持續改進危急值臨床處置及時性的探討

汪春蘭，李 星，張 瑜，任宇紅，孫耘玉

（東南大學附屬中大醫院質量管理處，江蘇 南京 210009）

危急值管理是醫療質量與安全的重要保證，危急值處置的及時性是管理工作的著力點、切入點，毋容置疑應給予重點關注。

醫院結合工作實際，首先梳理臨床危急值處置的過程：臨床危急值處置的全流程包括開立醫囑、審核醫囑、打印條碼、采集標本、運送、核收、檢測、產生結果、審核結果、發現危急值、危急值報告、接獲、臨床處理、病程記錄等一系列環節。依據環節分解，醫院將臨床危急值管理劃分為兩個工作階段，第一階段針對醫技科室危急值的及時處置，即從開立檢查項目、樣本采集至醫技科室危急值報告環節；第二階段針對臨床科室危急值的及時處置，即臨床科室接收危急值報告至病程記錄完成環節。

第一階段危急值管理：2013年醫院修訂《中大醫院臨床“危急值”報告管理制度》，危急值項目由單純生化項目擴展到檢驗科、放射科、超聲診斷科、心電圖室、病理科、臨床藥學監測室、血氣分析室、胃鏡室等多個輔助部門的危急值項目。同時，醫院通過環節跟蹤計時，匯總分析超過規定時間的問題環節，加強專項培訓，強化多部門聯合管控。標本采集平均用時由47.6分鐘縮短到25.1分鐘，標本運送用時由150.4分鐘縮短到59.3分鐘，檢測報告用時由38.8分鐘縮短到32.3分鐘，危急值標本采集至檢驗科室出具報告的時限明顯縮短、工作效率顯著提高。據此，醫院印發危急值管理補充規定，設置各環節時限標準：標本采集≤30分鐘；送檢≤30分鐘；檢驗與報告，臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時。

1 我院危急值臨床處置及時性提升的管理實踐

通過深化、細化危急值管理工作，危急值管理工作重心由標本的采集與發送轉移至危急值的接收與處置，進入危急值管理第二階段。危急值臨床處置的質控重點在臨床一線人員對危急值處置流程的掌握、護士接收報告的及時登記、醫生處置與記錄的規范性三個環節，甄選臨床醫務人員對危急值制度流程的掌握程度、危急值登記本記錄完整性、危急值處置醫囑開立及危急值病程記錄及時性等定量指標作為質控點。

1.1 臨床危急值處置現況

現場調查：隨機抽選47個科室/部門的臨床醫務人員58人（涵蓋危急值發送的輔助醫技科室和臨床診治科室），獲取其對危急值制度的內容、報送流程以及相關部門的主要危急值項目的掌握情況，答案基本符合為知曉，危急值管理的知曉率占比77.59%。

個案追蹤數據分析：從醫院信息系統中調取2016年二季度總計1775條危急值記錄，隨后依據每一條危急值記錄，追蹤科室的危急值登記本和患者的電子病歷，查閱科室危急值登記情況，獲取患者病程記錄中危急值的記錄時間、處置時間、處置內容等情況：危急值登記本漏登率8.62%，其中80%的漏登現象主要發生在急診科、血液凈化中心、體檢中心等科室（如圖1）；病程記錄不完整率3.10%。篩選血清K+、血糖項目的危急值記錄，簡單隨機抽樣50例，追溯性統計采集檢驗科發送至護士接受平均時長7.42分、護士接收至醫生醫囑處置平均時長21.1分。

圖1 科室危急值漏登記情況

1.2 臨床危急值處置不及時原因討論

通過深入訪談相關科室及部門人員（質量管理處、檢驗科、超聲診斷科、急診科、血液凈化中心、體檢中心、信息科等）分析討論危急值處置過程中產生問題的原因并繪制成魚骨圖（見圖2）。

圖2 臨床科室危急值處置不及時的原因

通過根因分析，再次召集相關科室及管理部門人員共同討論臨床危急值處置不及時的主要原因歸納如下：（1）急診科無細化的危急值報告流程；（2）血液凈化中心、體檢中心無危急值的網絡推送終端；（3）血液凈化中心患者的危急值項目依據常規上、下界限警戒值，假陽性率高，臨床醫生結合工作經驗選擇性處置；（4）急診科危急值登記本放置不便于記錄；（5）臨床醫生對危急值制度重視程度欠缺，未及時處置危急值、未書寫相關病程記錄；（6）職能部門督查力度欠缺。

1.3 危急值管理持續改進措施落實：

針對以上未及時處置危急值的原因歸納，由質量管理處牽頭，逐步落實以下整改措施：（1）首要任務是提升醫務人員危急值處置意識，結合科室業務定位以及醫務人員崗位特點，開展臨床危急值重要性、項目指標、報告流程等相關內容主題培訓；（2）優化工作方法，創新設置危急值病程記錄模板，利于規范記錄內容，節約記錄時間，減少漏記現象的發生，保障危急值病程記錄的及時與完整，同時也有利于管理部門督查，提高職能部門管理效率；（3）以“精細化管理”為理念統一工作細節，將危機值報告制度、更新的項目表、處理流程放于危急值登記本內頁，以便隨時瀏覽學習；（4）針對血液凈化中心危急值漏登率較高現象，增設血液凈化中心的危急值信息推送終端，并討論更新專科特色的危急值報告項目警戒上/下限值，如生化檢測中的血清鉀濃度；（5）針對急診科危急值漏登率較高現象，梳理急診科危急值處置流程，將原來多個終端（分散到各個診間、預診臺、急診搶救室等）統一至急診科搶救室護士站負責；規范急診科危急值登記本放置位置，并人人知曉；（6）針對體檢中心危急值漏登率較高現象，因科室搬遷過渡，暫未安裝網絡推送終端，與檢驗科及相關科室負責人協商臨時采取危急值電話通知到醫生的應急流程；（7）結合超聲診斷科報送婦產科危急值的特殊性，發布《超聲診斷科“危急值”報告流程的補充規定》，將涉及婦產科的危急值直接報送門診婦產科預診臺；（8）納入職能部門日常工作，定期進行質量監管，加強對危急值登記的規范性和完整性的督查。

2 我院危急值臨床處置管理成效初現

通過跟進落實整改措施，醫務人員對危急值管理的主觀意識與操作行為均有明顯改善：2016年三季度現場抽調隨機抽選47個科室/部門的臨床醫務人員87人。醫技科室醫務人員危急值管理制度知曉率達100%；臨床科室醫務人員危急值管理制度知曉率達83.9%，環比上升6.3個百分點。

數據分析三季度全院總計2 096例危急值案例，臨床科室危急值漏登率3.10%，環比下降5.5個百分點，其中關鍵科室體檢中心下降44.4個百分點、血液凈化中心下降66.7個百分點、急診科下降39.3個百分點。危急值病程記錄完成率提升至97.23%。與二季度同條件下篩選血清K+、血糖項目的危急值記錄，簡單隨機抽樣50例，SPSS22.0軟件分析接收時間、醫生處置時間點數據，統計結果顯示：三季度臨床接收時間環比縮短，由7.4分秒縮短為6.4分，三季度醫生處置時間環比縮短，由21.1分縮短為17.8分，時間縮短具有統計學意義（P＜0.05），危急值臨床處置時間有效改善（見表1）。

表1 危急值改進前后臨床接收推送時間、醫生處置時間對比表

注：危急值臨床接收時間=護士接收時間-檢驗科發送時間；危急值醫生處置時間=醫生開立醫囑時間-護士接收時間。

同時，心電圖室危急值急診和病房床邊心電圖規范登記，遺漏率為0；血藥濃度監測室完善登記記錄格式，對通知對象留痕記錄；體檢中心設立專項危急值登記本。

3 我院危急值管理的感悟與建議

經過兩階段的專項工作，醫院危急值管理逐步深入人心，危急值報告中各環節執行力顯著提升。對危急值的全過程管理中，醫院質量管理部門應加強對管理流程的關注，開展專項培訓與組織專項督查相結合，改進工作方式方法，改善管理成效。

3.1 仔細甄選重點的質控指標

危急值處置的流程涵蓋環節較多，涉及人員及科室較廣。各環節間的流暢配合需要各科室人員的規范操作與組織協調。作為質量控制專項工作之一，堅持不懈檢查督導的工作常態，既要關注定性的流程操作，同時也需重視其定性過程中衍生的定量指標。定量指標的篩選要切實代表質控環節的內涵，指標的獲得具有可行性，指標的比較具有可操作性。如醫生危急值處置時間指標，可通過計算護士接收時間與醫生開立醫囑時間的差值。危急值記錄漏登率指標，一段時間內某科室應接收的危急值條數與實際登記的危急值條數都有真實數據可循，直觀易取。

3.2 充分發揮信息平臺的優勢

醫院危急值管理涉及檢驗、超聲、影像等多個科室/部門，危急值報告流程從標本的獲取到檢驗報告的發送，以及臨床醫生的處置，可分解為多個關鍵環節。對危急值管理的質控依賴于醫院集成的信息平臺，既要有暢通的點對點報送的信息途徑，也需有每個操作點的內容記錄、時間記錄，以便提供指標數據采集的技術支持。通過追蹤患者的危急值動態變化，嚴密觀察病情，實施及時的診斷和治療［1］。因此，推進醫院信息系統集成平臺建設，進一步優化CT、超聲診斷、心電圖等診斷性報告危急值的推送方式，避免電話通知過程中各種原因導致危急值信息傳達有誤。通過充分整合現有的信息化資源，合理配置、充分利用信息技術，實現大量數據的高速處理和快速傳輸，確保診療活動的高效開展，從而降低醫療風險［2］。

3.3 完善細化危急值報告環節

在美國，80%的醫療事件被認為是由于系統或流程的原因引起，而只有20%是由員工個人原因所致。所以，改進不合理、不規范的系統或流程，使員工的工作流程變得更簡單和高效是管理者重要的職責之一［3］。諸如細化危急值在門診診室與住院病區的接收方式，區分處理超聲科與檢驗科在危急值報送的方式方法，同時關注專科特色下的危急值警戒值的界定，如兒科、腎科、內分泌科等，以滿足臨床需求為原則［4］。

［1］ 孫偉峰，蔡錫雅，張 健，等.危急值報告的護理管理［J］.中華護理雜志，2010，45（8）：743-744.

［2］ 徐茂云，張新國，魏 巍，等.我院優化住院患者危急值管理的實踐與體會［J］.中國醫院管理，2013，33（10）：22-23.

［3］ 黃 海.美國醫院質量管理的做法及啟示［J］.醫院院長論壇-首都醫科大學學報：社會科學版，2014，34（1）：58-62.

［4］ 蘭海麗，張秀明，余元龍，等.檢驗危急值應用的評估與持續改進［J］.中華醫院管理雜志，2009，25（4）：235-238.