老年病患者嚴防感染
——警惕感染誘發(fā)多器官功能障礙

文/解放軍總醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心

老年人群免疫功能下降，多患有慢性疾病，身體虛弱，容易發(fā)生細菌病毒感染，肺部發(fā)生感染率最多。細菌病毒感染可誘發(fā)老年多器官功能障礙綜合征，一旦發(fā)生這一狀況，病情嚴重，病死率高，應(yīng)引起老年慢病患者高度警惕。

老年多器官功能障礙的特點

感染性老年多器官功能障礙，是指老年人患感染性疾病如重癥肺炎、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、化膿性膽囊炎、腸道感染等疾病后，誘導機體發(fā)生過度的全身性炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)展至廣泛的免疫抑制，出現(xiàn)2個或2個以上器官功能障礙或衰竭。其特點有：（1）常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生；（2）感染（尤其是肺部感染）常是主要誘因（占64%～74%）：（3）器官衰竭順序與原患慢性病相關(guān)，以肺心居多；（4）臨床表現(xiàn)與衰竭器官受損程序常不平行，易延誤診治；（5）受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn)。

緊急救治方案

總體治療原則：在積極控制感染、維持循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，盡快評估器官功能，及早治療任何一個首先發(fā)生的器官功能不全，阻斷連鎖反應(yīng)；治療要有整體觀念，以保護重要器官功能為首要目的；在多個器械（氣管插管、主動脈內(nèi)氣囊反搏、腎臟替代治療等）或管路（鼻胃管、尿管、中心靜脈導管等）支持治療時，需加強動態(tài)監(jiān)測，注意多病共患、多重用藥的合理性和個體化原則。

1.盡早控制感染源

應(yīng)及時明確感染部位，在12小時內(nèi)盡早控制感染源。對嚴重感染，應(yīng)采取生理損傷最小的有效干預(yù)措施（如引流膿腫等），必要時可手術(shù)。如果留置深靜脈導管是可能的感染源，應(yīng)立即拔除靜脈導管。建議對有潛在感染的患有重病的老年患者進行膿毒癥的篩查。

2.盡早抗感染治療

在控制感染源的基礎(chǔ)上，1小時內(nèi)盡早開始靜脈使用有效的抗菌藥物，并保證有效的組織滲透濃度。

通常情況下，使用碳青霉烯（美羅培南、亞胺培南、多利培南）或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（哌拉西林舒巴坦或頭孢哌酮舒巴坦）。一旦獲得病原菌的藥敏試驗結(jié)果，則調(diào)整為針對性的抗生素。

如存在耐氧金黃色葡萄球菌感染時，可考慮使用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；對于軍團菌感染高危風險的患者還可加用大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類，同時預(yù)防真菌感染。

原則上抗生素治療療程為7～10天，經(jīng)驗性藥物聯(lián)合治療建議不超過3～5天，可根據(jù)具體病情調(diào)整使用時間。建議監(jiān)測降鈣素原的水平，用于指導抗生素使用療程。

3.維持循環(huán)穩(wěn)定

推薦對感染所致組織低灌注的患者，在最初3小時內(nèi)采取早期液體復(fù)蘇。推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和感染性休克的首選復(fù)蘇液體。可以根據(jù)病情用人血白蛋白代替部分等效品，用于短期的容量替代；老年患者，尤其是合并凝血功能異常的患者，有條件還可以考慮應(yīng)用新鮮或冰凍血漿。

推薦進行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，如心率、血壓、心搏出量、氧分壓等，指導液體的補充；液體復(fù)蘇后平均動脈壓仍小于65毫米汞柱時，推薦使用血管活性藥物。推薦去甲腎上腺素作為首選。