北京市全科醫生對上門醫療服務評價的質性研究

趙春艷，劉英杰，邵爽，王美榮，杜娟*

隨著全球人口老齡化加劇，失能、半失能老年人數量迅速增加，老年人的養老和醫療問題愈發突出，以全科醫生團隊為基礎、面向家庭的上門醫療服務成為世界新趨勢［1］。近年來，我國居家高齡、重病、空巢、失能及部分失能老年人數量快速增加，對上門醫療服務的需求迫切［2-3］。2016年6月，國務院醫改辦等7部委聯合下發了《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》［4］，要求推動家庭醫生簽約服務，由家庭醫生團隊為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的醫療服務。上門醫療服務是指醫護人員到患者家里提供醫療衛生服務的方式，服務內容包括家庭病床、家庭護理、家庭訪視和家庭健康咨詢等［5］。目前，北京市多個區/縣的社區衛生機構已經開展了重點針對高齡、失能、空巢和行動不便的老年人提供居家上門醫療服務的先期試點［6-9］。本研究采用質性研究的方法，從全科醫生的視角了解北京市城鄉上門醫療服務的開展現況，以期為上門醫療服務的順利推進和健康發展提供決策依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年1—2月，采用目的抽樣法，在北京市6個城區中抽取12家社區衛生服務機構（其中在社區衛生服務機構較少的東城、西城、石景山區中各抽取1家，在社區衛生服務機構較多的海淀、朝陽、豐臺區中各抽取3家），在4個郊區中抽取10家社區衛生服務機構（其中在昌平區抽取4家，在通州、順義、房山區各抽取2家）。從這22家社區衛生服務機構中各抽取1名全科醫生，共22名全科醫生（編號為A～V）為研究對象。納入標準：（1）就職于社區衛生服務機構且提供過上門醫療服務的全科醫生；（2）自愿參加本次訪談。排除標準：近1年內未在所屬社區衛生服務機構從事上門醫療服務工作。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用專題小組訪談法進行資料收集。按照專題小組訪談法的人數要求，將受訪者分為市區組（12名）和郊區組（10名）分別進行訪談，兩組訪談內容相同，訪談時間約為2 h。訪談開始前，由本課題組研究人員向受訪者說明本研究目的和意義，經受訪者同意后對訪談內容進行記錄并錄音。訪談提綱為：（1）您所在的社區衛生服務機構上門醫療服務的開展情況？（2）您對上門醫療服務的態度？您認為目前上門醫療服務存在的問題是什么？（3）您認為醫療機構應該建立怎樣的上門醫療服務激勵機制？國家、社會、醫保層面應給予哪些政策支持？

1.2.2 資料整理與分析 采用內容分析法對資料進行整理和分析。反復聽取錄音資料，并將文字信息和語音信息整理成規范的訪問記錄；通過分析訪問內容，提取其中的有效內容；對相關內容進行編碼、歸類、精簡，提取出訪談主題。

1.2.3 質量控制 訪談前，對訪問者和記錄員進行技術培訓，以保證訪談質量；訪談過程中，經受訪者同意后采用錄音加筆錄的方式進行資料收集，以保證資料的完整性和準確性；資料分析過程中，反復聽取錄音資料，以保證信息真實可靠。

1.3 統計學方法 采用EXCEL表格處理數據。計量資料以（x ±s）表示，計數資料以絕對數表示，進行統計學描述。

本文鏈接：

本研究僅討論以醫療護理為重心的上門醫療服務，而由公共衛生醫生（或預防保健醫生）開展的針對重度精神病患者、傳染病患者、新生兒的定期訪視已形成規范的體系，其不在本研究討論范圍。

本研究創新點：

（1）上門醫療服務是醫療改革的重要內容，國家相關部委和北京市出臺了多項文件/政策鼓勵社區衛生服務機構開展上門醫療服務，本研究對上門醫療服務評價進行了深入探討，政策性與時效性較強；（2）分析和探討北京市上門醫療服務的發展現狀和存在的問題，為構建合理化社區醫療護理團隊上門醫療服務體系提供參考依據；（3）本研究從醫療服務提供方的視角出發，對參加上門醫療服務的全科醫生進行深入訪談，調查北京市開展上門醫療服務的具體困難、問題，分析并討論相應的原因及解決辦法，是對現階段該問題的全面審視與深入思考。

2 結果

2.1 受訪者基本情況 22名全科醫生中男6名，女16名；年齡32～41歲，平均年齡（33.6±4.0）歲；學歷：研究生3名，本科18名，專科1名；職稱：副主任醫師3名，主治醫師13名，住院醫師6名。

2.2 受訪者所在社區衛生服務機構的上門醫療服務開展情況 22名受訪的全科醫生所在的社區衛生服務機構開展的上門醫療服務具體內容在家庭病床、家庭護理、家庭訪視和家庭健康咨詢4個方面均有涉及。上門醫療服務團隊中全科醫生是提供上門醫療服務的主體，社區護士主要負責家庭護理工作，公共衛生醫生（預防保健醫生）主要承擔健康宣教工作，其中全科醫生的服務水平和業務能力直接影響整個團隊的上門醫療服務質量。服務流程上，上門醫療服務團隊接到居民的上門請求后，由全科醫生先對居民的疾病情況、上門醫療服務意愿等情況進行初步評估，再與居民溝通、協商上門醫療服務的內容與具體時間。首次上門醫療服務一般由上門醫療服務團隊共同上門進行服務，后續上門醫療服務根據居民實際需求，可由全科醫生和社區護士2人提供或由社區護士1人提供，其中因居民對家庭護理需求量很大，參與定期護理的社區護士工作量最大。每次上門醫療服務時間從準備到處置結束返回一般需要2 h。目前各社區衛生服務機構提供上門醫療服務的設備條件參差不齊，沒有配置專用的交通工具，限制了上門醫療服務的能力。

2.3 訪談結果分析 對訪談資料進行整理分析后，共提煉出5個主題。

2.3.1 主題一：上門醫療服務能夠滿足老年人尤其是失能老年人對居家醫療與護理的迫切需求 受訪全科醫生對國家倡導社區衛生服務團隊開展上門醫療服務的重要性有深刻認識，一致認為上門醫療服務既解決了失能老年人到醫院看病難的問題，又能緩解大醫院接診的壓力，有助于推動社區居家養老服務模式的發展，可以滿足老年人尤其是失能老年人對居家醫療與護理的迫切需求。

受訪者E：“行動不便、基礎疾病多的高齡老年人需求較大、呼聲較高。我團隊曾服務過一對高齡夫婦，兩位老年人中一位患有慢性阻塞性肺疾病，每逢冬季便加重，一位因重度骨質疏松、腰椎壓縮性骨折住院治療，兩位老年人出院后日常生活受到了嚴重影響。我團隊定期對兩位老年人進行上門訪視，為他們測血壓、聽心肺、講解日常護理注意事項，對老年人提出的問題進行了詳細的解答。深受老年人歡迎。”

受訪者Q：“我來自郊區衛生院，深知遠郊區/縣的留守、失能、孤寡老年人行動不便、就醫困難，他們有強烈的上門醫療服務需求。”

2.3.2 主題二：上門醫療服務存在潛在的醫患糾紛和醫療風險 受訪者均表示因上門醫療環境特殊，有別于醫院，不具備搶救設備和特殊治療條件，離開醫療機構到患者家中開展診療護理服務存在較大的安全隱患，主要體現在：（1）醫護人員人身安全無法得到有效保障。若患者病情較重，或突遇患者病情變化，或未達到患者預期服務效果，難免會發生醫患糾紛，甚至危害到醫護人員的人身安全。（2）醫療風險增加。要求上門治療、護理的轄區居民多數為高齡、失能或病情危重、病癥復雜的老年人，一些診治項目如上門輸液、上門放置胃管等醫療操作風險發生率較高，一旦發生意外或出現輸液后不良反應，均是對醫護人員處置突發事件及搶救能力的嚴峻考驗。受訪者表示，一些有創傷的治療和操作，除非不得已，還是建議盡可能地在醫療環境中實施。

受訪者A：“我們有一次在為老年人導尿的過程中出現泌尿系統出血，急呼120工作人員趕到，經協助治療，方才止血。”

受訪者G：“我們有一次在為轄區老年人更換胃管過程中，老年人突發惡性心律失常，病情兇險，當時在患者家中沒有有效的搶救措施，風險極大。之后，請三級醫院心內科電生理組治療心律失常的專家會診并給出建議：對于高齡老年人，建議在安裝有心電監護儀、各項搶救措施完善的醫療機構放置胃管。”

受訪者D：“我們中心團隊曾多次入戶為某高齡腦梗死后一側肢體癱瘓的失能老年人更換導尿管，老年人最后因長期臥床合并肺部感染、尿路感染，出現感染性休克去世，家屬認為尿路感染是醫務人員導尿操作所致，向社區衛生服務中心索要高額賠償。”

2.3.3 主題三：上門醫療服務缺乏完善的法律法規和操作規范 22名全科醫生中有19名提到，缺乏完善的法律法規和操作規范制約上門醫療服務的開展。受訪者認為上門醫療服務與醫務人員注冊的執業地點不符，存在非法行醫之嫌，一旦發生醫療事故，醫護人員有可能被定性為非法執業。因為缺乏具體的操作指引，上門醫療服務的服務范圍界限模糊，也存在不必要的上門服務，對緊缺的醫療資源造成了浪費。

受訪者B：“上門醫療服務是一項頗有爭議的工作，醫療機構內部對服務理念的理解存在分歧。關鍵是上門醫療服務與多項醫療衛生法律規定不相符。目前是法制社會，如果在開展此類服務時發生醫療差錯、事故，該由誰承擔？沒有法律做后盾，我們在開展此類服務時總感到心有余悸。”

受訪者F：“在實際工作中，我認為對慢性病康復期、手術后恢復期以及腫瘤晚期需要臨終關懷等的患者開展上門醫療服務較為適合，為其提供服務意義較大。有些患者病情輕，完全可以自行前來就診，有些患者病情較重，應該去三級醫院住院或者入住養老機構。”

受訪者D：“對于高齡、臥床、失能、無電梯高層居住等的行動不便居民，建議開展上門醫療服務，不能對有行動能力、可以自行前來就診的患者提供上門醫療服務，上門醫療服務應該是有前提的、有條件的。”

2.3.4 主題四：醫護人員上門醫療服務的積極性不高訪談中，絕大多數的全科醫生認為目前我國基層醫務人員待遇普遍較低，再加上開展上門醫療服務出診費低廉，社區衛生服務機構缺乏相應的鼓勵和補貼，醫護人員普遍對上門醫療服務積極性不高。

受訪者C：“在我們社區，以往每次出診團隊可收取50元的上門服務費，有時遇到低收入家庭就沒有收。2017年4月北京市出臺的《醫藥分開綜合改革實施方案》對護士上門服務做出新的補充說明，上門服務將執行新的標準，主管護師上門服務費為20元/次，護師、護士為10元/次，可以實施醫保結算。”

受訪者B：“我認為能實現醫保結算當然是好事，但上面所述收費標準仍然太低了，對上門醫療服務起不到積極推動作用。上門醫療服務是特需服務，應該按照特需掛號費標準收取上門醫療服務費。此外，交通費、誤餐費也應該給予有效解決。”

2.3.5 主題五：目前上門醫療服務能力有限，服務水平城鄉之間存在差別 受訪者均表示，全科醫生除了承擔日常門診工作外，還承擔著患者教育、健康宣教、慢性病管理、電話隨訪等諸多基本公共衛生服務的任務，面對社區老年人日益增多的上門醫療服務需求，醫護人員力不從心。上門醫療服務存在城鄉差別，郊區/縣社區衛生服務機構因服務范圍廣闊、人員不足，在上門醫療服務中的作用比較有限，鄉村醫生在上門醫療服務工作中承擔了更重要的角色。

受訪者M：“我來自郊區鄉鎮衛生院社區衛生服務站，我站是以下鄉巡診的方式開展上門醫療服務的。但因為站內共有4名醫務人員輪值，提供上門外出服務必然會出現空崗的局面，輕則出現居民投訴，重則出現醫療糾紛。居民請求上門出診還是找鄉村醫生更為方便一些。”

受訪者Q：“我來自房山區某山區衛生院，我轄區地域廣闊，轄區內各個村落相距很遠，出行極為不便，無便利交通工具，老年人電話中常口述不清，上門醫療服務定位非常困難。”

受訪者F：“居民對上門醫療服務認識存在誤區，認為醫務人員應該隨叫隨到。部分媒體宣傳容易誤導社區居民，使其以為不上門入戶就是社區醫生工作不到位，其實上門醫療服務只是全科醫生工作中的一部分。”

3 討論

3.1 應逐步健全和完善上門醫療服務配套的法律法規和操作規范 訪談結果顯示，受訪者普遍認為開展上門醫療服務存在醫療風險大、法律法規滯后、配套政策不完善等問題，這與伍世駿等［10］的研究結果類似。因此應逐步完善上門醫療服務相配套的法律法規和操作規范。

首先，應制定和完善上門醫療服務的法律法規，確保上門醫療服務順利開展［11］。按照我國1999年頒布的《醫師執業注冊暫行辦法》［12］與《護士執業注冊管理辦法》［13］的規定，醫師、護士應按照注冊的執業地點從事醫療護理工作，而上門醫療服務是在患者的家中開展的診療行為，并沒有包括在執業地點范圍內。近年來，北京市在完善上門醫療服務的法律保障方面進行了不斷深入探索。針對上門醫療服務與現行法律存在矛盾的問題，在2016-09-20北京市人大《北京市居家養老服務條例》執法檢查專題座談會上，市衛計委相關負責人表示，已取得原國家衛計委回復，明確醫療機構以家庭病床、巡診等方式開展的醫療服務屬于合法執業行為［14］。但要想徹底消除醫護人員對上門醫療服務合法性的擔憂，就有必要通過修改相關法律條文對上門醫療服務的合法性進行明確。2017年4月，原國家衛計委出臺實施了《醫師執業注冊管理辦法》［15］，將醫師執業地點由過去的“醫療、預防、保健機構”修改為“醫療、預防、保健機構所在地的省級或者縣級行政區”，將醫師的執業地點從單個機構擴大到一個行政區。2017年7月北京市發布《北京市衛生和計劃生育委員會關于實施護士區域注冊的通知》（京衛醫〔2017〕12號），2017年10月出臺《北京市醫師執業注冊管理辦法（試行）》［16］，執業醫師和護士的執業地點由原來的醫療機構變更為北京市，擴大到一個行政區。自此，長期困擾基層醫務人員的在患者家中開展診療護理服務，執業地點與執業注冊地點不符的問題在北京市已經在政策層面得以解決。

其次，應建立規范、系統的上門醫療服務操作規范。現有的《醫療廢物管理條例》［17］《消毒管理辦法》［18］《處方管理辦法》［19］等法規主要針對醫療機構，而醫護人員在上門醫療服務過程中遇到此類問題時缺乏相應的管理辦法和操作規范，不能適應上門醫療服務需要，建議社區衛生管理部門制定相關規章制度，如入戶安全制度、訪視制度、交接班制度等，并形成專業化的服務管理體系，如處方管理制度、消毒隔離制度、考核評估制度等。另外，需構建適合我國國情的上門醫療護理服務質量評價指標體系，統一的評估和輪候機制是建立上門醫療服務分級標準的關鍵，根據服務需求匹配相應的上門醫療服務內容與費用，杜絕濫用醫療資源的現象。

3.2 應完善上門醫療服務激勵機制和考核機制 目前我國基層醫務人員待遇普遍較低，研究顯示，北京市三級醫院人員的工資水平是社區衛生人員的2～3倍［20］。2017年6月，北京市印發了《關于印發北京市推進家庭醫生簽約服務實施意見的通知》（京醫改辦〔2017〕2號），在全市范圍內開展家庭醫生簽約服務，在簽約服務的內容、方式、收/付費、績效考核、激勵機制、信息化支撐等方面提供了政策依據，但未對上門醫療服務提出可操作的規范標準。針對受訪者提出目前所在社區衛生服務機構缺乏針對上門醫療服務的激勵政策，提出以下幾點建議：首先，國家應建立符合行業特點的薪酬政策，切實提高全科醫生的薪酬待遇。針對醫護人員上門醫療服務，制定一套可量化、可考核的分配方案，對上門醫療服務的質量、數量、滿意度等進行量化考核，并建立相應的激勵機制，提高醫務人員上門服務的積極性。其次，推動醫保支付改革與醫療服務價格調整，參考國外家庭病床方面的先進經驗，將上門醫療服務納入醫保支付范圍，并適當提高上門醫療服務的收費標準，以體現醫務人員的勞動價值和技術價值。再次，上門醫療護理服務費用可嘗試多渠道支付，參考國外長期照護體系［21］、醫療保險制度［22］、家庭病床［23］等有效經驗，建議由政府財政、醫療保險和簽約居民三方共同支付上門醫療服務費用，將社會保險制度作為我國老年人長期照顧制度的主要模式，鼓勵發展市場長期照顧保險，以覆蓋老年人家庭醫療護理保健及家庭生活照料服務。

3.3 應通過多種途徑提升上門醫療服務能力 現有上門醫療服務的治療和護理條件相對簡單，因此要求醫護人員具備更加過硬的基本醫療服務能力。訪談結果顯示，社區衛生服務機構普遍存在全科醫生和社區護士人員緊張、上門診療經驗不足、出診醫療設備配置簡陋等問題，很大程度上制約了上門醫療服務的質量。因此，應通過多種途徑提升上門醫療服務能力。其一，應為工作人員配置必備的專業設備。國外的全科團隊配置了裝備有醫療檢查設備和應急藥物的上門醫療服務專用車，由經專業培訓的司機駕駛，配置如制氧機、靜脈注射設備、體外除顫器、便攜式心電圖機、B超機等便攜式醫療護理設備［24］，為上門醫療服務提供了條件保障，有效提高了醫療服務水平，值得我國借鑒。醫療護理技術的進步也促進了家庭護理能力的提升，點對點血液測試、脈搏血氧計、喂食泵、脈搏血氧儀等先進設備可以在家里很方便地使用，提高了上門醫療服務能力［25］。其二，可穿戴醫療設備、電子病歷、遠程醫療模式等服務模式的快速發展，必將助力上門醫療服務，推動基層醫療衛生體系服務能力不斷提升［26］。針對上門醫療服務中存在的城鄉差別問題，郊縣社區衛生服務機構因服務地域廣闊、人員不足，對先進技術和信息化手段的需求更大。建議利用信息技術和人工智能技術，建立面向居民的個人健康檔案和信息資源共享的醫療服務信息平臺，大力發展遠程醫療，為社區居民提供精準化的上門醫療服務。其三，社區衛生服務機構全科醫生配備不足、服務能力有限，建議重視全科醫生基本醫療服務能力的提升，通過加大加強對全科醫生的系統教育，提升上門醫療服務團隊的臨床實踐能力。2018-01-24國務院辦公廳印發的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號），必將對加大我國全科醫生培養力度、提高全科醫生業務能力和人員配備起到積極、深遠的影響。

綜上所述，北京市上門醫療服務在家庭病床、家庭護理、家庭訪視和家庭健康咨詢4個方面均有涉及，滿足了社區失能老年人的衛生服務需求。全科醫生的服務水平和業務能力直接影響上門醫療服務質量，從事居民需求量大的家庭護理的社區護士工作量最大。目前，上門醫療服務仍缺乏完善的法律法規和操作規范，存在潛在的醫患糾紛和醫療風險，醫護人員服務能力有限，服務水平存在城鄉差別，上門醫療服務積極性不高，需要在實踐過程中逐步完善配套管理體系和保障機制。

本研究局限性：

本研究中受訪談的郊區/縣全科醫生僅覆蓋了4個郊區/縣，而郊區/縣尤其是遠郊區/縣上門醫療服務工作中可能存在一些特異性問題，如鄉村醫生對上門醫療服務的態度等，希望在未來的研究中進一步擴大研究范圍及樣本量。

作者貢獻：趙春艷、杜娟進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；劉英杰、邵爽、王美榮進行數據收集；劉英杰、邵爽進行數據整理；趙春艷撰寫論文，進行論文的修訂；王美榮進行英文的修訂；杜娟負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。