運動療法在糖尿病周圍神經病變治療中的研究進展

王 燕

(天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300000)

糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，發病率達10%～50%，嚴重影響患者生活質量。因此以健康教育和健康促進為依托，實現關口前移、重心下沉，同時依靠社會衛生服務開展以生活方式干預為主的綜合防治模式已成為慢性病管理的關鍵〔1〕。隨著研究的不斷深入及發展，有氧運動及抗阻力運動已被證實能顯著改善糖尿病周圍神經病變患者的血糖、胰島素敏感性、神經傳導功能、身體活動水平及生活質量。本文對有氧運動及抗阻力運動在DPN治療中的研究進展進行綜述。

1 運動療法對DNP的作用

1.1改善胰島素敏感性及血糖控制 腫瘤壞死因子(TNF)-α具有廣泛生物學活性和抗腫瘤作用，也是重要的免疫調節因子和致炎因子，可降低胰島素受體與胰島素結合的能力，從而引起胰島素抵抗(IR)。運動療法可明顯降低糖尿病小鼠外周神經痛及TNF-α的水平，降低IR，并增加外周胰島素敏感性〔2〕。熱休克蛋白(HSP)具有細胞保護功能，可顯著改善C-Jun氨基端激酶對胰島素信號的負性影響。研究顯示，長期的運動鍛煉可降低糖尿病小鼠相關神經痛，此癥狀改善與HSP72表達增多有關，而非TNF-α〔3〕。然而目前多數研究選擇小鼠為研究對象，運動療法對DPN患者細胞因子表達的影響有待進一步研究。

1.2改善神經傳導功能

1.2.1運動療法能改善神經纖維脫髓鞘、軸突變性及再生從密度 一方面，運動療法可通過增加感覺輸入和運動輸出，有效調整神經損傷后再生及神經元異常回路重塑，促進神經肌肉功能的恢復。另一方面，運動療法可刺激髓鞘再生〔4〕，并通過增強神經因子的表達引起神經損傷后的軸突再生〔5〕；另外，運動療法可改善皮膚神經纖維密度及分支〔6〕。

1.2.2運動療法可改善DPN神經傳導速度 神經傳導速度是檢查DPN最客觀、最準確的方法。Hung等〔7〕通過對28例糖尿病患者進行為期12 w的隨機對照實驗，結果顯示，太極拳運動可明顯改善正中神經及脛神經的運動神經傳導速度及尺神經的遠端感覺傳導速度，然而對對照組人群的神經傳導速度無明顯改善。

1.2.3運動療法能改善DPN引起的感覺障礙 DPN患者以本體感覺和軀體感覺障礙為主要癥狀。①對軀體感覺的影響：運動療法可改變中央及外周產生的內啡肽及內源性大麻素水平起到止痛鎮痛作用〔8〕；②對本體感覺的影響：24 w的太極拳運動能改善DPN患者的等速腿部力量〔9〕；簡單高強度的下肢運動項目可改善DPN患者的身體靈敏性、協調性及平衡性〔10〕，然而較低運動強度對患者感覺功能的影響較小〔11〕。

1.3改善身體活動水平及生活質量 DPN患者下肢肌肉含肌間脂肪組織較多且肌肉萎縮，影響其生活質量及活動水平，然而活動水平降低會反過來促進DPN的發展。Oka等〔12〕研究顯示患有糖尿病的周圍血管病患者較單純周圍血管病患者的一般健康感和社會功能水平顯著降低。Cugusi等〔13〕研究指出12 w的水上運動項目可明顯改善糖尿病患者的身體活動水平和生活質量。

2 運動療法在DPN中的應用

2.1運動方案的分類和選擇 世界上規模最大的糖尿病臨床實驗結果顯示，單純依靠降血糖來預防或延緩包括DPN在內的糖尿病并發癥存在一定的局限性。2006年，美國糖尿病協會、美國運動醫學會新指南均推薦無運動禁忌證的DPN患者可進行有氧運動及抗阻力運動。

有氧運動是DPN患者自我管理的基石。Balducci等〔14〕對78名無周圍神經病變的糖尿病患者進行為期4年的隨機對照實驗，干預組實施個體化制定的踏車訓練，每周4 h，保證個人達到50%～85%的最大心率。結果顯示，長期有氧運動可預防及延緩DPN的發生及發展。2014年，Dixit等〔15〕研究發現，中等強度有氧運動可明顯改善DPN患者腓總神經傳導速度、腓感覺神經傳導速度及神經癥狀。

由于有氧運動項目選擇的多樣化，其結果較難在臨床重復并加以驗證，因此越來越多的學者開始關注糖尿病周圍神經病變患者抗阻力運動療法。Kluding等〔6〕研究顯示，有氧運動及抗阻力運動可明顯改善DPN患者的神經癥狀、神經功能及皮膚神經支配。王燕等〔16〕將57例DPN患者隨機分為抗阻力運動組及有氧運動組，分別完成每周3次、每次60 min的中等強度抗阻力運動及中等強度有氧運動，結果顯示兩種運動方式均可改善DPN患者的血糖控制及神經傳導速度，且抗阻力運動組血糖及近端脛后神經感覺傳導速度的改善優于有氧運動組。

隨著中醫護理的發展，DPN的中醫康復治療研究也逐漸增多。陳青云等〔17〕根據DPN四肢對稱性運動障礙及感覺障礙的特點，以改善肢端麻木及末梢循環為目的，同時依據中醫按摩推拿原理、經絡學說及運動生理學等原理設計糖尿病量化運動處方。糖尿病量化運動處方的實證研究結果顯示，糖尿病一級運動處方能顯著改善DPN癥狀，改良糖尿病一級運動處方運動結束后能顯著提高DPN患者的踝臂指數，降低振動閾值，改善周圍血管的微循環和神經感覺。然而目前關于DPN中醫運動療法無固定模式，不利于推廣。

2.2運動強度的確定 國內外研究基于安全性考慮，運動強度相對比較保守。研究顯示〔18〕，中等強度運動可引起血糖改善-(32.7±44.1)mg/dl，而高強度運動可引起血糖改善-(28.0±53.6)mg/dl。美國糖尿病協會建議，對年齡較大且病程較長者不適合采用高強度抗阻力運動和有氧運動療法。目前國內外尚缺乏關于DPN不同強度運動療法效果及安全性的研究。

2.3運動療法的安全性 DPN患者下肢存在運動障礙或感覺障礙，運動過程中較單純糖尿病患者更容易發生足部損傷。“Feet first”〔11〕隨機對照實驗顯示，DPN患者實施運動療法不會增加低血糖、足潰瘍、跌倒或其他不良事件的發生風險。Otterman等〔19〕研究發現，對糖尿病并發癥患者實施運動療法，過程中無不良事件發生，且監管條件下項目依從性達85%，目標訓練強度完成70%。因此，對于無運動禁忌證的DPN患者，在監測下進行適當強度運動療法是安全的。

綜上所述，有氧運動及抗阻力運動已被證實能顯著改善DPN患者的血糖、胰島素敏感性、神經傳導功能、身體活動水平及生活質量，且對DPN患者是安全的，在運動過程中未增加不良事件發生的風險。目前國內外尚缺乏對DPN患者有氧運動、抗阻力運動、中醫運動療法的研究。另外，應積極探尋有氧運動與抗阻力運動對DPN的影響機制，且聯合運動療法是否更快速有效仍值得繼續研究。