探討胸段食管癌喉返神經旁淋巴結清掃的臨床意義

胡青+周浩+林永德+楊洋+韓鑫+周葉楓+周晟劼

[摘要] 目的 分析胸段食管癌喉返神經旁淋巴結清掃的臨床意義。方法 便利選取該院2015年9月—2017年3月期間胸外科收治的100例食管中下段癌患者為例，所有入組患者均行胸腹兩切口食管癌根治術（Ivor-Lewis術）治療，術中加喉返神經旁淋巴結清掃。觀察患者出現喉返神經旁淋巴結轉移的情況，分析其并發癥發生狀況。 結果 100例患者行手術發現29例出現喉返神經淋巴結轉移情況，右喉返神經19例，左喉返神經10例，共計清掃392枚淋巴結，其中62枚淋巴結有轉移，轉移率為29.00%，轉移度為15.82%。9例術中發生聲嘶，占9.00%，6例在術后3個月恢復正常，該次研究無患者死亡。結論 在胸段食管癌患者中喉返神經旁淋巴結轉移發生的幾率較高，行喉返神經旁淋巴結清掃可提高分期診斷準確性，并對其進行有效清掃，減少術后復發。

[關鍵詞] 食管癌；喉返神經；淋巴結清掃；臨床意義

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）11（b）-0093-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical significance of laryngeal esophagectomy lymph node dissection. Methods A total of 100 patients with esophageal cancer enrolled in this hospital from September 2015 to March 2017 were convenient seleced. All patients underwent thoracic surgery for esophageal cancer and were treated with recurrent laryngeal lymph nodes. The occurrence of recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis and the characteristics of the transfer， the incidence of complications were compared and observed. Results Of the 100 patients， 29 cases had recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis. 19 cases of right recurrent laryngeal nerve and 10 cases of left recurrent laryngeal nerve. A total of 392 lymph nodes were cleared， of which 62 lymph nodes were transferred and the metastasis rate was 29.00%， the transfer rate of 15.82%. 9 cases of intraoperative scissors， accounting for 9.00%， 6 cases in 3 months after surgery returned to normal， no patients died. Conclusion In patients with thoracic esophageal cancer， the incidence of recurrent laryngeal lymph node metastasis is higher， and laryngeal recurrent lymph node dissection can improve the accuracy of staging and effectively clean and reduce postoperative recurrence.

[Key words] Esophageal cancer； Recurrent laryngeal nerve； Lymph node dissection； Clinical significance

作為臨床上常見的消化道腫瘤，食管癌的發病率和死亡率都非常高，其典型癥狀就是進行性吞咽困難，一般通過外科根治手術進行治療。近年來，整塊腫瘤切除及區域淋巴結清掃在治療食管癌上取得了較大的成效，區域淋巴結徹底廓清是食道癌根治術的重要步驟，其中喉返神經旁淋巴結是最主要轉移部位，對該部位進行清掃后可減少術后復發，有助于預后[1]。該次研究以該院于2015年9月—2017年3月期間收治的100例食管中下段癌行Ivor-Lewis食管癌根治術的患者為例，探討胸段食管癌喉返神經旁淋巴結清掃的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取100例食管中下段癌患者均為該院收治，其中男性66例，女性34例，年齡在35～68歲，平均（51.8±14.3）歲，腫瘤長度在2～13 cm，平均（7.4±1.4）cm。納入標準：①經影像學檢查確診；②符合臨床上關于食管癌的診斷標準；③簽署知情同意書。排除標準：①曾接受過其他食管手術者；②合并嚴重肝腎功能疾病及血流動力學疾病者；③手術禁忌者。

1.2 方法

所有患者均行胸腹兩切口食管癌根治術，患者先仰臥位，常規消毒鋪單，經上腹部正中切口探查后游離胃，重點對胃左動脈、肝總動脈、腹腔干和脾動脈干近側端淋巴結進行清掃[3]，制作管狀胃備用，關閉腹腔。改左側臥位，重新消毒鋪單，取右側后外側切口第5肋間進胸探查，離斷奇靜脈弓，游離食管，清掃胸部淋巴結[2]。針對胸段右喉返神經周圍淋巴結，可在打開上縱膈后找到右迷走神經主干，沿著主干自下而上清掃至胸頂，直至右鎖骨動脈水平位置，發現右喉返神經自迷走神經干發出，顯露神經后將其周圍淋巴結和脂肪組織一并清除[4]。針對胸段左喉返神經周圍淋巴結，可自迷走神經主干發出后繞主動脈作弓形切口于左氣管食管溝，打開上縱膈胸膜后向后牽引食管，向前牽引氣管以形成張力，從主動脈弓上緣開始用分離鉗、電刀銳性逐層分離，暴露喉返神經行淋巴結清掃至胸頂。endprint

2 結果

100例患者行手術發現29例出現喉返神經淋巴結轉移情況，其中右喉返神經19例，左喉返神經10例，共計清掃392枚淋巴結，62枚淋巴結有轉移，轉移率為29.00%，轉移度為15.82%。右喉返神經周圍共計清除278枚淋巴結，左喉返神經周圍共計清除114枚淋巴結。29例患者中，3例為高分化食管癌、11例為中分化食管癌、15例為低分化食管癌。

29例轉移患者中，20例為中段、9例為下段；其中中段食管癌喉返神經淋巴結轉移率為20.00%，下段為9.00%，較下段食管癌來說，中段食管癌更容易發生喉返神經淋巴結轉移。另外，所有患者行手術治療后，有9例術中發生聲嘶，占9.00%，6例在術后3個月恢復正常，該次研究無患者死亡。分析淋巴結轉移患者的臨床資料得到，腫瘤位置、長度、分期及分化程度等因素是影響淋巴結轉移的獨立危險因素。

3 討論

食管癌的發生主要與化學病因、生物性病因、缺乏某些微量元素、生活習慣、遺傳因素等相關，早期患者癥狀不明顯，隨著疾病的進展逐漸出現進行性咽下困難的情況，多數患者還伴有消瘦、脫水、無力的情況，進展至晚期最后出現惡病質狀態，伴隨肝、腦等臟器轉移[5]。食管癌根治性手術是治療食管癌的首選方法，但針對病變侵犯范圍大，已有明顯轉移情況的患者還應聯合實施淋巴結清掃。

食管癌的轉移主要通過淋巴結，根據以往的研究證明，頸部、胸、腹部等位置是最常見的轉移部位，且淋巴結向近端轉移的趨勢顯著高于遠端轉移[6]。淋巴結轉移多與食管腫瘤的生物學特性有關，該次研究結果顯示，100例患者行手術發現29例出現喉返神經淋巴結轉移情況，共計清掃392枚淋巴結，其中62枚淋巴結有轉移，轉移率為29.00%，轉移度為15.82%。右喉返神經周圍共計清除278枚淋巴結，左喉返神經周圍共計清除114枚淋巴結。分析淋巴結轉移患者的臨床資料得到，腫瘤位置、長度、分期及分化程度等因素是影響淋巴結轉移的獨立危險因素。這提示，胸段食管癌患者的淋巴結轉移幾率較高，尤其要注重上、中段位置，特別是右喉返神經周圍位置[7-8]。既往有研究者[9]提出，針對食管癌患者行三野清掃術，經20年的臨床實踐證明，可顯著提高患者術后5年生存率。行淋巴結清掃可提高手術病理分期準確性，胸段食管癌的轉移高發淋巴結組群為頸胸交界部位的喉返神經鏈，上中下段食管旁及賁門、胃左動脈、腹腔動脈鏈，從分期和根治方面來講，均要求對上述區域淋巴結行系統性清掃，這也體現出了其能更深入的認識淋巴轉移方式。

該組研究還指出，9例術中發生聲嘶，占9.00%，6例在術后3個月恢復正常，該次研究無患者死亡。這提示，合理的淋巴結清掃術和清掃范圍能夠保證根治術的治療效果和患者術后生活質量，降低術后并發癥和復發的可能性，對于治療轉移性癌癥有重要的臨床意義。任光國等人[10]在其研究中針對收治的124例患者行胸段食管癌切除合并喉返神經旁淋巴結清掃術。結果顯示，124例患者中34例出現淋巴結轉移，轉移率為27.41%；右喉返轉移率顯著高于左喉返轉移率，上中段食管癌淋巴結轉移率顯著高于下段食管癌，差異有統計學意義（P<0.05）。再次證明，胸段食管癌病例有近1/3的患者發生喉返神經旁淋巴結轉移，行喉返神經旁淋巴結清掃術可幫助確診淋巴結轉移情況，減少術后復發的情況。

綜上所述，在胸段食管癌患者中喉返神經旁淋巴結轉移發生的幾率較高，行喉返神經旁淋巴結清掃可提高分期診斷準確性，并對其進行有效清掃，減少術后復發。

[參考文獻]

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[10] 任光國，鄧建華，肖波，等.胸段食管癌喉返神經旁淋巴結轉移特點及臨床意義[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（4）：215-217.

（收稿日期：2017-08-18）endprint