淺析住院病案首頁改版存在的問題及對策

曹麗華

摘 要：隨著醫(yī)療改革、DRGs付費、醫(yī)院評審等工作的進(jìn)一步深入，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作對住院病案首頁填報質(zhì)量提出了越來越高的要求。按照江蘇省衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)住院病案首頁的通知（蘇衛(wèi)醫(yī)政[2018]5號）》的精神，自5月1日起我院開始使用新版病案首頁，在改版實施過程中，為切實解決病案首頁填寫缺乏精確化、手術(shù)分級缺乏精細(xì)化、軟件模板缺少精準(zhǔn)化等問題，對涉及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的相關(guān)環(huán)節(jié)實現(xiàn)精細(xì)化管理，來推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：病案首頁；改版；數(shù)據(jù)質(zhì)量

住院病案首頁是患者住院信息的高度濃縮[1]，是醫(yī)院質(zhì)量、管理水平體現(xiàn)，是醫(yī)院疾病分類、統(tǒng)計指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源，是國家醫(yī)改政策、醫(yī)院績效考核、評審等主要依據(jù)。筆者從事病案管理多年，就在住院病案首頁改版實施過程中遇到的問題淺談幾點建議。

1 我院的主要做法

為進(jìn)一步提升住院病案首頁的填寫質(zhì)量和使用效率，江蘇省衛(wèi)計委按照《國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于加強住院病案首頁質(zhì)控管理工作的函》（國衛(wèi)醫(yī)評價便函[2017]446號要求，于今年元月出臺了《關(guān)于印發(fā)住院病案首頁的通知（蘇衛(wèi)醫(yī)政[2018]5號）》，對2012版住院首頁標(biāo)準(zhǔn)修訂完善。此次修訂保留了前一版相關(guān)內(nèi)容，增加如未知的性別和未說明的性別、二孩出生體重、增加了身份證件類型，重癥監(jiān)護(hù)住院時間等等，內(nèi)容更全、更細(xì)、更實，充分體現(xiàn)了社會進(jìn)步、學(xué)術(shù)發(fā)展和時代特征。

醫(yī)院信息系統(tǒng)是一項系統(tǒng)工程，我院自2011年就全面實施了PACS、LIS、電子病歷系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)等，為貫徹落實文件精神，保證新版住院病案首頁順利實施，今年3月22日接到通知后，醫(yī)院迅速成立以醫(yī)教科、病案室、信息科等聯(lián)合工作小組，根據(jù)項目內(nèi)容制定完整、具體實施方案，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)病案首頁改版工作， 于5月1日正式使用新的病案首頁。

2 存在問題

1）軟件模板缺少精準(zhǔn)化。我院信息系統(tǒng)打包給軟件公司開發(fā)實施，在病案首頁模板開發(fā)過程中，由于軟件公司制作規(guī)范以全國通用模板為基礎(chǔ)，加上工程師缺乏專業(yè)知識，理解上存在偏差，系統(tǒng)的功能化設(shè)置不能完全滿足本地區(qū)、本院要求，只能對部分操作功能微調(diào)，給后續(xù)的工作帶來諸多不便。

2）規(guī)范執(zhí)行缺乏精細(xì)化。今年1月1日起施行的《江蘇省手術(shù)分級目錄（2017版）》是根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險性、復(fù)雜性和技術(shù)程度來分級，相同的手術(shù)操作按不同的診療科目及手術(shù)難易程序可分幾個級別，如頭皮縫合術(shù)86.5902，顱外傷清創(chuàng)時屬二級手術(shù)，普通外科的頭皮縫合屬一級手術(shù)，執(zhí)行規(guī)范時只是將手術(shù)操作編碼按就高原則對應(yīng)了一個手術(shù)級別，更新到信息系統(tǒng)，填報時出現(xiàn)普通外科頭皮縫合術(shù)手術(shù)級別為二級的錯誤。

3）病案填寫缺乏精確化。個別臨床醫(yī)師草率馬虎，缺乏責(zé)任意識，有培訓(xùn)不參加、有填寫要求不看、有問題不問，錯填現(xiàn)象屢禁不斷，五花八門，如新生兒出生體重?zé)o二孩時填“0”克，外地患者郵編采用本地郵編，治療轉(zhuǎn)歸“其他”項還包含“自動出院”等等。

3 建議

1）加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度。利用院部發(fā)文、內(nèi)網(wǎng)平臺、病歷書寫管理QQ、微信群將新的住院病案首頁模板以及修訂說明及時發(fā)布，采取科室組織集體學(xué)習(xí)或自學(xué)等形式，要求涉及人員熟悉填寫基本要領(lǐng)，掌握正確填寫規(guī)則，做到心中有數(shù)。派病案管理人員參加中國病案管理委員會舉辦的國際疾病分類編碼和手術(shù)分類編碼專業(yè)培訓(xùn)，并取得編碼員資格證，參加省、市醫(yī)協(xié)會組織的病案管理學(xué)習(xí)班，到上級醫(yī)院脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)，一系列業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)讓管理人員開闊視野，掌握標(biāo)準(zhǔn)，提高病案首頁填報內(nèi)涵質(zhì)量。

2）加強信息共享力度。由病案室牽頭組織召開工作小組會議，人員包括臨床醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員、軟件工程師、首頁質(zhì)控員、編碼員，對首頁各個項目逐條梳理，本著規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、方便的原則，充分考慮項目的可獲得性和共享性，明晰定義、界定范圍，補充缺如的關(guān)鍵數(shù)據(jù)[2]，使項目得以順利實施。對操作性不強或數(shù)據(jù)質(zhì)量不高保留項目進(jìn)行完善，對新增項目可從其他系統(tǒng)中采集的數(shù)據(jù)直接導(dǎo)入病案首頁，信息共享，如性別、新生兒出生體重等；可自動生成的按統(tǒng)計口徑設(shè)計相關(guān)計算公式，如年齡，住院天數(shù)；針對本地區(qū)就診群體鮮有變化的項目可設(shè)置目認(rèn)值，如國籍、民族、是否MDT病例等，既減輕填報人員負(fù)擔(dān)，又提高填報準(zhǔn)確率。

3）加強邏輯審核力度。新系統(tǒng)剛實施時，對提出的意見或建議經(jīng)過工作小組的討論，充分論證后給予采納或否決，經(jīng)采納后立即聯(lián)系軟件工程師給予完善。如增加科主任、主治醫(yī)師等項目的記憶功能，取消顱腦損傷昏迷時間必填限制，出院時間可修正等。設(shè)置必填項，進(jìn)行非空性邏輯審核，如新生兒出生體重、身份證件類型、手術(shù)類別等，給予臨床醫(yī)師有效提示，對有空項不予提交成功，減少病案首頁的缺項或漏填等情況發(fā)生，使內(nèi)容更加完整，大大提高了數(shù)據(jù)完整率。

4）加強質(zhì)控檢查力度。為進(jìn)一步落實《國家與省衛(wèi)計委關(guān)于住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》的通知精神，扎實做好病案首頁數(shù)據(jù)填報工作，建立首頁三級質(zhì)控制度，填報人是一級質(zhì)控員，填報完成提交為首次質(zhì)控；病案室對新提交病歷進(jìn)行二次質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，對不符合填寫要求的打回重填；院病案委員會每月定時組織委員會成員、臨床醫(yī)師對歸檔病歷首頁進(jìn)行第三級質(zhì)控，嚴(yán)格按《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》考核打分，結(jié)果全院通報，并納入績效考核范圍，全面提高病案首頁質(zhì)量管理的精細(xì)化水平。

4 結(jié)語

按照黨中央、國務(wù)院部署，加強“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范管理，制訂醫(yī)療服務(wù)、數(shù)據(jù)安全、個人信息保護(hù)、信息共享等基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，全面推進(jìn)病案首頁書寫規(guī)范、疾病分類與代碼、手術(shù)操作分類與代碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語“四統(tǒng)一”[3]，這是一項宏大的系統(tǒng)工程，住院病案首頁信息質(zhì)量達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化并不能一蹴而就，必須在科學(xué)規(guī)劃下分步驟分階段實施，可檢驗數(shù)據(jù)邏輯性非空性的高質(zhì)量信息系統(tǒng)、長效的質(zhì)控監(jiān)督機制、填報人員責(zé)任意識缺一不可。

參考文獻(xiàn)

[1]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué).病案管理分冊（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：334.

[2]王怡.DRGs形勢下住院病案首頁信息面臨的挑戰(zhàn)和對策[J].中國醫(yī)院管理雜志，2015，（11）：831-833.

[3]國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2018]26號.