與時俱進 創新老年醫學思維

沈干，戴朦

[1.安徽省保健醫學會，合肥 230001；2.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)老年醫學科]

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志[1]。十九大報告把人民健康上升為國家戰略，充分體現了黨和國家對人民健康問題的高度重視，特別是關于老年健康方面的論述，為老年醫學的發展指明了發展方向，提供了重大發展機遇。積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展勢在必行。

1 老年人醫療現狀

近幾十年來，老齡化快速增長。據2010年全國第六次人口普查顯示[2]，60歲及以上老年人口達1.8億、占總人口13.3%，65歲及以上1.2億、占總人口8.9%。2016年末全國老年人口已超過2.3億，老齡化水平達到16.7%[3]。預計到2020年，全國老年人口將達2.4億，到2050年，將超過4億，約占總人口的1/3，老齡化水平達30%以上。據安徽省2016年統計公報顯示[4]，2016年末，該省60歲及以上老年人口1102.2萬、占總人口的17.8%，65歲及以上743.5萬、占總人口12%，人口老齡化水平位居全國前列。由此可知，我國老齡化發展速度之快、老年人口基數之大、高齡人口之多都與我國經濟發展水平極不相稱。

多項資料顯示，老年人患病現狀可歸納為四高一低，即患病率高、致殘率高、醫療支出高、不良反應發生率高，生活質量降低[5]。60歲以上老年人慢性病患病率為其他人口患病率的3.2倍，同時患有3種以上慢性病的老年人占66.6%；因慢性病導致一種以上的傷殘率，75歲以上的人占將近50%，60歲以上的人口是全部人口傷殘率的3.6倍；老年患者急診量占60%，住院日占49%，長期照料床位占85%；老年患者的藥物不良反應發生率為15%；因慢性病影響了個人或家庭的生活質量，65～74歲老年人占26%。我國老年人的疾病預防、健康保健、臨床醫療及康復的經濟支出迅速增長。

2 老年病的特點

2.1 流行病學特點 老年流行病學調查發現，慢性病患病率為76%～89%，明顯高于成年組(23.7%)。在老年慢性病中，因各種疾病致殘者占41.9%～55.6%。WHO發布慢病高危密碼“3450”，即3種不良生活方式(吸煙、不合理飲食和缺乏體力活動)導致4種慢病(心腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病和糖尿病)死亡率增高，最終可能使50%患者喪命[6]。

2.2 病因特點 以感染性疾病最常見[7]，其中革蘭陰性桿菌多見且多為耐藥菌，厭氧菌、真菌，混合感染也逐漸增多，近年來抗生素的濫用使得條件致病菌成為重要病原菌。此外，老年人生理功能低下，免疫力下降，多重因素致病，發病病因多數不清楚，無特效治療方法，導致病程長、恢復慢。所以，從年輕時就著手預防至關重要。

2.3 臨床特點 ①多病共存[8]：老年人屬于特殊人群，一般人均患有2種以上值得重視的疾病，正如某評論形象地所述，“老年人的問題是打包而來的”。②多數癥狀和體征不典型：老年患者機體反應低下，患病時癥狀體征均不明顯而不易察覺，癥狀出現后又呈現多樣化，同一種疾病在不同的老年人身上差異很大。③多重用藥和藥物不良反應多[9]：相關研究指出，44%～60%老年人使用了無指征藥物、非必需藥物、無效藥物或重復用藥，形成了“處方瀑布(prescribing cascade)，藥到病成”的現象，產生諸多藥物不良反應。④多專業醫師參與治療：目前在治療控制老年病病情方面缺乏特效方法，這就需要醫師知識面廣而深、綜合判斷，由于多病共存、多種老年綜合征、多種老年問題以及多種藥物治療，目前需要老年科或老年全科醫生與多專業醫生共同參與。

3 老年醫學的原則

①全人醫療(holistic medicing，整體醫療)：全人醫療是為老年人提供生理、功能、心理和社會等全方位的醫療保健服務，讓治療更加全面與完整。強調全面醫療，照顧老年人各個層面需求，其目的不僅是治病，還要解除痛苦。②多學科協作診療：現代老年醫學的中心思想是全人醫療，強調整合專業性團隊合作，通過多學科協作診療(interdisciplinary team work)，不僅能提供全人醫療服務，還能制訂比單一?？迫藛T更有效的防治計劃。③全程照料(continuum of care)：全程照料包括疾病預防、疾病治療、疾病康復、臨終關懷等全過程，強調醫療管理的連續性，即“無縫隙連接”。④注重生活質量：老年醫學除了追求生命的長度，還要注重生活的質量，在擁有健康的生活、正常的活動能力、較高的生活質量后才能有尊嚴地面對死亡。

4 老年醫學的三大核心

4.1 核心管理方法——多學科團隊 老年病多學科團隊(interdisciplinary teams)由美國紐約約翰-哈特福德基金會首先發起，開始于20世紀90年代。通常由老年科醫師或全科醫師、護師、藥師、康復治療師、社會工作者、精神衛生科醫師、營養師等人員參與，為老年人提供全方位的醫療服務。多學科團隊服務，一是由健康的概念和老年健康的標準所決定，健康的概念現已轉變為多維的“軀體-心理-社會-環境-道德平衡觀”，老年健康的標準也從軀體、精神心理和社會適應等多方面進行界定。二是由老年病的特點所決定，老年疾病的復雜性和特殊性決定了其管理不能采取普通疾病的管理模式。三是由老年醫學的目標所決定，最大可能地保持老年人的功能自主獨立性，讓老年人盡可能回歸家庭與社會，因此要對老年人進行各種功能狀況的評估，以便制定正確、合理和可為的照護計劃。四是由老年人的社會閱歷所決定，由于老年人文化背景、宗教信仰與生活習慣的多樣性等社會特點使老年疾病的診斷和治療變得更加復雜，因此需要有多學科團隊的積極參與[10]。

4.2 核心內容——老年綜合征 老年綜合征(geriatric syndrome)是指多種疾病或多種原因導致老年人發生的同一種臨床表現或者出現的問題[11]。是軀體疾病、心理、社會及環境等多種因素累加的結果，即“多因一果”。例如：跌倒可由感官障礙，中樞神經疾病，骨骼肌肉疾病，代謝障礙，各種急性疾病，精神疾患，多重用藥以及環境因素等所致。

常見老年綜合征包括癡呆、譫妄、頭暈、失眠、疼痛、壓瘡、抑郁癥、跌倒、肌少癥、吞咽障礙和尿失禁等[12]。老年綜合征是老年人在病態狀態下最常見和最重要的臨床表現，可導致老年人衰弱，衰弱反過來又加重病因和老年綜合征，形成惡性循環，使病情復雜化和嚴重化、住院時間延長、醫療費用和病死率增加，同時具有較高的共病率、住院率、致殘率和病死率，現已成為老年醫學重點關注的領域。

4.3 核心技術——老年綜合評估 老年綜合評估(CGA)，是指采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境狀況，并制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態為目的的防治計劃，最大程度地提高老年人的功能水平和生活質量[13]。CGA現已成為現代老年醫學的核心技術之一，是老年醫學的精髓所在。

CGA主要包括以下四個方面[14-16]：全面的醫療評估、軀體功能評估、認知和精神心理評估以及社會/環境評估。全面的醫療評估重視多種老年慢病、老年綜合征的篩查以及多重用藥管理，讓易被誤解為“正常衰老現象”如視聽力下降、記憶障礙、營養不良和尿便失禁等得到應有的處理，同時避免該用的藥未用、該停的藥未停引起藥物副作用而加重病情。軀體功能評估可及時發現老年問題，并進行預防，例如有平衡和步態障礙者有跌倒骨折的風險、生活不能自理者如得不到支持和幫助其健康情況會持續惡化、下降的視力和聽力得不到糾正會使老年人行為退縮和脫離社會。認知和精神心理評估一般需要精神、神經科醫生通過評估量表完成。老年人容易發生心理障礙，有關數據顯示上海市老年人患各種心理疾病的人數已經從3年前的8%增加到了19.9%。社會/環境評估主要包括對社會參與、社會支持和經濟狀況等的評估，其次還包括對老年受虐和老年文化差異等的評估。

對于合并有嚴重疾病、嚴重癡呆、完全失能的老年人以及健康老年人可酌情開展部分評估工作[17]。CGA不僅僅用于康復和護理，在診治疾病時同樣可以用，并且在疾病不同時期有不同側重。對于醫護人員，通過CGA可以提高對老年疾病診斷的準確率，能夠全面了解或掌握老年患者的病情變化和功能狀態，及時指導醫療、康復和護理方案的制訂，適時進行療效的評價，并有助于為患者選擇適宜的照料環境和服務設施，有效實施老年健康管理、老年康復和老年中長期的照護服務。對于老年患者及家屬，通過CGA可以促進患者盡早康復，及時回歸家庭與社會，最大限度地維持老年人的功能狀態和提高其生活質量，預防老年綜合征的發生，提高其健康期望壽命，節約醫療費用。

5 展望

老年醫學發展任重道遠，因此要加強臨床研究，推廣適宜技術，提高老年疾病診治水平；開展老年流行病學調查研究，分析影響老年群體健康的因素，提高防病能力；加強老年基礎醫學研究，從分子、基因水平探索人類的衰老機制和老年疾病的發病原因等?，F代老年醫學綜合診治的最終目的是提高和維護功能，減少病痛，提高生活質量。

[1] 習近平.把人民健康放在優先發展的戰略地位[J].中國科技產業,2016，30(9):8-9.

[2] 中華人民共和國國家統計局.2010年第六次全國人口普查主要數據公報(第1號)[J].中國計劃生育學雜志,2011,54(8):511-512.

[3] 中華人民共和國國家統計局.中華人民共和國2016年國民經濟和社會發展統計公報(1)[N].人民日報,2017-03-01(10).

[4] 安徽省統計局,國家統計局安徽調查總隊.安徽省2016年國民經濟和社會發展統計公報(1)[N].安徽日報,2017-02-24(7).

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