糖尿病并發尿源性膿毒血癥患者的急救處理及臨床治療

蔡經爽+黃志揚+張文彬

【摘要】 目的：探討糖尿病并發尿源性膿毒血癥患者的急救處理與臨床治療方法。方法：選取筆者所在醫院收治患者中發生尿源性膿毒血癥且合并糖尿病的30例患者作為研究對象，對本組患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其急救處理與治療方法。結果：本組患者治療2 d后的心率較治療前明顯降低，PaO2、MAP水平較治療前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05），治療2 d后的WBC、CRP、PCT、Scr、TNF-α、BLA水平均較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。經過及時的搶救與治療，28例患者的病情得到有效控制，治愈或病情好轉后出院，住院時間10～24 d，平均（12.8±2.4）d。2例在治療2 d后無效死亡，死亡率6.67%。結論：臨床應積極預防，及時診斷、搶救尿源性膿毒血癥患者，及時對患者進行液體復蘇、血液凈化、血液灌流，以控制病情發展。

【關鍵詞】 尿源性膿毒血癥； 急救； 治療； 糖尿病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.017 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）35-0035-02

尿源性膿毒血癥是一種特殊的膿毒血癥類型，其主要由泌尿生殖道感染所引起，泌尿系統有創介入操作、泌尿系梗阻疾病是引發尿源性膿毒血癥的主要原因[1]。近年來，在各類泌尿系疾病的臨床治療中，微創術式得到了廣泛應用，其具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，但是泌尿系微創術式需要進行壓力沖洗，所以有一定的風險發生尿源性膿毒血癥。尿源性膿毒血癥具有病情兇險、病情進展快、死亡率高的特點，合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病的尿源性膿血癥患者，病情則更加兇險，所以臨床應及早識別、診斷尿源性膿毒血癥，并及時采取有效的急救治療措施，以改善患者預后[2]。現將伴有糖尿病的尿源性膿毒血癥患者的急救與治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2017年6月筆者所在醫院收治患者中發生尿源性膿毒血癥且合并糖尿病的30例患者作為研究對象。入組患者均符合膿毒血癥診斷標準，有糖尿病史（經降糖治療后，術前空腹血糖<8 mmol/L）。歐洲膿毒血癥診斷標準：（1）有菌血癥或疑似膿毒血癥發生；（2）體溫>38 ℃或≤36 ℃，呼吸頻率>20次/min，WBC<4×109/L或>12×109/L，PaCO2不低于32 mm Hg，心率>90次/min；（3）MAP（平均動脈壓）不超過70 mm Hg或動脈收縮壓不超過90 mm Hg且至少維持1 h，每小時尿量低于0.5 ml/kg，PaO2不超過75 mm Hg或氧合指數不超過250，血小板低于80×109/L，血pH值低于7.3或剩余堿不低于5 mmol/L，昏迷、嗜睡。滿足（1）及（2）中的任意2條判定為輕度膿毒血癥，滿足（1）及（2）中任意2條、（3）中任意1條則判定為嚴重膿毒血癥[3]。本組患者中，男11例（36.67%），女19例（63.33%），年齡33～79歲，平均（55.6±10.4）歲，均為上尿路腔內碎石術后并發尿源性膿毒血癥。其中輸尿管鏡下碎石16例，經皮腎鏡碎石14例。術前尿培養結果呈陽性21例（70.00%），檢出克雷伯桿菌1例、葡萄球菌1例、糞球菌1例、大腸埃希菌18例。

1.2 方法

在手術過程中，一旦發現患者有嗜睡、煩躁、呼吸急促、昏迷、血壓迅速下降（SBP≤90 mm Hg），心率增加到90次/min以上時，要警惕發生了膿毒血癥，此時要立即中斷手術對患者實施搶救。對于術后發生尿源性膿毒血癥者，要盡早采取有效的治療措施。急救、治療措施如下：（1）對患者進行輔助檢查、液體復蘇，輔助檢查內容包括血尿常規、凝血功能、肝腎功能、尿培養、分泌物培養，高熱者還需做血培養，對患者的CRP（C反應蛋白）、PCT（降鈣素原）、血乳酸、血氣分析指標及生命體征進行動態監測。（2）開放靜脈通路進行液體復蘇，早期晶體輸注量為30 ml/kg，發生低灌注者，要將晶體、膠體按照2∶1的比例混合后靜脈滴注。對于血pH值低于7.15者要適當補堿。對于凝血功能障礙或活動性出血者，要靜脈輸注紅細胞懸液、新鮮血漿。（3）應用去甲腎上腺素升壓，使平均動脈壓水平升高到65 mm Hg以上。應用抗感染藥物，早期應用碳青霉烯類廣譜抗生素，3 d后聯用抗真菌藥物，并根據細菌培養結果選用敏感抗生素。對于發生急性呼吸窘迫綜合征者，要及時進行機械通氣，并給予營養支持、止痛及鎮靜治療。同時根據患者的血糖水平，合理應用降糖藥物。（4）必要情況下，對患者進行持續的血液凈化及血液灌流治療。先進行2 h血液灌流，然后將灌流器撤除，使用CRRT系統進行持續血液凈化治療，每次治療時間為24 h，超濾率3 L/d，并應用低分子肝素進行抗凝，動態監測生命體征及BLA（血乳酸）、TNF-α（腫瘤壞死因子-α）、Scr（血肌酐）、PCT、CRP、WBC等感染指標。

1.3 統計學處理

研究數據運用SPSS 20.0軟件進行處理，計數資料以（%）表示，比較進行字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，比較進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 轉歸情況

本組患者經過及時的搶救與治療，28例患者的病情得到有效控制，治愈或病情好轉后出院，住院時間10～24 d，平均（12.8±2.4）d。2例在治療2 d后無效死亡，死亡率6.67%。出院患者后經隨訪顯示未遺留明顯后遺癥。

2.2 生命體征變化

患者治療2 d后的心率較治療前明顯降低，PaO2、MAP水平較治療前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 感染指標變化

患者治療2 d后的WBC、CRP、PCT、Scr、、TNF-α、BLA水平均較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。endprint

3 討論

尿源性膿毒血癥在發病早期無特異性表現，具有起病隱匿的特點，但是一旦發病就會十分兇險，患者的病死率可達到9%～30%[4]。本病主要由大腸埃希菌感染所引起，細菌感染會引起嚴重的炎癥反應，抑制免疫應答，導致免疫失調，從而引發DIC、多器官功能障礙綜合征、微循環障礙，對患者的生命安全造成嚴重威脅。

尿源性膿毒血癥多發生于泌尿系手術中或手術后，在術中或術后一旦發現患者有血壓急速下降、嗜睡、煩躁、心率加快、呼吸淺快等癥狀時，要高度警惕尿源性膿毒血癥的發生。而伴有發熱、嚴重疼痛、基礎疾病以及腎積膿、感染性結石者，發生尿源性膿毒血癥的概率明顯更高[5-6]。本組患者均伴有糖尿病，這可能也是導致本組患者發生尿源性膿毒血癥的一個重要因素。國內有文獻[7]報道，術前尿培養結果呈陽性者、女性患者、鹿角形結石患者、手術時間>1.5 h者，尿源性膿毒血癥的發生率明顯更高，進一步分析顯示術前尿培養結果呈陽性、女性均為經皮腎鏡碎石術后并發尿源性膿毒血癥的獨立危險因素。本組患者中，有21例（70.00%）的術前尿培養結果呈陽性，女性19例，占63.33%，這提示女性和術前尿路感染患者更容易發生尿源性膿毒血癥。在尿源性膿毒血癥的臨床救治中，應當及時地進行BLA檢測，對于BLA水平超過4 mmol/L者要及時地進行液體復蘇，對于血壓驟降者要進行快速擴容治療，并根據實際情況應用激素及血管活性物質[8-9]。另外，臨床還必須對患者的肝腎功能、生命體征、炎癥指標等進行動態監測，以便于早期發現多器官功能衰竭綜合征的發生。除了液體復蘇治療外，尿源性膿毒血癥患者還需要進行有效的抗生素治療，在發病初期可應用廣譜抗生素，由于尿源性膿毒血癥多由大腸埃希菌感染所致，所以臨床應選擇對大腸埃希菌敏感的碳青霉烯類或β-內酰胺類抗生素[10]。血液灌流、連續性血液凈化能夠有效清除血液中大部分的炎性介質、BLA等物質，從而減輕腎臟負擔及炎癥反應[11]。本次研究結果顯示患者治療2 d后的WBC、CRP、PCT、Scr、TNF-α、BLA水平均較治療前顯著降低，心率較治療前明顯降低，PaO2、MAP水平較治療前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。說明抗感染治療及血液灌流+連續性血液凈化有效清除了體內的多種炎性介質，減輕了機體炎癥反應，控制了病情進展，從而讓患者的各項生命體征指標得到了有效改善[12]。

綜上所述，臨床應積極預防，及時診斷、搶救尿源性膿毒血癥患者，及時對患者進行液體復蘇、血液凈化+血液灌流治療，可有效清除血液中的炎性介質，控制病情發展，改善患者預后。

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（收稿日期：2017-08-07）endprint