“新醫改形勢下全科人才培養”主題研討

曾學軍，沙悅，王芳，沈薔，王輝，曹桂麗

2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）指出，要加強全科醫學教育，盡快實現基層醫療衛生機構都有合格的全科醫生這一目標。2011年7月國務院印發《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號），圍繞全科醫生的培養模式、執業方式、使用激勵等做出了一系列頂層設計。經過多年實踐，目前我國全科醫生教育培養工作已取得積極進展，但合格全科醫生數量不足的問題依然突出，能否加快培養大批合格全科醫生，已經成為深化醫改、推進健康中國建設的瓶頸問題［1］。隨著分級診療制度、家庭醫生簽約服務等工作的開展，分流到基層醫療衛生機構的患者和病種數量均增多，這對基層人才隊伍建設提出了更高的要求［2］，因此探討新醫改形勢下的全科人才培養策略及方式十分必要。北京協和醫學院自2014年設立全科學系，開始探索全科人才培養，并積累了豐富經驗。本文組織北京協和醫學院全科學系及社區衛生服務相關人員針對“新醫改形勢下全科人才培養”進行主題研討，以為各地區開展全科人才培養培訓提供參考。

明確教學目標，加強全科師資隊伍建設

曾學軍 北京協和醫院普通內科主任醫師、科主任，北京協和醫學院全科學系主任

全科醫學的發展對醫學教育提出了新的要求。家庭醫生簽約服務和分級診療制度的落實，需要制度建設來保障全科醫生的崗位吸引力，同時也需要能力建設來提升全科醫生的崗位勝任力。世界家庭醫生組織（WONCA）提出全科醫生必備的6項核心能力，分別為初級衛生保健管理、以患者為中心的照顧、解決具體臨床問題的技能、綜合性服務能力、社區為導向的服務能力、提高整體服務能力。在我國，全科醫生要勝任基本醫療和基本公共衛生服務工作、做好健康“守門人”，同樣需要具備這些能力［3］。

如何培養全科醫生，使之具備這些能力？美國畢業后醫學教育委員會（ACGME）要求全科住院醫師培訓中要融入6項核心能力，包括醫學知識、診治病患、職業素養、人際交往和溝通技巧、基于實踐的學習和提高、基于醫療系統的執業。事實上，這是所有醫生基本素質培養的需要，所以全科醫生的基礎培訓，除了常見病診治能力，也要特別強調臨床思維能力、危險識別能力、臨床應急能力、人文溝通能力及學習能力的養成。歸根結底，培養全科醫生，除了知識的傳授，更要注重臨床思維和行醫行為的培養，使之能夠在實踐中加深對全科醫學核心理念的理解。而這些，依賴于在醫療實踐中帶教的臨床教師的榜樣作用，依賴于帶教教師的教學熱情與教學能力。

所以，合格全科醫學人才的培養，關鍵在于師資隊伍建設。現階段在我國，承擔全科醫生帶教任務的師資包括醫院各專科醫生和社區全科醫生。優秀師資的首要條件是熱愛教學工作，在臨床帶教中能夠以身作則成為學員的榜樣；而成為全科醫學師資，具有整體觀和綜合能力的醫生則是首選。這樣的醫生可以散布于綜合醫院的各臨床科室，而不僅限于在崗的全科醫生，其可以運用生物-心理-社會醫學模式指導下的臨床思維方式，對疾病進行預防、診斷、評估、決策、建議的連續性診療，為患者提供首診-隨診-轉診-隨診的連續性服務。在全科醫學發展的早期階段，由這些醫生組成教師聯合體帶教全科醫生是必經之路。由具有整體觀念和綜合能力的專科醫生培訓全科醫生，過渡到專科醫生和全科醫生共同培訓全科醫生，最終實現全科醫生和專科醫生互相學習、分工合作，是符合全科醫學人才培養規律的策略。

明確教學目標并選定師資后，教學場所和教學方式如何選擇？ACGME強調全科醫生必須接受全科理念的培訓和參加家庭醫學教育中心的實踐，幫助全科醫生將全科理論與實踐整合起來。在我國現階段，仍有大量患者遇到健康問題首診于綜合醫院而不是社區。因此在綜合醫院開展督導式教學門診，一方面可以作為全科人才培養中社區實踐的補充，彌補全科規培生輪轉社區時經常遇到的、社區全科門診病源和師資力量不足的問題；另一方面，社區全科師資到這樣的督導式教學門診學習，也可以提升自身的臨床和帶教能力，為全面實現在真正的社區實踐中由全科醫生帶教全科醫生準備好具有崗位勝任力的師資力量。當然，這樣的督導式教學門診逐步下沉到社區，將更加貼近社區全科醫生實踐，也有助于引導患者到社區就診。只有在做社區實踐基地“硬件”建設的同時，做好社區全科師資人才“軟件”建設，隨著政策的引導，患者的首診才能夠真正回歸社區，分級診療制度才能夠真正落地。

北京協和醫學院在全科醫學人才培養中的探索

沙悅 北京協和醫院普通內科副主任醫師，北京協和醫學院全科學系副教授

近十年來，北京協和醫院普通內科在首都醫學發展科研專項項目的連續性支持下，致力于探索醫院與社區的合作共贏模式，探索全科醫學人才的培養方式。2014年，北京協和醫院全科住院醫師規范化培訓基地通過審批、北京協和醫學院全科學系成立，開始在“大學聯手社區”培養全科人才方面做出進一步探索。

1 醫學院教育

北京協和醫學院在八年制醫學生中開展社區實踐課程已十余年，近兩年來通過全科學系與東城區社區衛生服務管理中心合作，加強了課程的實施管理。一方面使醫學生走入社區，近距離體驗家庭醫生簽約服務，理解國家分級診療政策的意義與實施；另一方面“教學相長”，促進社區的全科師資提升崗位勝任力和職業成就感，同時通過總結反饋，促使醫院的全科師資透過學生的視角更加深入了解社區衛生工作。令人鼓舞的是，通過這些實踐，醫學生不僅看到了全科醫生的執業現狀，更看到了未來。醫學院的全科醫學教育，是全科人才培養不可忽視的環節。

2 畢業后教育

2014年，北京協和醫院全科住院醫師規范化培訓基地開始開展住院醫師培訓、北京協和醫學院開始招收全科醫學專業研究生，基于長期積累的住院醫師培訓經驗開始探索全科醫學畢業后教育模式。從入院教育、入科宣教、基線多站式摸底考試〔客觀結構化臨床考試（OSCE）〕，到統一的臨床基本技能培訓（問病史、系統查體、病歷書寫、接診等）和急救技能培訓（心肺復蘇術）；從教學巡診、科研訓練、周末社區門診，到心理醫學科心身醫學培訓、孕產婦門診咨詢小組、兒科“腹瀉直通車”基層醫療教育等教學資源整合；從參加全科醫學年會及各種國內外學術交流，到自行策劃組織“研究生暑期社會實踐活動”。全科規培生在臨床輪轉過程中始終采取統一管理、分散與集中相結合的形式，使其不僅能獲得專業能力培訓，而且能夠更早地接觸到社區一線全科醫生、了解社區衛生工作，同時提升其凝聚力和歸屬感。

3 繼續教育

當前在我國，在崗全科醫生培訓和全科轉崗培訓仍是全科人才培養的重要組成部分。北京協和醫學院每年舉辦全科醫學師資培訓班、在中華醫學會全科醫學分會的年會上首創臨床技能培訓班，傳播理念、交流經驗、利用互動小組式教學進行技能培訓，這些是全科繼續教育不可或缺的部分。但醫學作為實踐學科，持續的臨床帶教對于人才成長具有不可替代的作用。北京協和醫院普通內科通過4個首都醫學發展科研專項項目，與北京市東城區社區衛生服務管理中心和朝陽區高碑店社區衛生服務中心建立了長久的合作關系，在醫院內全科師資培養和全科人才隊伍建設方面積累了大量經驗，為全科住院醫師規范化培訓基地建設打下了良好的社區基地基礎。

（1）與北京協和醫院普通內科的合作，促進了朝陽區高碑店社區衛生服務中心成為我國社區衛生協會示范基地的內涵建設。回顧合作歷程，最初，是由北京協和醫院主導與社區衛生服務中心聯絡開展轉診、會診及課程培訓工作；半年后，合作方式開始轉變，變成社區衛生服務中心主動聯絡北京協和醫院做出計劃與安排。培訓前后分別對社區醫生進行問卷調查：最初，社區醫生認為社區衛生服務中心與綜合醫院的區別主要在于設備不同；兩年后，通過普通內科醫生真正“下沉”培訓和社區醫生“上浮”到普通內科門診連續跟診并在病房短期見習，社區醫生開始主動思考如何在醫療實踐中運用和提升臨床思維能力。最初，普通內科醫生要準備課件到社區衛生服務中心講課，并且把會診社區患者做成現場接診展示，結合會診結束后的反饋來實現“導師式”的臨床帶教；幾年后，變成由社區醫生在普通內科醫生指導下準備課件，現場配合、共同引導互動式案例討論，培訓來自全國各地的全科醫生和全科師資。最初，會診案例的病歷摘要和會診經過書寫，需要由普通內科醫生反復修改、擴充內容，然后指導社區醫生書寫病歷；現在，社區醫生可以幫助普通內科全科規培學員修改主觀、客觀、評估、計劃（SOAP）病歷和健康檔案，并能夠通過討論領悟重點、與普通內科醫生共同探討合適的案例討論書寫方式以便于廣泛傳播。

（2）兩年來，在前期合作的基礎上，在東城區衛生計生委的支持和東城區社區衛生服務管理中心的組織管理下，開展了“協和-東城社區醫生培養（精鷹、雛鷹）計劃”，帶教東城區社區醫生30余名。其中，作為社區全科師資的高年資全科醫生“精鷹”約占2/3，近期接受過全科住院醫師規范化培訓的“雛鷹”約占1/3。這些社區醫生每周要跟隨以普通內科為核心的全科學系師資出診1次，每個月要參加北京協和醫院全科規培生巡診2次。經過1年的培訓，多數“精鷹”和“雛鷹”都能夠在北京協和醫院普通內科門診獨立接診部分患者，部分“精鷹”學習了如何進行反饋等臨床帶教技能；參加巡診則從被動聽課逐漸變成主動參與、積極提問和發言。通過與固定的帶教教師建立密切聯系，社區醫生不僅拓展了醫學專業知識，提升了病史詢問、體格檢查、決策與溝通等接診技能，更重要的是，在潛移默化中學習到了“嚴謹、求精、勤奮、奉獻”的協和精神，能夠在日常工作中逐步改進臨床思維、行醫行為及教學意識，也為帶教醫學生的社區實踐課程準備了更強大的師資力量。

總之，“大學聯手社區”，從醫學生教育、畢業后教育及繼續教育3個方面同時著手，依托于大型綜合性教學醫院，發揮全科住院醫師規范化培訓基地（臨床基地+社區基地）的作用，加強管理機制建設的同時著力于全科師資隊伍建設，是全科人才培養難以跨越的路徑。

東城區全科人才培養現狀

王芳 東城區社區衛生服務管理中心黨總支書記、主任

1 東城區社區衛生技術人員現狀

2006年以來，經過十年多的不懈努力，東城區社區衛生事業得到長足發展，取得了明顯成效，作為第一生產力的人才隊伍狀況較前有了明顯提升。截至2017年底，全區社區衛生服務機構人員編制1 553人，在編1 125人，編制到位率72.4%。其中衛生技術人員1 015人，占在編人員的90.2%，在編全科醫師（含中醫全科醫師）320人，區內每2 660名常住人口擁有1名全科醫生，情況較其他地區樂觀。

從學歷而言，研究生及以上121人，占在編人員的10.8%；本科504人，占在編人員的44.8%；專科及以下500人，占在編人員的44.4%。從職稱而言，高級職稱61人，占衛生技術人員的6.0%；中級職稱383人，占衛生技術人員的37.7%；初級及以下職稱571人，占衛生技術人員的56.3%。

從人才流失情況而言，2016年和2017年共流失人才119人，其中退休72人、調出47人。從人才引進情況而言，2017年共引進衛生技術人員87人，其中應屆畢業生22人、社會公開招聘65人。

自2017-04-08北京市實施醫藥衛生綜合改革以來，監測數據顯示，4月8日—12月29日東城區社區衛生服務機構門急診量同比增長27.22%［4］。2017年國家基本公共衛生服務項目由2016年的12項增至14項，工作量的不斷增加在一定程度上加劇了全科醫生數量不足的問題。

2 東城區全科人才培養存在的問題及建議

綜合分析目前東城區全科人才培養存在的問題，包括：（1）人才引進難、流失快；（2）人才培養周期長，系統學習很難堅持；（3）編制到位率低、工作量大，工學矛盾突出；（4）缺乏行之有效的在職全科醫生培養手段；（5）對全科人才的職業規劃不足，上升空間不足，難以留住人才。

落實分級診療制度是新醫改的重要任務之一，吸引和留住全科人才、提高基層全科醫生的診療能力是實現分級診療的決定因素［5］。由于現階段人才引進困難，針對上述問題，在前期分工協作和醫聯體建設的基礎上，在留住人才方面做文章。

（1）投入專項經費用于全科人才培養。評估人才隊伍現狀和需求，建立全科人才培養長效機制，每年設立專項人才培養經費100萬元，組織專家精心設計針對性、連續性、廣覆蓋的人才培養項目，分層分類實施精準培訓。（2）充分發揮醫學院校在人才培養中的作用。①與北京大學醫學部合作，簽訂為期3年的優秀社區衛生人才培養合作協議，充分利用北京大學醫學部及相關醫療、衛生機構的優質資源，分批開展全科醫師、社區護理、預防保健、管理等骨干精品培訓班，做好各專業人才儲備。②重視高端人才選拔培養，開拓海外人才培養渠道。與加拿大麥吉爾大學家庭醫學系合作開展全科醫學高端人才培養。③結合醫藥分開綜合改革，與北京大學醫藥管理國際研究中心合作開展“社區合理用藥綜合能力提升項目”，很大程度上提高了骨干全科醫師和藥學人員的合理用藥能力和水平。（3）高標準創建全科醫師社區教學基地。東城區有3家社區衛生服務中心被北京市評為全科醫師規范化培訓社區實踐教學基地，每年承擔臨床和中醫專業全科醫師規范化培訓的社區實踐帶教任務。2017年天壇社區衛生服務中心成為北京市首批10家“北京市基層醫療衛生服務機構慢性呼吸系統疾病防治社區創新服務基地”之一，體育館路社區衛生服務中心創建為北京市30家“心腦血管事件風險綜合管理基地”之一。同時，多年來東城區各社區衛生服務機構作為北京協和醫學院、北京大學醫學部、首都醫科大學、皖南醫學院、徐州醫學院等多家醫學院校的臨床、護理等多專業的社區實踐教學基地，接收數百名醫學生完成在社區的學習計劃。教學相長，通過給醫學生開展帶教工作，也促進了社區醫務人員業務能力的提升。目前，東城區有7名全科醫生入選“北京市全科醫學百名優師計劃”，獲評“優秀師資”，其中2人獲得“十佳優秀師資獎”、1人獲得“教學能力展示二等獎”。（4）充分發揮醫聯體在人才培養方面的作用。與北京協和醫院合作，啟動全科醫師培養“雛鷹”和“精鷹”計劃。自2017年起，每年在社區選拔10名高年資全科醫生骨干，選拔5～10名低年資全科醫生骨干，在北京協和醫院進行為期1年的跟師培養，每名學員都有指定的帶教教師，采取每周跟師出門診、參加病區查房、病案討論、參與科研課題、學術活動等方式，提升全科醫療水平。首批“雛鷹”和“精鷹”已得到簽約居民的廣泛認可，提高了常見慢性病的綜合診療能力，能夠識別出一些嚴重疾病的早期癥狀、體征，及時采取有效措施，更好地發揮“健康守門人”作用，其中1人獲得“2017年北京市基層醫生呼吸疾病知識技能練兵大賽”第二名，并代表北京市參加全國決賽獲二等獎。此外，也帶動了基層全科醫生教學、科研能力的提升，1名“精鷹”在全國全科大會做病例分享，1名“精鷹”、2名“雛鷹”做論文交流。（5）加速建立社區衛生服務薪酬增長機制。增加崗位和事業發展的吸引力，提高社區醫務人員的職業獲得感。按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”要求［6］，合理核定政府辦基層醫療衛生機構績效工資總量，提升基層醫療衛生機構全科醫生工資水平，使其工資水平與當地縣區級綜合醫院同等條件臨床醫師工資水平相銜接。（6）加快落實《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）的步伐。符合條件師資受聘醫學院校相應的教師專業技術職務可以增加全科醫師的職業榮譽感；鼓勵二三級醫院有關專科醫師參加全科醫生轉崗培訓，對培訓合格的，在原注冊執業范圍基礎上增加全科醫學專業執業范圍，允許其在培訓基地和基層醫療衛生機構提供全科醫療服務，以改善基層全科醫生數量不足的狀況，促進分級診療制度落到實處。

信息化支撐下的東城區全科人才培養

沈薔 北京市東城區社區衛生服務管理中心副主任，全科主任醫師

隨著新醫改、分級診療、家庭醫生簽約服務工作的深入推進，東城區居民利用社區衛生服務的次數逐漸增加，全科醫生作為社區衛生服務的提供主體，是確保服務質量、提升家庭醫生團隊服務能力和居民獲得感的核心力量，開展在崗全科醫生能力培養是持續提升社區服務能力的關鍵。我區社區衛生服務機構在崗的全科醫生，面臨著工作任務和工作量不斷增加、人員數量不足的問題。根據北京市社區衛生服務管理中心統計的數據，2017年東城區社區衛生服務機構總診療人次達248.93萬，全區重點人群簽約236 301人，全人群簽約317 860人，簽約率37.35%。2017年東城區社區衛生服務人員編制到位率僅為72.4%，為保證既能完成日常工作又能有效地開展全科醫生培訓，東城區利用社區衛生服務的信息化資源優勢開展遠程培訓與視頻教學，彌補在崗培訓常見的工學矛盾，建立以區級教學基地為核心、以社區衛生服務信息系統為平臺、以社區衛生遠程會診服務系統為補充的全方位的信息化教學模式，具體情況如下。

1 東城區信息化教學模式的開展基礎

（1）搭建統一的社區衛生服務信息系統平臺，完善社區衛生遠程會診服務系統。2006年東城區搭建了覆蓋所有東城區社區衛生服務機構的東城區社區衛生服務信息系統，現在運行的7家社區衛生服務中心、56家社區衛生服務站均使用此系統。該系統依托東城區政務專網、以東城區電子政務中心為網絡和數據交換核心，以社區衛生服務信息系統為應用核心，設計上采用了B/S技術架構，以數據庫集群應用為基礎，系統涵蓋了基本醫療、公共衛生、家庭醫生簽約等社區衛生服務內容。2017年為了滿足跨區域的教學培訓、專家會診、信息共享、會議、交流等多項業務的需求，更新了原社區衛生遠程會診系統模塊，在方便居民的同時，也可以為社區衛生服務站內醫療人員的在崗培訓和技能提高提供實際的學習和研究平臺，明顯提高了社區衛生服務體系現有的醫療水平和人員結構，優化了社區衛生服務的服務水平。

（2）建設東城區社區衛生服務信息化教學培訓基地。東城區以區級社區衛生教學基地為核心，投入180余萬元，東城區東花市社區衛生服務中心建立了以信息化技術為支撐的教學培訓基地。教學培訓基地設立了15個教學場景，配備了18種訓練模型，每個場景均具備音視頻雙向傳輸功能，智能醫學示教系統支持采 用 標 清（720×576）、 高 清（1 280×720）、 全 高 清（1 920×1 080）視頻格式通過遠程示教和專家指導相結合，可實現專家在會商室與15個教學場景醫護人員進行實時對話指導，專家可同時對多個教學場景進行全方位拉伸縮放，實現社區衛生服務全領域、全方位的示教、考核、遠程會診及集中教學觀摩功能。同時與北京大學醫學部、北京協和醫學院、首都醫科大學、皖南醫學院建立合作機制，為醫學生提供社區實習基地。

智能醫學示教診療直播管理系統充分整合了IP網絡、視頻、存儲等領域的技術，采用開放的架構、標準的技術來實現。并引入將信令控制與媒體流交換分離的先進理念，避免了由于媒體流處理的性能壓力而造成的核心管理服務器瓶頸問題，從而可以實現診療直播管理系統規模的按需擴展性。借助多方位、音視頻遠程傳輸及控制功能，實現信息技術支撐下涵蓋全科診療、護理操作、中醫診療、康復訓練、中醫適宜技術、預防接種、嬰幼兒保健、檢驗檢查、健康教育等全面業務技能的實際操作能力培訓的遠程考核、遠程教學、專家考評等功能，滿足東城區社區衛生服務全方位、醫教研為一體的現場技能操作演示、現場考核、專家會診示教、遠程視頻教學、現場考核、遠程考核等培訓需求。依托培訓基地，以信息技術為支撐，充分與區域醫療資源合作，制定三級醫院專家參與人才培訓的機制。

2 社區衛生信息化在培訓教學方面的作用

（1）拓寬崗位練兵與日常培訓的覆蓋范圍，增強培訓效果。東城區自2016年開始打造區級“社區衛生服務培訓教學信息化基地”，在崗位練兵和技能大賽中起到了重要作用，包括全科醫生在內的預防保健人員、社區護士等在崗人員培訓達1 000余人次。2017年東城區組織全科醫生呼吸疾病知識技能練兵活動，利用社區衛生信息遠程教學功能，培訓了所有社區衛生服務機構的310名全科醫生，共600多人次，培訓覆蓋率達到100%，收效良好。東城區社區衛生信息系統的建設為東城區社區衛生人員培訓提供了一個良好環境，通過信息化教學基地、遠程示教及專家指導，提高了管理人員及醫生、護士、專家的執業水平和能力，提高了工作效率，避免了因集中培訓產生的時間資源浪費問題。

（2）整合醫療教學資源優勢，提升社區衛生人才培養能力。在與相關單位合作的人才培養中東城區社區衛生信息系統的培訓、帶教功能發揮了一定作用。合作項目包括：①與北京協和醫院合作，啟動“精鷹計劃”“雛鷹計劃”。②與北京大學醫學部合作，簽訂為期3年的人才培養計劃，開展管理干部、社區護理骨干、全科醫生骨干、預防保健人員骨干的精品培訓班，打造和儲備各專業隊伍骨干和學科領頭人，為分級診療實施打造人才支撐。③結合醫藥分開綜合改革，與北京大學醫藥管理國際研究中心合作開展“社區合理用藥綜合能力提升項目”，開展了4期全科醫生、藥學人員骨干合理用藥技能培訓，提高了基層醫務人員合理用藥的能力和水平。④與首都醫科大學附屬鼓樓中醫醫院、北京中醫藥大學附屬東直門醫院協作，積極培養“社區中醫名師”。東城區社區衛生培訓基地教學系統建設，加強了東城區社區衛生服務在崗醫務人員的能力培養，為社區衛生服務機構樹立了良好的社會形象，提高了社區衛生服務機構的服務水平。

（3）客觀真實的資料留存，強化全科診療思維訓練。社區衛生信息系統中的部分健康檔案、SOAP診療病歷、護理處置、簽約隨訪服務等具有教學意義，這些資料可用于三級醫院專家的遠程培訓或家庭醫生團隊長的簽約居民健康管理討論。社區衛生信息系統提供了病例討論和技術交流交互平臺，通過系統平臺，其他機構也可同時收看社區衛生服務機構診療、討論等過程，有利于業務水平的提升；同時可對診療、訓練、討論的全部過程進行實時影像記錄，使之成為提高業務技術水平的必要資料和依據，從而幫助醫務人員拓展診療思路的廣度和深度，提高醫院整體業務水平。

3 社區衛生信息化在全科醫生培訓方面的尚存問題及建議

（1）系統操作培訓不到位，制度管理不健全，均可影響信息系統的穩定運行，從而影響培訓效果。因此，需要強化對專業人員的信息系統培訓，制定工作制度，保證系統的平穩運行。①熟練操作信息系統的技術員是保證系統安全、高效運行的關鍵之一，因此，系統能否真正成功實施，很重要的一點就是最終的業務操作員對系統的使用程度和接受程度。培訓能提高系統的運行質量，通過培訓，使業務操作員能自如地使用系統所提供的功能，這樣才能真正發揮出該系統的先進性和高效性，使工作效率大幅提高。②培訓時要注意區分，信息技術維護和業務操作是不同的功能，一定不能期望把全科醫生培養成信息操作的技術員，不要增加一線醫務人員的負擔，這樣才能使信息系統真正成為醫務人員和管理人員的幫手，真正提高工作效率。③建立健全信息系統各項管理制度，并與相關業務培訓制度相吻合。

（2）遠程培訓在享受廣覆蓋優勢的同時，缺少遠程培訓的監控手段，需要參與培訓人員的積極主動參與，才能保證培訓效果。因此建議：①最好采用多樣性培訓，不要單一采取遠程培訓；②對每個使用信息系統開展培訓的項目，設計階段效果和終點評估指標；③及時跟進教學培訓情況，設立巡查機制，要求重要會場管理人員到場。

綜上所述，東城區的在崗全科醫生培養，結合了本區社區衛生服務特點和人才培養資源，利用社區衛生服務的信息化資源優勢，采取多種形式，基地集中培訓與遠程培訓、視頻教學相結合，彌補了在崗培訓常見的工學矛盾問題。將在職全科醫生能力培養與日常工作充分結合的培訓模式，更適合新醫改后北京市社區衛生服務機構的發展特點。

高碑店社區衛生服務中心在提升基層醫療服務能力中的實踐

王輝 北京市朝陽區高碑店社區衛生服務中心主任

高碑店社區衛生服務中心服務面積15.28 km2，常住人口11.8萬，中心占地面積7 235 m2，建筑面積3 400 m2，開放床位33張，下設8家社區衛生服務站，現有職工152人。高碑店社區衛生服務中心是全國示范社區衛生服務中心，是“全國百強社區衛生服務中心”，是中國社區衛生協會社區衛生培訓基地、北京市中醫管理局中醫全科醫生培訓基地、首都醫科大學全科醫學社區實踐基地、北京協和醫院全科醫生規范化培訓基層實踐基地、北京朝陽醫院全科醫生規范化培訓基層實踐基地。

1 與北京協和醫院從課題研究到醫教研全方位合作

2009年，北京協和醫院普通內科與高碑店社區衛生服務中心攜手開展了“大型綜合醫院與社區衛生服務體系合作模式的研究”。課題以提升社區全科醫生能力為核心，具體工作內容包括：北京協和醫院專家到社區衛生服務中心開展全科醫生臨床思維能力的系列培訓；針對社區難以處理的病例，請北京協和醫院專家參與全科醫生病例討論與教學活動；選派骨干社區全科醫生到北京協和醫院普通內科進修學習；暢通雙向轉診路徑，為社區居民提供連續、優質的醫療服務，并通過轉診過程中北京協和醫院專家與全科醫生之間的溝通，提升全科醫生的診治能力等。目前，高碑店社區衛生服務中心已與北京協和醫院普通內科共同開展了4項課題研究，雙方不僅保持并延續了課題中建立的多項合作機制，而且建立了更加密切、更加多元的合作。

2015年，高碑店社區衛生服務中心正式成為北京協和醫院的全科醫生規范化培訓基地。北京協和醫學院的本科生、研究生到本中心進行為期1個月的社區學習與實踐，本中心為學生們精心安排具有社區特色的學習內容，以使其能夠進一步了解社區衛生服務。同時，教學相長，本中心的全科醫生在帶教過程中也受益匪淺。

2 醫聯體框架內合作，全面提升基層醫療服務能力

在深化醫改的過程中，北京市朝陽區建立了“四片四縱一體系”的醫聯體整體架構，包括4個片區醫聯體和4個專科醫聯體。高碑店社區衛生服務中心是中部醫聯體的成員單位之一，中部醫聯體的牽頭單位為北京朝陽醫院，隨著朝陽區醫聯體工作的整體推進，北京朝陽醫院與本中心建立了多項合作機制，包括預約轉診綠色通道、檢驗檢查直通車、影像心電遠程會診、醫聯體內檢驗結果互認、責任主任工作機制、專全團隊合作機制、基本醫療考核評價機制等。

（1）影像心電遠程會診。影像遠程會診是指通過影像歸檔和通信系統（PACS），實現本中心X線片實時上傳至北京朝陽醫院放射科，由北京朝陽醫院放射科醫師出具影像報告，并在30 min內返回報告單；心電遠程會診包括靜態心電圖和動態心電圖（holter）的遠程會診，靜態心電圖一般僅針對疑難病例進行上傳，請北京朝陽醫院醫生會診并出具報告，動態心電圖全部上傳，由北京朝陽醫院醫生出具報告并于24 h內返回報告單。這不僅解決了社區衛生服務中心人力不足、人才短缺的實際困難，也大大提高了基層的影像和心電診斷水平，為全科醫生科學診斷和合理治療提供了可靠保證。（2）醫聯體內檢驗結果互認。由北京朝陽醫院檢驗科醫生對社區檢驗科醫生進行從檢驗管理、技能操作到質控管理的全方位培訓、檢查及考核，以提升社區的檢驗水平，從而實現醫聯體內的檢驗結果互認。同時，由北京朝陽醫院醫生對社區檢驗結果進行定期檢查，以保證檢驗結果的可靠性。（3）責任主任工作機制。由北京朝陽醫院向相應社區衛生服務中心派駐責任主任，責任主任一般為科室內不擔任行政職務的副主任醫師，并由朝陽區衛生計生委黨委任命為社區衛生服務中心副主任，參與社區衛生服務中心的實際工作。責任主任是醫聯體核心醫院與社區衛生服務中心之間的“橋梁”和“紐帶”，發揮了重要的溝通與協調作用。（4）專全團隊合作機制。為促進社區規范管理常見慢性病，北京朝陽醫院與本中心建立了腦卒中專全團隊和糖尿病專全團隊。專全團隊由北京朝陽醫院具有副主任醫師以上職稱的專科醫生、社區全科醫生與健康管理師組成，以家庭醫生簽約服務為基礎，開展綜合、連續的慢性病管理。專科醫生在團隊中承擔技術指導職責，當全科醫生遇到難以處理的問題，可實時聯系專科醫生，專科醫生幫助全科醫生為患者解決實際問題，必要時提供預約轉診服務。在專全團隊合作過程中，旨在培養具有專科特長的全科醫生，使全科醫生不僅可以規范處理社區常見病、多發病，而且能夠在某一專科領域有所見長，這有利于全科醫生專業水平的提升。同時，如果社區衛生服務中心擁有多名具有不同專業特長的全科醫生，就可以在中心內形成全科醫生之間的轉診和會診，進而使更多的健康問題能夠在社區得到很好的處理。（5）基本醫療考核評價機制。為不斷規范基層醫療服務和提升基本醫療服務能力，朝陽區衛生計生委提出由醫聯體核心醫院對社區衛生服務中心開展基本醫療考核評價，考核圍繞醫療文書、技能操作、護理、院感、影像、超聲、康復等專業進行，考核結果計入社區衛生服務中心年度考核成績，與績效獎勵掛鉤。同時，朝陽醫院將根據考核中存在的問題，對社區衛生服務中心進行集中、統一培訓。通過這種考核評價，社區衛生服務中心的基本醫療服務更加規范，并建立了PDCA（plan-do-check-act）式的持續評價與改進工作機制。

3 著力推進家庭醫生簽約服務

北京市朝陽區推出家庭醫生“簽、做、評”服務體系，通過“做實簽約、做精管理、做細服務”來促進家庭醫生簽約服務工作的有效落實。高碑店社區衛生服務中心建立了22個家庭醫生服務團隊，以重點人群為主開展個性化簽約服務，簽約居民可享受預約優先就診、定向分診至簽約醫生處就診、通過微信/APP/電話與簽約醫生實時互動咨詢等，有效促進了醫生與患者建立長期密切聯系。

4 問題與建議

通過開展上述實踐，高碑店社區衛生服務中心的醫療服務能力有了明顯提升，服務量不斷增加，患者信任度提高，但在發展過程中仍存在一些問題。（1）編制和薪資待遇問題。自2017-04-08北京醫藥分開綜合改革實施半年以來，北京市基層醫療衛生機構的門診量上升了14.7%［4］，國家基本公共衛生服務項目增加至14項，任務量不斷增加，但人員編制未發生變化，導致基層人力不足，現有醫務人員工作壓力較大。同時，基層醫務人員的薪酬機制尚未完善，在一定程度上影響了基層吸引并留住人才。隨著分級診療制度的逐步推進，患者將不斷向基層醫療衛生機構分流，為保證患者能夠享受滿意的醫療衛生服務，建議核定合理人員編制、確定合理的薪酬水平。（2）醫保報銷比例問題。開展家庭醫生簽約服務是為了引導居民基層首診，但由于不同級別醫療機構的醫保報銷比例差別不大，部分居民更愿意選擇到二三級醫院就診，導致家庭醫生簽約服務難以覆蓋到這部分居民。因此，建議調整患者在不同級別醫療機構的醫保報銷比例或起付線、報銷封頂費用，醫保政策向簽約患者傾斜，從而提高家庭醫生簽約服務對居民的吸引力。（3）全科醫生的職業前景問題。全科醫生是基層醫療衛生服務的提供主體，全科醫生的技能水平直接影響基層醫療衛生服務的整體水平。讓全科醫生在專業上有造詣，在職業上有發展，自身價值得到體現，受到社會尊重，將更加有利于全科醫生隊伍建設，進而真正實現“強基層”。

社區全科醫生的培訓體會

曹桂麗 北京市東城區社區衛生服務中心，全科副主任醫師

目前，各級機構均十分重視對社區醫務人員的培訓，但這種重視也會產生一些“副作用”。部分培訓僅考慮社區需要開展的具體某項工作，未能從社區醫務人員的實際需求出發制定培訓目標和培訓計劃，導致培訓缺乏規劃性、針對性、系統性，學員培訓積極性不高、培訓效果欠佳。作為一名全科醫生，個人感覺需要的是針對性強、能夠指導臨床工作、提高工作效率的培訓，或者是可以在自身發展和成長方面，提高個人素質與能力，給自己帶來歸屬感和職業榮譽感的培訓。

北京協和醫院與東城區社區衛生服務管理中心聯合舉辦的培訓具有以下幾個特點：（1）符合新醫改形勢。隨著分級診療和家庭醫生簽約服務等的開展，大量患者開始逐步下沉至社區，社區衛生服務機構不僅接診的患者數量增加，而且接觸到的病種增多，這就對全科醫生的診療能力提出了更高的要求。同時，隨著與大醫院藥品目錄的對接，部分病情復雜但相對穩定的患者會選擇到社區衛生服務機構取藥，這就要求社區醫生熟悉相應疾病的治療方案和監測指標，既能做好日常管理，也能及時發現問題和轉診。（2）培訓形式嚴謹。從學員選擇方面，參加培訓的學員基本功較扎實且均為自愿報名參加，保證了學習的主動性；從師資方面，帶教教師均為北京協和醫學院全科學系教師，同時也是北京協和醫院全科門診醫生，帶教能力較強，每位學員由2名教師共同負責，保證了學習的持續性；從學習方式方面，包括了每周1次的門診跟診和每2周1次的全科病案討論，既有日常學習積累，又有總結提高的機會。（3）契合社區實際工作。課程時間設置合理，能夠保證社區全科醫生在參加培訓的同時也能完成社區衛生工作；門診跟診的疾病譜與社區就診疾病譜契合度高，能夠使培訓內容緊密結合社區實際工作。

在培訓中的收獲和體會包括：（1）建立良好的醫患關系需要“共情”。北京協和醫院的檢驗檢查設備較多，但帶教教師依然十分重視基礎的物理檢查，這恰好是目前部分社區全科醫生在臨床中容易忽視的問題。為患者提供基礎的體格檢查，一方面可以發現一些診斷線索，另一方面也能讓患者感受到醫生的重視，有利于良好醫患關系的建立。一名合格的醫生應該學會與患者“共情”，即學會站在患者的角度理解其各種情緒反應，為患者提供診療建議。（2）全科理念需要貫穿診療過程。我們在整個診療過程中，既要關注患者的身體健康，也要關注患者的心理健康。在問診階段，要避免習慣性思維，注意多采用開放性問題。傾聽是建立良好醫患關系的第一步。（3）學會獲得患者的共識和支持。發現疾病問題后，除給予藥物治療外，也要加強對患者的健康宣教，對于治療依從性差的患者，要注意尋找原因，然后與患者達成共識，以保證后續治療。（4）病情的管理要注意輕重緩急。通過學員書寫SOAP病歷、教師修改、學員重新書寫SOAP病歷的過程，讓學員開始思考診療流程中應該更加重視的問題。如在病情評估階段，不僅包括對疾病的診斷和鑒別診斷，也包括對病情輕重緩急的判斷、患者對疾病的認知情況、疾病對患者心理狀況的影響等；在診療計劃制定階段，不僅限于開具藥物處方，也要根據評估中的問題在連續隨訪中逐一解決。（5）要注重日常工作的總結。培訓過程中，除門診跟診外，臨床巡診病例討論也很有特色。針對臨床具體病例，從問診、體格檢查、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷、治療各環節，從不同專科角度到心理與人文關懷各方面開展深入討論，既可以增加學員的專業知識，又能幫助學員構建思維框架。

小結

近年來，我國的社區衛生服務體系基本建立，服務功能逐步完善，全科醫生隊伍建設也取得了積極進展。但目前我國的全科醫生培養體系仍不健全，全科醫生隊伍數量不足、總體質量有待提高，全科職業尚缺乏必要的吸引力。建立綜合醫院與基層門診聯合、“大學聯手社區”的培養模式，是培養合格全科醫生的可行之路，有利于加強全科師資隊伍建設，帶動提升基層醫療衛生服務機構的診療能力和醫療衛生服務管理水平［7］。本文中，曾學軍主任提出：對于全科醫生的培養，除知識教學外，更應該注重臨床思維和行醫行為的培養；師資隊伍建設是全科人才培養的關鍵，現階段由醫院各專科醫生和社區全科醫生組成教師聯合體帶教全科醫生具有必要性。沙悅副教授認為：從醫學生教育、畢業后教育、繼續教育3個方面著手，依托大型綜合性教學醫院，發揮全科住院醫師規范化培訓基地的作用，同時著力于全科師資隊伍建設，是全科人才培養的必經之路。王芳主任在對東城區全科人才培養現狀進行綜合分析的基礎上，提出了進一步的培養舉措，包括：投入專項資金、發揮醫學院校作用、高標準創建社區教學基地、充分利用醫聯體、完善激勵機制等。東城區的全科人才培養利用了社區衛生服務的信息化資源優勢，采取多種形式進行培訓，彌補了在崗培訓常見的工學矛盾問題。沈薔副主任在對此進行介紹的基礎上，建議進一步的工作應加強對專業人員的信息系統培訓和對遠程培訓的監控。王輝主任分享了高碑店社區衛生服務中心利用與綜合醫院醫教研合作、醫聯體建設、家庭醫生簽約服務提升服務能力的做法，認為“強基層”還需要解決編制與薪酬、醫保報銷比例、全科職業前景問題。曹桂麗醫生從學員的角度，分享了參與培訓的體會與收獲，可以為全科培訓的課程時間、內容設置及帶教方式等提供參考。