醫者應該為普通人樹立健康生活的榜樣。盡管目前還難以做到對所有的健康危險因素“蓋棺定論”，但從醫者只有盡可能去消除這些因素才能與其職業健康價值相符。目前一些現象和行為，如肥胖、日曬、食用腌制品、無安全帽行駛、缺乏鍛煉等已經被公認為健康殺手。吸煙危害較大，醫療管理單位是不是能夠將不吸煙作為一項醫療執業的硬性要求，強制吸煙的從醫者戒煙？不可否認，制定出一個關于從醫者生活習慣的確切標準是極其困難的，但這卻并不意味著醫療行業不需要給從醫者的行為做出限定。簡而言之，吸煙對于從醫者而言應該被視為一種突破職業底線的行為，事實上也沒有人比醫生更了解這點。為了做到堅守健康價值的信念，全科醫生必須做到遠離煙草。

3.2 倡導全科醫生幫助社區吸煙居民戒煙 告知患者有關吸煙的健康風險在國際上被認為是全科醫生在接診患者時的一種常規醫囑［11］。目前，有大量的研究和政策都致力于加大煙草控制力度，從而提升院內患者的臨床治療效果。2008年的美國《臨床戒煙操作指南》強調，醫師應明確和記錄患者的吸煙史，對每一例吸煙患者提供相應的戒煙輔助服務，并鼓勵有使用推薦治療和藥物意愿的患者進行戒煙的嘗試。該指南指出，個人、群體、電話及戒煙熱線等形式的戒煙輔助服務均可對控煙發揮作用，提升整體戒煙率［15］。若患者無嘗試戒煙意愿，全科醫生可采用心理激勵措施來增加該患者未來嘗試戒煙的可能性。另一方面，治療煙草依賴的藥物，如緩釋安非他酮、尼古丁口香糖、尼古丁含片、尼古丁噴鼻劑、尼古丁貼劑以及伐尼克蘭等均已被證明臨床治療的有效性，具有一定的推廣價值（有禁忌證和出現不良反應者除外）。還有一些通過新途徑的干預方式，如利用短信、互聯網、社交媒體等媒介提供個性化的、高效的戒煙服務和其他慢性病服務，近年來也層出不窮［15］。全科醫生應認識到，戒煙咨詢與藥物聯合治療的效果其實優于任何單一的戒煙方法，而定期隨訪與強化干預是保證戒煙效果的關鍵［16］。可見，全科醫生在促進患者戒煙的全過程中均發揮著舉足輕重的作用。

不過，從目前全科醫生的控煙現狀來看，盡管幾乎所有醫生都會記錄患者吸煙史，但鮮有醫生常規性地向患者提出戒煙和相關建議，在美國的部分地區這一比例也僅為25%，并未達到美國《臨床戒煙操作指南》中的要求［17］。多數全科醫生只有當患者出現吸煙相關的疾病時才會為其提供戒煙方面的建議［18］。由此可見，全科醫生履行其幫助患者戒煙的職責時，還需要在日常接診過程中采取更加積極的干預措施，綜合心理引導、行為干預及藥物治療并保證跟蹤隨訪，提升戒煙的成功率［19］，還要對文化程度較低、經濟狀況較差的吸煙者給予重點關注和幫助。在美國，醫療保險和醫療補助服務中心已允許對強化戒煙咨詢服務給予補貼［19］，使臨床醫師的服務價值得以體現和回報，而保險公司和保險人則需要確保在保險計劃中包括了切實可行的戒煙咨詢服務和藥物［15］，形成“激勵-服務-監督”三環緊扣的模式。從這個意義上來說，中國的全科醫生也有責任支持和推動將中國醫療系統內的戒煙輔助服務納入醫療保險中，為戒煙服務尋求良性發展的土壤。

3.3 倡導社區環境無煙化 無煙環境可降低二手煙的危害已經得到了學界的公認，為做到對社區居民的健康負責，預防煙草相關疾病，全科醫生在提供戒煙服務的同時必須提倡所有公共場所無煙化。盡管倡導公共場所禁煙表面上看來是衛生行政部門的任務而非全科醫生的工作范疇，但這一職責直接源于對自己和其他社區居民的責任，也體現了全科醫生通過關注外在環境和相關行為，評估和控制不利人體健康的潛在危險因素從而預防疾病的能力，即環境與健康素養［20］。事實上，全科醫生倡導公共場所禁煙本身并不復雜，例如向社區居民宣傳室內（如屋內和車內）二手煙的危害、通過問卷調查的形式評估本社區的控煙政策實施情況、通過村（居）委會工作人員或人大代表向地區立法部門獻言獻策等。近年來我國部分地區的無煙環境建設取得了新的進展，如上海市在2017-03-01起實施了《上海市公共場所控制吸煙條例》，截至當月底，已處罰場所277戶次，處罰個人115名，處罰金額超過60萬元［21］，但社會控煙應當“堵”與“疏”結合，城市中觸手可及的戒煙輔助服務也要及時跟上。

在公共場所控煙成效逐漸突顯后，家庭室內是下一個值得全科醫生倡導無煙環境的目標。在美國，無煙家庭的比例近幾年急速增長，1992—2008年，無煙家庭的比例從43%增加至78%［22］。但對于有吸煙者所在的家庭還需要繼續大力推行家庭無煙化。無煙家庭可減少青少年和成人吸煙率［4］，因而建議通過制定相關政策來減少家庭室內的二手煙。全科醫生應持續關注此類立法提議，主張制定家庭室內禁煙的法律。

一般而言，地方控煙政策的實行帶來的是吸煙率的明顯下降。有研究顯示，在無煙的工作環境下，員工的吸煙率可降低29%［23］。美國加利福尼亞州在10年內實現了肺癌發病率降低2.8%，降低幅度是其他州的2倍，其中一個十分關鍵的原因是其實施了強有力的反煙草法律［2］。紐約在2003年通過了增加煙草稅、禁煙法規以及公共健康教育等政策，成功將吸煙率降低了11%［3］；美國疾病預防與控制中心也制定了一些促進煙草控制的政策和項目，包括管理煙草廣告、限制年輕人接觸煙草以及增加接觸戒煙的途徑［24］。美國的成功經驗折射出的是政府對普通大眾健康權的高度重視。聯合國在《經濟、社會及文化權利國際公約》中提出“健康權”這一概念后，隨著中國等多數國家的響應，健康已經成為一項基本而關鍵的社會權利［25］，并需要政府、社會與各行各業去共同尊重和維護。因此，全科醫生推動政府無煙政策的制定和實施的努力，對于整個煙草控制事業以及創造有益的健康環境至關重要。

3.4 在醫療體系內推行無煙理念 目前，具有幫助患者增強戒煙意識以及將戒煙管理納入常規診療工作中的醫務人員尚為少數。一方面，全科醫生對戒煙方面知識、技能及實踐經驗的匱乏阻礙了其對患者的控煙水平；而另一方面，現實中多數患有非吸煙相關疾病的患者由于未能充分意識到吸煙本質上是一種疾病，對全科醫生接診時的勸誡可能也并不在意［26］。戒煙輔助服務作為一項惠及廣大社區居民長遠身心健康的社區醫療服務，全科醫生的學習和推廣有著多重重大意義。社區醫院的全科醫生可以與二三級綜合醫院的專科醫生展開合作，發揮醫療聯合體轉診優勢，共同為患者的戒煙提供幫助，提升其戒煙依從性［27］。當全科醫生認清當前國民吸煙流行的形勢后，應主動關注國內外控煙相關的最新研究進展，從中獲得啟發，并發揮個人能動性積極嘗試新的戒煙輔助服務，例如聯系社區衛生服務機構自行制作戒煙健康宣傳手冊，或通過社交媒體進行戒煙的長期跟蹤管理等。全科醫生在掌握了有效的戒煙項目、教育活動或實現無煙環境的方法后，也應采取各種形式，通過各類渠道向醫療同行們介紹和分享成功經驗，為戒煙輔助服務在臨床上的開展提供循證支撐。

在醫療系統內推行無煙理念，全科醫生還應設法提高其所在醫療機構的控煙能力。我國目前與無煙醫療機構相關的管理制度包括2008年3月原衛生部頒布的《無煙醫療衛生機構標準（試行）》（衛婦社發〔2008〕15號）和2009年5月原衛生部印發的《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》（衛婦社發〔2009〕48號），其分別對無煙醫療機構的評定標準和達成期限做了明確的規定。然而，筆者對上海市44家三級醫院臨床醫務人員控煙水平的調查顯示，僅有18.8%的臨床醫生會對有戒煙意愿的住院吸煙患者采取藥物、心理或行為等方面的干預，而護理人員的比例僅為17.2%。21世紀醫學的聚焦應從以疾病為中心轉向以健康為中心，醫院輕視對煙草的控制有違如今的醫學發展方向，這種不良的慣性需要被糾正。全科醫生可嘗試說服所在醫療機構加大對醫務人員戒煙服務能力培訓的投入力度，成立戒煙工作和培訓小組，有計劃、有重點地對在職員工開展戒煙輔助服務相關教育和培訓，定期組織考核，并抽查和隨訪吸煙患者的實際戒煙成功率，以把控好該醫療機構的戒煙服務質量。

3.5 推動政府履行控煙公約 WHO宣稱：“世界上僅有5%的人口生活在有著反煙草法和受到控煙保護的國家”［1］。全科醫生作為社區健康的“守門人”，擔負著教育和支持醫療同行在其社區為建立無煙環境而共同努力的責任。這是因為，個人的健康有賴于群體健康的依托，而群體所在的社區又離不開大健康觀念下的制度規范和治理模式的保障［28］。全民健康固然是政府努力發展的方向，但廣大醫務工作者，特別是以健康促進為主要職責的全科醫生無疑是引領這一趨勢的先行者。

全科醫生如何投身于國家的控煙事業之中？一種可行的方式是呼吁醫療界說服政府批準并切實履行有關煙草控制的框架公約（Framework Convention on Tobacco Control，FCTC）。到目前為止，已經有168個國家批準了FCTC的煙草控制方案。FCTC將為政府提供科學的規劃降低社會吸煙率，如通過增加煙草稅，禁止煙草廣告和促銷，不允許在公共場合和工作場所吸煙，在煙草包裝上印制警示信息，優化戒煙輔助服務，降低戒煙藥物負擔，減少煙草產品的非法交易等，同時提供國際間的科學、技術以及法律等多個方面經驗的共享［29］。FCTC如果能夠在全球范圍內獲得批準并有效執行，將在減少吸煙和減輕后果方面成為標志性的轉折點。因此，醫療工作者們，尤其是以社區健康為擔當的全科醫生，應該參與和支持FCTC公約的履行，并不斷推動新的健康社會治理格局的形成。例如，2016年11月在中國上海召開的第九屆全球健康促進大會，在其發布的《健康城市上海共識》中就將“建立無煙環境”“立法保證室內無煙”“禁止煙草廣告”等內容納入了未來可持續發展目標中［30］，這與眾多醫務工作者們長期以來的努力是密不可分的。

4 小結

盡管目前沒有任何的政策或制度規定，全科醫生應為社區居民和患者提供有效的戒煙輔助服務，但全科醫生從社區健康“守門人”的角色出發，信奉全民健康價值觀，自覺承擔起控煙先鋒的職責無疑是民眾的福音，其在社區和醫療圈內的行動有著時代意義。本文基于全科醫生職業使命的倫理考量，提出全科醫生樹立自身遠離煙草的示范、幫助社區居民和患者戒煙、在社區內提倡無煙環境、支持和影響醫療同行參與戒煙以及推動政府履行控煙公約是全科醫生的職責所在。這些職責盡管并不繁重，但尚未被從醫者普遍接受，在當前的形勢下也已義不容辭。全科醫生需要做好為社會控煙事業貢獻力量的分內工作，盡可能地減少未來可能發生的煙草流行帶來的惡劣影響。

作者貢獻：姚彌、徐志杰、Joan Mitchell RN（EC）進行文章的構思與設計；李海昕進行資料收集與整理；姚彌、徐志杰撰寫論文，對文章整體負責；徐志杰、張晨進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，監督管理。

本文無利益沖突。