乳腺放射狀瘢痕/復雜硬化性病變臨床病理特點

程靜+朱曉娟+趙華

[摘要] 目的 探討乳腺放射狀瘢痕/復雜硬化性病變的（RS/CSL）臨床病理特點。方法 收集2014年1月—2016年12月收治的RS/CSL臨床資料，分析其病理形態學及免疫組化特點，并復習文獻。結果 6例患者年齡34～72歲， 2例術前考慮為乳腺癌。病變范圍0.3～1.8 cm，瘢痕中央伴膠原變性，周圍導管及小葉由中央向四周放射狀分布，硬化區可見擠壓變形的腺管，可呈尖角，常見導管上皮增生、旺熾性增生，2例局灶伴輕度不典型增生，有時可見導管上皮簇狀甚至單個分布，也可見良性的小腺管侵犯神經。免疫組化標記SMA、P63、calponin 、CK5/6顯示絕大部分導管周邊肌上皮存在，硬化區內少量小導管周邊染色缺失；導管上皮增生區顯示CK5/6、 CK-H鑲嵌性表達，個別病例局灶呈陰性。 結論 乳腺RS/CSL少見，需要全面掌握其形態特點及鑒別診斷，避免誤診。

[關鍵詞] 放射狀瘢痕；復雜硬化性病變；乳腺

[中圖分類號] R730 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（b）-0026-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinicopathological features of the breast radial scar/complex sclerosing lesions （RS/CSL）. Methods The clinical data of 6 cases of RS/CSL from January 2014 to December 2016 were collected， and the pathological and immunohistochemical features were analyzed. Related literatures were also reviewed. Results The ages ranged from 34 to 72 years of the 6 cases， 2 cases were considered as breast cancer. The size was 0.3～1.8 cm， ducts and lobules radiating from the central with collagen degeneration， the sclerosing region showed a compressive deformation of the gland with sharp angles， often with ductal epithelial hyperplasia， florid hyperplasia， 2 cases with mild atypical hyperplasia focally， some ductal epithelial clusters or even single distribution， benign gland invading nerve could be observed. SMA， P63， calponin， CK5/6 showed the presence of the majority of peripheral myoepithelial， with few deficiency in the sclerosing region. CK5/6 and CK-H mosaic were expressed in hyperplasia area， and the focal area was negative. Conclusion RS/CSL is rare and the morphological features and differential diagnosis need to be fully understood so as to avoid misdiagnosis.

[Key words] Radial scar； Complex sclerosis lesions； Breast

乳腺放射狀瘢痕/復雜硬化性病變（Radial scar，RS/complex sclerosing lesion，CSL）不僅是臨床及影像學較容易誤診的一種病變，也是病理診斷可能誤診的病變，其放射狀、毛刺狀的外觀與乳腺癌極為相似，甚至病理組織學形態也較為相似，因此必須深入了解掌握其診斷標準及鑒別診斷。現結合2014年1月—2016年12月收治的6例RS/CSL的臨床病理資料，并復習相關文獻，探討其臨床病理特點，以加深對其診治的認識，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集無錫市婦幼保健院2014年1月—2016年12月診治的6例RS/CSL，收集臨床資料，并復習病理切片。

1.2 方法

標本4%甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，分別行HE和免疫組化EnVision兩步法染色。所用抗體SMA、P63、calponin、CK5/6、CK-H均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 臨床資料

6例患者均為女性，年齡34～72歲，2例有過乳腺良性腫瘤切除史，余4例均無乳腺病史。因發現乳腺腫塊或乳腺溢液就診，病史1周～4年余。僅1例偶有疼痛不適，其余均無不適癥狀。術前4例影像學檢查2例BI-RADSIV級，4例BI-RADS III級；2例臨床考慮乳腺癌。病變均完整切除，隨訪至今，無復發病例。

2.2 病理特點

①大體：2例肉眼可見放射狀瘢痕區，最大徑0.8 cm及1.8 cm，灰白或灰紅色，質稍硬。其余4例均未見明顯疤痕結構。②組織學：6例均為單側病灶，病變范圍0.3～1.8 cm，中央伴膠原變性，可見脂肪細胞穿插，瘢痕周圍導管及小葉由中央向四周放射狀分布。中央瘢痕區可見擠壓變形的腺管，可呈尖角，常見導管上皮增生、旺熾性增生，有時可見導管上皮簇狀甚至單個分布，也可見良性的小腺管侵犯神經，2例局灶伴輕度不典型增生，3例伴導管內乳頭狀瘤，1例伴纖維腺瘤。1例見灶區鈣化，1例見較多泡沫細胞。③免疫組化：SMA、P63、calponin 、CK5/6顯示絕大部分導管周邊肌上皮存在，硬化區內少量小導管周邊染色缺失；導管上皮增生區顯示CK5/6、 CK-H鑲嵌性表達，局灶呈陰性。④病理診斷：乳腺導管內乳頭狀瘤或纖維腺瘤，2例伴輕度不典型增生，均伴有RS/CSL。endprint

3 討論

關于乳腺伴放射狀瘢痕的硬化性病變，有多種不同的命名，有放射狀瘢痕、星形瘢痕、硬化性變性瘢痕、浸潤性上皮病變等。有學者提出將≤1 cm的病變稱為RS，而>1 cm的病變則稱為CSL[1]，也有人認為RS和CSL無明顯臨床差異。RS/CSL一般年齡較大，中位年齡54歲 （49～68 歲），多為單側發生。該組病例0.3～1.8 cm，5例為RS，1例為CSL，年齡34～72歲，均為單側發生，與文獻報道基本相符。

RS/CSL小者僅顯微鏡下可見，部分可見腫塊，表現為組織條帶從中心向四周放射狀、樹枝狀的蔓延，肉眼及影像學都與浸潤性癌相似，該組病例2例術前考慮為癌。成熟的RS/CSL具有特征性的區段結構，中央為透明變性瘢痕區，周圍導管及小葉放射狀分布。中央瘢痕區腺管往往擠壓變形，可呈尖角，有時可見導管上皮簇狀甚至單個分布，導管上皮可以伴發各種病變，如柱狀細胞變、增生及不典型增生甚至癌。微鈣化常見于腺病和上皮增生的區域[2]。該組病例可見典型形態，并可見神經侵犯現象，其中1例可見較多泡沫細胞，2例伴有輕度不典型增生。

伴擠壓變形、不規則尖角的導管時重點與小管癌、低度惡性腺鱗癌鑒別：RS/CSL小腺管周圍多為膠原化間質，小管癌周圍間質有促纖維增生；瘢痕病變扭曲的腺體部分可見肌上皮的存在，肌上皮標記大多表達陽性，膠原束往往走向相對規則，無破壞現象，有的硬化區導管周圍肌上皮標記陰性，甚至可見包繞、浸潤神經現象，但這些都不是浸潤癌的絕對標志。小管癌的腺管不僅僅局限于硬化區內，往往在硬化性病變的外圍組織內也可見到不規則、成角的小導管穿插分布，肌上皮標記均為陰性。另外，放射狀瘢痕病變有時可見嗜酸性細胞團、鱗化細胞團，要與低度惡性腺鱗癌鑒別，鑒別診斷要點同小管癌。

伴導管上皮增生時重點與導管原位癌、小葉原位癌鑒別：放射狀瘢痕伴導管上皮增生時，尤其還有壞死時，要與導管原位癌鑒別：低級別、高級別導管原位癌因為各自的明顯特征而容易鑒別，反而更需注意的是部分中等級別的導管原位癌，它在結構和細胞形態上都可以更類似普通型增生，但總體說來，其細胞及細胞核體積要大于普通型增生的細胞核，多形性程度也要相對明顯一些，借助免疫組化標記CK5/6有助鑒別，鑲嵌性表達見于增生，癌為陰性，但在基底樣型導管原位癌CK5/6往往表達陽性。另外，大汗腺化生細胞與增生細胞混雜存在往往提示良性病變，而導管原位癌的周邊偶爾也可伴大汗腺化生，甚至有的癌是伴大汗腺化生的癌，這兩種情況是需要注意排查的。在乳腺組織，導管侵犯神經并不像其他部位是惡性標志，而是可以存在的良性現象，仔細觀察導管上皮的雙層結構存在，細胞形態正常，必要時肌上皮標記輔助判斷，就可以排除惡性可能。小葉原位癌細胞粘附性差，常見胞漿內空泡，免疫組化E-cad陰性，P120胞質陽性。

伴原位癌時重點與浸潤性導管癌鑒別：當放射狀瘢痕合并原位癌時不僅大體像浸潤癌，鏡下也可見異型增生的導管上皮條索狀、樹枝狀分布，似浸潤性生長，有些小簇狀、單個分布的導管上皮細胞，可能是不規則分支的導管不同切面造成的，而浸潤性癌可見異型的腫瘤細胞破壞膠原束，呈雜亂走向，巢團周邊沒有肌上皮存在，其浸潤范圍往往也超出瘢痕區，肌上皮標記均陰性。

RS/CSL的發病機制尚不確定，有推測是對創傷的反應導致瘢痕形成，從而造成牽拉變形的組織結構。對于RS/CSL是否增加患癌的風險，大多認為會有增加或輕度增加患癌的風險[3]，還有種觀點是，增加患癌風險的主要因素是其伴隨的增生性病變，尤其是不典型增生，Sanders等[4]認為這種風險在前10年最高，10年后即明顯下降，Nassar等[5]提出RS患癌風險因素有：年齡>50歲，絕經后，直徑>1.4 cm，伴有不典型增生。該組病例目前尚無復發病例。

對于穿刺診斷的RS/CLS病例的處理方案，也存在爭議：部分學者認為小于5 mm或單純的RS/CLS可以用影像學隨訪代替手術切除[6-8]，但也有統計數據顯示隨后檢出的患癌風險增加，應予手術切除[2-3，9]。該研究以為，穿刺畢竟難以代表病變全貌，可能漏掉其所伴發的不典型增生甚至癌變的部分，安全起見，可考慮切除局部病變精準評估。

綜上所述，RS/CSL是一種容易誤診的病變，診斷時不僅要把握其低倍鏡下的放射狀的硬化性結構特點，更要熟練掌握各種增生、不典型增生及癌的形態特點，還要注意神經侵犯、硬化區肌上皮表達缺失并不是診斷癌的標準，免疫組化有輔助作用，但并不是絕對的，真正的核心技術還是組織學形態，只有對各種病變形態有了深刻的認識和大量的實踐經驗，才能正確應對更復雜甚至不典型的病例。

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（收稿日期：2017-08-17）endprint