帕金森病患者視幻覺癥狀的研究進展

汪亞男 徐娟蘭 宋紅玲

(南通大學護理學院,江蘇 南通 226001)

帕金森病(PD)是一種常見的慢性、神經退行性疾病，主要表現為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩等運動癥狀，還可伴有認知功能下降、心理困擾、神經精神障礙等非運動癥狀〔1〕。最新研究報道，PD患者在疾病的進展中，精神障礙(PDP)的發生率達50%～70%，視幻覺是PDP中最常見的一種類型，患病率在30%～60%〔2，3〕，嚴重影響患者的生活質量，增加患者住院率和死亡率的風險，給家庭和社會帶來極大的經濟負擔〔4〕。近年來，國內外學者對帕金森視幻覺癥狀進行研究報道，本文將從PD患者視幻覺的概念和臨床表現、發病機制、影響因素、評估工具等方面進行綜述，旨在進一步了解國內外研究現狀，為今后的研究提供依據。

1 PD患者視幻覺的概念和臨床表現

1.1概念 根據美國精神病學會制定的DSM Ⅳ的診斷標準〔5〕，將幻覺定義為缺乏外界相應的客觀刺激作用于感覺器官的感知體驗，是一種虛幻的知覺。視幻覺，即缺乏相應的外部刺激作用于感覺器官而感知到的眼前虛構形象〔6〕。

1.2臨床表現 視幻覺的臨床表現不一，內容豐富多樣，形象清晰、鮮明和具體，但有時也比較模糊，可單一或多個同時出現，最常見的是人物，有時也可表現為單調的光色、動物、景色等；常發生在光線昏暗的環境或夜晚。整個過程中患者可伴有聽幻覺、錯覺、焦慮等癥狀，部分患者能夠感知幻覺的存在〔7〕。

按內容的不同，可分為兩種類型〔8〕：①單純型視幻覺，即內容缺乏固定的形狀，如閃電般在眼前經過，偶爾表現為會移動的幾何圖形；②復雜型視幻覺，即內容能夠清楚地判斷，具有特定的形態，如動物、物體或人，是最常見的一種視幻覺類型；按內容是否改變，可分為“穩定性幻覺”和“舞臺樣幻覺”兩類，前者指幻象不活動，后者則像舞臺和電影形象那樣活動而多變〔2〕。

2 PD患者視幻覺的發病機制

視幻覺的發生是由多種神經結構和遞質異常作用的結果。關于PD視幻覺的發病機制尚未明確，研究發現可能與Lewy小體，視網膜功能障礙，前額葉、顳葉功能障礙有關。

2.1Lewy小體 Lewy小體是PD重要的病理標志，不僅存在于殘存的黑質神經元細胞中，還見于黑質外區如藍斑、丘腦、杏仁核等。臨床病理檢驗顯示PD伴有視幻覺的患者黑質外區的杏仁核、顳葉、額葉、頂葉皮層的Lewy小體比例明顯高于無視幻覺的患者〔9〕。研究〔10〕提示杏仁核對視覺系統具有重要的整合功能，Lewy小體在杏仁核的大量沉積可能干擾了其正常的視覺整合功能。

2.2視網膜功能障礙 影像學研究發現，PD病理變化導致多巴胺能系統異常參與了視幻覺的病理過程〔11〕。視網膜的多巴胺能神經元細胞的丟失，嚴重影響視網膜的視覺合成〔12，13〕。另有研究〔14〕發現視幻覺的發生與視網膜生化和電生理異常有關，正常情況下，管理視幻覺記憶的視幻覺聯合皮層的活動受到初級視覺皮層的抑制，初級視覺皮層的信號傳遞減少，激發了視覺聯合皮層“釋放幻覺”。這一發現在Ibarretxe-Bilbao等〔15〕研究中得到證實。

2.3前額葉、顳葉功能障礙 前額葉具有從各種輸入信號中選擇信息，然后保留和執行所選擇的信息，再將控制信號傳入其他腦區的功能。因此，有研究者〔16〕提出前額葉的功能異常可能與視幻覺的發生有關。Wakamori等〔17〕運用單光子發射計算機斷層顯像的技術，發現視幻覺組在雙側前額葉及右側顳上回腦區存在明顯的局部血流灌注不足的現象，提示視幻覺可能與局部腦血流灌注有關。有研究〔18〕發現伴有視幻覺的患者枕葉、枕顳區及頂部區等相關區域內腦葡萄糖代謝率較低，干擾了正常的視覺通路。

3 PD患者視幻覺的影響因素

3.1治療因素 抗PD藥物治療的副作用是最早被提出的危險因素。研究〔19〕發現，長期使用多巴胺類、金剛烷胺、單胺氧化酶抑制劑、抗膽堿類藥物治療的患者視幻覺的發生率達16%～37%。Zhu等〔20〕對386例PD患者進行5年的隨訪研究，發現每天服用左旋多巴胺劑量越大，視幻覺發生的危險性越高。有研究〔21〕提示金剛烷胺類在使用期間會降低患者的認知功能，間斷地出現視幻覺，停藥后視幻覺癥狀加重。高劑量地單胺氧化酶抑制劑、抗膽堿類藥物也易導致視幻覺的發生〔22〕。但Bugalho等〔23〕認為抗PD藥物治療與視幻覺之間無相關性。可能由于研究方法、樣本量、選擇的研究對象不同所致。恰當的用藥劑量可以避免視幻覺的發生，臨床工作中應該根據個體差異，選擇性的給予治療方案。

3.2疾病因素 研究表明〔24〕，視幻覺的發生可能與認知功能下降、精神癥狀、疾病的病程和嚴重程度、炎癥因子有關：認知功能下降是既往研究中被認為是視幻覺發生最為肯定的因素。Hepp等〔25〕比較了視幻覺組與無視幻覺組之間的認知功能，結果顯示前者認知功能顯著下降。有研究〔26〕發現，81%的PD癡呆患者中均伴有視幻覺的發生，同時視幻覺對癡呆的發生具有預測作用。然而，有研究者〔23〕認為認知功能下降不是視幻覺的影響因素。認知功能障礙受到多種因素的影響，研究者們可以從病理生理、影像學等多方面著手，亦可通過擴大樣本量、延長隨訪時間等方法，明確認知功能與視幻覺之間的關系。

PD患者常見的精神癥狀包括：抑郁、焦慮、睡眠障礙、自主神經功能障礙。Gibson等〔27〕對視幻覺患者的影響因素進行分析，發現患者的抑郁、焦慮評分普遍較高。有研究〔28〕發現，視幻覺可能與REM睡眠行為障礙有關。REM睡眠行為障礙主要表現為在快速眼動睡眠中出現的生動夢境或者噩夢，這些現象能夠促進視幻覺的發生〔29〕。回顧性研究〔30〕發現，自主神經功能障礙是視幻覺的獨立危險因素。不合理地使用抗抑郁藥、安眠藥等藥物易導致患者出現精神癥狀，增加了視幻覺發生的危險性。

研究〔31〕發現，視幻覺的發生與病程、病情嚴重程度有關，患者病程越長，病情越嚴重，越容易發生視幻覺。隨著疾病的進展，藥物治療的副作用、非運動癥狀的加重，使得各器官功能的衰弱加快，多種疾病共存等因素促進視幻覺的發生。

一項最新的研究〔32〕顯示，超敏C反應蛋白是PD患者發生視幻覺的危險因素之一。王玉華等〔33〕研究發現PD患者血清中白細胞介素6、超敏C反應蛋白含量在幻覺組中含量高于無幻覺組合正常對照組，且為視幻覺發生的獨立預測因子。通過控制患者血清白細胞介素6和超敏C反應蛋白，對于延遲或阻止PD患者發生視幻覺具有重要意義。

3.3人口學因素 研究〔31〕發現，年齡較大的患者更易產生視幻覺，這可能與老化過程中突觸核蛋白異常沉積有關。隨著年齡的增長，老年人生理功能的減退，機體的抗病能力和對疾病的反應性也會出現不同程度的降低。Zhou等〔34〕研究發現，PD患者發病年齡越晚，視幻覺發生的危險性越高。Rana等〔35〕回顧性研究發現，女性PD患者的疾病進展快，PD癡呆更早地出現在女性PD患者中，女性較男性更容易有視幻覺的體驗，視幻覺的發生率顯著高于男性患者，但結果的可靠性還有待進一步驗證。

4 PD患者視幻覺的評估工具

隨著醫學界對PD患者幻覺關注度的增加，學者們對PD患者幻覺的發生率及特征進行大量的調查，但多數采用普適性的量表，敏感性低。回顧文獻發現，國外學者關于PD患者幻覺的特異性量表進行了研制，但信度和效度還有待進一步研究；國內關于PD患者幻覺的研究尚不深入，未見相關測評工具的報道。

4.1帕金森精神病評定量表(PPRS) 該量表由Friedberg等〔36〕于1998年形成并發展。用于評估多巴胺類藥物治療所致精神癥狀的嚴重程度。該量表包括6個條目，采用Likert4評分方法(從“無癥狀”到“出現嚴重癥狀”)，總分范圍6～24分，得分越高，表示精神癥狀越嚴重。評估時，需要家屬的配合下共同完成。經檢驗Spearman秩相關系數為0.80～0.99。該量表簡便、易使用，但有關視幻覺的評估條目較少，不能較全面地評估視幻覺，在臨床使用中存在局限性。

4.2帕金森精神病問卷(PPQ) 該問卷由Brandstaedter等〔37〕于2005年發展形成，用于評估藥物治療所致的精神癥狀。問卷包括14個條目，4個維度，分別為睡眠障礙、幻覺/錯覺、妄想和方向。評分計算為頻率與嚴重程度的交叉評分，經檢驗，問卷的敏感性100%，特異性92.1%。該問卷內容簡單，易于實施，利于快速地診斷評估，已被翻譯多種語言。但該問卷適合對疾病早期的精神癥狀進行評估，敏感性較高，問卷的可行性還需進一步的研究證實。

4.3PD幻覺調查問卷(UM-PDHQ) UM-PDHQ由美國邁阿密大學的研究人員Papapetropoulos等〔38〕于2008年在回顧文獻，咨詢患者、家屬及專家評估的基礎上設計而成。該問卷包括20個條目，2個維度。幻覺的嚴重程度包括6個條目，評估患者是否存在幻覺、幻覺的類型、發生頻率、持續時間、有無自知力及照顧者的負擔，采用Likert計分方法，總分0～14分，得分越高，表示幻覺程度越嚴重；幻覺的總體特征包括14個條目，采用不計分的形式，患者需詳細地描述所經歷幻覺的過程。便于臨床醫務人員能夠較全面地了解患者在幻覺發生前后的病情變化及所接受的相關藥物治療情況。然而該問卷尚未發展成熟，只是初步調查了PD患者幻覺的嚴重程度和特征，信效度和有效性并未經過系統論證，研究者們還需要進一步做大規模樣本的臨床研究。

4.4幻覺評定量表(TUHARS) 由Wada-Isoe等〔39〕人在2007年建立，用于評估PD患者幻覺的特異性量表。量表包括幻覺的類型、頻率、嚴重程度、照顧者負擔及夜間精神癥狀5個條目。該量表采用Likert 4級評分(從“一點也不”到“非常”)，其中幻覺的類型、夜間精神癥狀條目例外，“0”代表“無幻覺”、“1”代表“簡單型幻覺”“2”代表“復雜型”；“1”代表“有”“0”代表“無”。所有條目得分相加即為量表的總得分。該量表較為精簡，便于使用，平均完成時間為5 min，有自評、照顧者指導、訪談等多種評估形式。研究證實該量表有較高的信度(Cronbach α系數為0.88)和效度〔39〕。Hirayama等〔40〕對61例日本PD患者進行調查，發現該量表能夠全面、詳細地評估幻覺癥狀。由于此量表初步形成發展，應用尚比較少，有待進一步驗證其信效度，并在臨床應用中證實其有效性和臨床意義。

5 PD患者視幻覺的干預對策

5.1藥物治療 抗精神病藥物治療是改善PD患者視幻覺的首選治療方案。目前，氯氮平已被證實在改善視幻覺癥狀的同時不會加重運動癥狀和認知功能，小劑量即能發揮作用，但治療期間需要觀察有無粒細胞缺乏、直立性低血壓等不良反應的發生〔41，42〕。一項研究〔43〕顯示，喹硫平藥物耐受性好，無血液系統的副作用，不會加重椎體外系癥狀，在臨床中推薦為一線用藥。二代抗精神病藥物如利培酮、阿立哌唑等藥物能夠緩解視幻覺癥狀，對于其他精神癥狀也有不同程度的改善作用〔4〕。合理、安全、有效的治療方案，能夠延緩疾病的進程。在患者用藥期間，如何能夠真正做到動態觀察，及時、準確地調整藥物劑量，提供針對性的用藥方案，需要臨床工作者及照顧者共同參與下。

文獻〔44〕表明，中醫中藥可調節PD患者機體的整體狀況，并且藥性平和，長期應用毒副作用小，在PD的治療法方面具有獨特的優勢。但中醫治療PD的臨床研究的療效評定標準尚未統一，藥物質量控制差，臨床研究質量不高，治療作用機制尚不明確，有待進一步研究證實〔45〕。

5.2心理療法 近年來，國外研究者開始探討使用心理干預的方式來治療視幻覺，通過改善心理精神癥狀，緩解或消除癥狀、減輕長期藥物治療所致的副反應。Barnes等〔46〕采用認知行為療法對有自知力的患者進行干預，治療師通過與患者的交流，讓患者堅信眼前出現的物體不是真實存在，很快就會消失，糾正患者錯誤的認知，從而達到治療的目的。該治療方法初步應用于視幻覺患者的治療中，為PD患者視幻覺的治療開辟了一條新的道路，但治療的有效性需要進行大量的研究。心理療法包括多種方式，研究者可以從多角度出發，積極探尋適合患者的治療方式，減輕患者的心理痛苦，提高生存質量。

5.3手術治療 Umemura等〔47〕提出運用底丘腦核深部腦電刺激術可以治療因藥物所致的視幻覺，但術后存在嚴重的不良反應。PD患病人群以老年人居多，術后易發生并發癥，不僅影響患者的治愈，而且增加患者及家屬的負擔。故在臨床應用中較少。

綜上所述，視幻覺普遍存在于PD患者中，其發病機制、影響因素復雜多樣，給患者及家屬生活帶來極大的影響。PD患者視幻覺目前已被很多西方的學者普遍認知并提出相應的干預措施，如積極研制PD幻覺特異性評估工具；制定合理、詳細地用藥方案；給予患者心理治療等多科學的治療方案。而國內對PD患者視幻覺的早期診斷、規范化管理及連續性護理的重要性認識不夠，鑒于此，應該引起國內學者的高度重視并采取積極的預防措施。