肋間置管聯(lián)合胸腔灌注治療惡性胸腔積液臨床要點(diǎn)

曲明江 王 寶 趙 暉 王 哲 王啟文

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長春 130062)

目前我國肺癌在所有惡性腫瘤中發(fā)病率及死亡率居于首位〔1〕，胸膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致惡性胸腔積液是其常見并發(fā)癥，出現(xiàn)惡性胸腔積液時患者已為TNM分期Ⅳ期(M1a)，生存期一般小于6個月〔2,3〕。目前對于惡性胸腔積液的發(fā)生機(jī)制尚未明確〔4〕，最新國際指南〔5〕的推薦意見是集中在以緩解呼吸困難癥狀為目的的胸腔穿刺術(shù)、胸腔置管術(shù)及胸膜固定術(shù)等。本文擬分析肋間置管術(shù)結(jié)合胸腔灌注治療肺癌引發(fā)惡性胸腔積液的要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科2008年4月至2013年4月收治的肺癌合并惡性胸腔積液患者56例(無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1a期)，預(yù)計生存期>3個月，其中男47例，女9例，年齡60～72歲，平均65歲，病理分型為鱗狀細(xì)胞癌15例，腺癌35例，小細(xì)胞癌6例。均為初治患者，有明顯胸悶、氣短甚至呼吸困難癥狀，CT證實(shí)為中至大量胸腔積液，患者在肋間置管引流術(shù)及聯(lián)合胸腔注藥治療的過程中3次隨機(jī)分組：行經(jīng)肋間胸腔置管術(shù)時隨機(jī)分為小管徑組28例(男25例，女3例，平均64歲)、大管徑組28例(男22例，女6例，平均66歲)；置管后引流胸腔積液時隨機(jī)分為間斷限量引流組28例(男22例，女6例，平均65歲)及持續(xù)控速緩慢引流組28例(男25例，女3例，平均65歲)；胸腔注藥后隨機(jī)分為轉(zhuǎn)換體位組28例(男24例，女4例，平均65歲)與常規(guī)體位組28例(男23例，女5例，平均65歲)。各組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 行胸腔B超檢查定位，常規(guī)消毒、局麻，小管徑組胸腔留置ARROW單腔中心靜脈導(dǎo)管(7Fr)，大管徑組胸腔留置胸腔引流導(dǎo)管(28Fr)，胸腔內(nèi)留置深度均8～12 cm，固定后以帶控制閥的輸液器管代替延長管接引流瓶，胸腔置管術(shù)完成。引流量間斷限量引流組首日限量1 000 ml，之后每日限量1 500 ml；持續(xù)控速緩慢引流組以控速閥調(diào)節(jié)引流速度，速度控制在30～45滴/min(2～3 ml/min)，持續(xù)引流。監(jiān)控患者有無不良反應(yīng)，隨時調(diào)整滴速。患者在B超檢查證實(shí)胸腔積液引流凈后均經(jīng)引流管給予胸腔內(nèi)注入20 ml生理鹽水+高聚金葡素2 500 IU，注藥后以肝素帽封管。轉(zhuǎn)換體位組每10～15 min轉(zhuǎn)換1次體位，共2 h；常規(guī)體位組不做體位要求。封閉引流管12 h后再次開放并接引流瓶，重復(fù)上述步驟3～5次，直至24 h引流量小于50 ml后拔除胸引管，治療結(jié)束后1個月復(fù)查判定療效。

1.3觀察指標(biāo) 胸腔置管操作時間、切口大小、患者術(shù)后的疼痛分級；引流凈胸腔積液所用時間。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)完全緩解(CR)：積液完全消失并持續(xù)4 w以上；部分緩解(PR)：積液減少超過50%并持續(xù)4 w以上；穩(wěn)定(S):積液減少不足50%或增加不超過25%；無效(PD):積液無減少或增加。CR+PR為總有效率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

注藥后轉(zhuǎn)換體位組(92.86%，CR 15例，PR 11例，S 1例，PD 1例)與常規(guī)體位組(89.20%，CR 13例，PR 12例，S 2例，PD 1例)療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，小管徑組(96.43%，CR 19例，PR 8例，S 1例，PD 0例)與大管徑組(85.71%，CR 9例，PR 15例，S 2例，PD 2例)療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)患者(95.56%，CR 26例，PR 15例，S 2例，PD 0例)與無發(fā)熱反應(yīng)患者(76.92%，CR 2例，PR 8例，S1例，PD 2例)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。小管徑組與大管徑組置管操作時間〔(3.8±1.3)、(7.7±2.6)min〕、切口大小〔0.231 cm、(1.8±0.3)cm〕、術(shù)后疼痛分級(0～1級、2～5級)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，小管徑組2例管腔阻塞，大管徑組1例，差異無無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。持續(xù)控速緩慢引流組排凈胸腔積液時間〔(1.28±0.45)d〕顯著低于間斷限量引流組〔(3.24±1.45)d，P<0.05〕。

3 討 論

既往胸腔積液的基本治療方法是胸腔穿刺術(shù)，但惡性胸腔積液多在穿刺后短期內(nèi)復(fù)發(fā)，而多次胸穿又易造成胸腔內(nèi)多腔隙性包裹增大再次胸穿排液難度，并且刺穿次數(shù)越多，出現(xiàn)氣胸、感染等并發(fā)癥的概率越大。Heffner〔3〕報道治療性胸膜腔穿刺術(shù)僅適用于胸水生長緩慢、經(jīng)全身治療原發(fā)腫瘤能夠減少胸水生長、預(yù)計生存期短或不能耐受胸膜固定術(shù)的患者。因此現(xiàn)階段胸穿多做為診斷性手段，已很少單獨(dú)用于治療惡性胸腔積液。近年來胸腔鏡下胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液的研究屢見報道〔6，7〕，與經(jīng)肋間胸腔置管術(shù)相較而言，其在處理胸膜腔廣泛粘連、多腔隙包裹性積液及清除肺表面纖維素膜方面有明顯優(yōu)勢〔8〕,而對于胸腔無粘連的惡性胸腔積液患者療效并無顯著差異，且其費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、對患者耐受性要求較高，因此對于初治患者仍以胸腔置管術(shù)聯(lián)合胸腔灌注治療作為首選。臨床中，胸腔置管術(shù)聯(lián)合胸腔灌注治療惡性胸腔積液時常會遇到以下問題，選擇及處置不當(dāng)即會造成不利影響，增加患者痛苦，延長治療時間，甚至直接導(dǎo)致治療無效，現(xiàn)就其相關(guān)要點(diǎn)進(jìn)行分析：(1)導(dǎo)管選擇：胸腔穿刺置管術(shù)可選擇管徑大于14Fr的粗管徑引流管，也可以選擇管徑12-7Fr的單腔中心靜脈導(dǎo)管，小管徑引流管在引流效率、管腔是否容易被纖維蛋白沉積物堵塞及胸腔注藥操作、治療效果等方面與大管徑引流管無明顯差異，而置管操作時間、術(shù)中損傷、術(shù)后疼痛及患者術(shù)后留置導(dǎo)管的不適感則遠(yuǎn)低于大管徑引流管，與其他相關(guān)研究結(jié)果一致〔5，9〕。并且應(yīng)用有抗感染作用的中心靜脈導(dǎo)管作為引流管，還可降低胸腔感染概率。(2)引流速度及引流量：許多研究報道〔10～12〕胸腔置管術(shù)后為防止復(fù)張性肺水腫，選擇控制每日引流量間斷引流，首日小于1 000 ml，此后引流量不高于1 500 ml/d。如果為大量胸腔積液患者則會導(dǎo)致完全引流凈胸腔積液時間過長，甚至胸腔積液產(chǎn)生較快患者會導(dǎo)致長期不能排凈胸腔積液，延誤胸腔注藥治療時機(jī)。本研究引流方法即使大量胸腔積液患者1～2 d內(nèi)也可將胸腔積液導(dǎo)凈。而選擇低速勻速持續(xù)引流胸腔積液無1例出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫。預(yù)防復(fù)張性肺水腫的關(guān)鍵在于控制速度，控制速度相較于控制單次引流量而言更為重要〔13〕。胸腔穿刺術(shù)排液因?yàn)椴僮鲿r間不能過長，多在半小時內(nèi)完成，所以要求單次排液量小于1 000 ml/d。而胸腔置管術(shù)可以勻速緩慢引流胸腔積液，使萎陷肺緩慢復(fù)張避免出現(xiàn)急性間質(zhì)性肺水腫。引流期間患者如出現(xiàn)胸痛、喘促等癥狀可暫停1～2 h后再繼續(xù)引流。老年及心肺功能差的患者可適當(dāng)降低引流速度。(3)胸腔注藥后是否需要轉(zhuǎn)換體位：當(dāng)肺癌患者出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，惡性胸腔積液量達(dá)到相關(guān)檢查可見后，無論是超聲還是放射線檢查，非包裹性胸腔積液總是位于體位的最低點(diǎn)，隨體位變化而改變在胸腔內(nèi)的位置。本文結(jié)果說明患者胸腔注藥后轉(zhuǎn)換體位與否并不影響療效，并不影響藥物在胸腔內(nèi)的分布。灌注藥物不需轉(zhuǎn)換體位既能在胸腔內(nèi)均勻分布的機(jī)制應(yīng)該在于積液排凈后肺臟復(fù)張，臟、壁層胸膜恢復(fù)接觸，胸膜腔回歸正常生理狀態(tài)。正常狀態(tài)下胸膜腔內(nèi)既有少量液體，約0.3 ml/kg〔14〕,其主要作用是加強(qiáng)胸壁與肺臟之間的機(jī)械連接，使其在剪切力作用下相互滑動，并確保垂直作用力在這兩層胸膜間相互傳導(dǎo)〔15〕，而這些液體在其剪切力及胸腔負(fù)壓的作用下克服重力，達(dá)到在胸腔內(nèi)的均勻分布。所以控制好藥液總量即不需要胸腔注藥后轉(zhuǎn)換體位。(4)發(fā)熱與療效關(guān)系：療效好者往往發(fā)熱反應(yīng)強(qiáng)烈，而治療失敗的多為不出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者。其機(jī)制尚不明確，考慮胸腔內(nèi)注入的生物調(diào)節(jié)制劑對胸膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激作用，激活巨噬細(xì)胞使胸膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)是產(chǎn)生發(fā)熱的原因，所以發(fā)熱反應(yīng)間接反映出胸膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的程度，可以作為治療效果的預(yù)判因素。對不發(fā)熱的患者可提前給予更換藥物或選擇胸腔鏡手術(shù)等其他治療手段。