改良POSSUM評分系統(tǒng)在老年髖部骨折手術風險評估中的應用價值

劉莉君，嚴光，顧辨辨，孫夢雯，彭云飛，吳侃

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院,a老年醫(yī)學科,b骨科，合肥 230001)

中老年人機體功能日益退化，代謝水平逐漸下降，老年人骨質疏松脆弱，輕微外力作用即可導致髖部骨折，老年髖部骨折呈逐年上升趨勢[1]。越來越多的骨科醫(yī)生主張手術治療老年髖部骨折[2]，但手術風險和術后并發(fā)癥比年輕患者高出許多[3]，術前綜合評估患者的狀態(tài)是決定手術成敗的關鍵[4]。我國目前使用較廣泛的是生理學和手術嚴重度評分系統(tǒng)(POSSUM)[5]，該系統(tǒng)由Copeland 等在1991年最先提出，2002年Mohamed等[6]建立了適用于骨科手術的POSSUM。2005年谷貴山首次將POSSUM評分系統(tǒng)引入國內骨科領域[7]，經(jīng)過長期臨床應用證實[8-9]，該評分系統(tǒng)過高預測了手術死亡率，且沒有結合老年人自身生理代謝特點，沒有充分考慮機體重要臟器的代償與儲備功能。本文通過對比改良POSSUM評分系統(tǒng)與傳統(tǒng)POSSUM評分系統(tǒng)在老年髖部骨折術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率預測值準確程度，評價改良POSSUM評分系統(tǒng)在老年髖部骨折手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至6月我院骨科60歲以上老年髖部骨折手術的102例患者。入選標準：年齡≥60歲；接受髖部骨折手術(包括：人工股骨頭置換術、人工髖關節(jié)置換術、骨折切開復位固定術)。排除標準：合并惡性腫瘤、三處及三處以上多發(fā)傷、未完成相關術前檢查。102例患者中，男性42例，女性60例，年齡60～94歲，平均年齡(73.9±6.4)歲；股骨頸骨折59例，股骨粗隆間骨折39例，股骨頸骨折合并橈骨骨折1例，股骨粗隆間骨折合并腓骨骨折2例，股骨頸合并髕骨骨折1例；其中56例接受半髖關節(jié)置換，21例接受全髖關節(jié)置換術，25例接受骨折內固定術。術前合并高血壓25例，2型糖尿病15例，心血管疾病6例，慢性阻塞性肺疾病11例，腦血管意外后遺癥期9例，其他9例。

1.2 研究方法

1.2.1 術前評估方法制定 使用改良后生理學和手術嚴重度評分系統(tǒng)，即以POSUMM評分為基礎，參照DORSSSP評分系統(tǒng)[10]、老年人生理代謝特點進行部分改良，從新賦值，改良后的生理學評分包括：年齡、體溫、高血壓分級、血紅蛋白、心功能分級、肺功能分級、尿素氮水平、糖尿病分級、格拉斯哥昏迷評分、骨密度值；手術嚴重度評分包括手術大小、手術時間、術中出血量、手術次數(shù)、手術時機。

1.2.2 術前資料 分別用改良POSSUM評分系統(tǒng)及PUSSUM統(tǒng)計出生理學評分及手術嚴重度評分，利用評分公式[5](LnR1/1-R1=-5.91+(0.16×PS)+(0.19×OS)，對于死亡率Ln R2/1-R2=-7.04+(0.13×PS)+(0.16×OS)；R1：預測手術并發(fā)癥率，R2預測死亡率；PS：術前生理學評分，OS：手術嚴重性評分)及回歸等式計算出患者的手術并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率預測值。

1.2.3 資料搜集 通過對患者住院期間及出院30 d內的觀察，記錄實際并發(fā)癥和死亡情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件,觀測資料均為計數(shù)資料，方法間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 評分結果 改良POSSUM評分系統(tǒng)：術前生理學評分4～28分，平均(14.37±6.59)分；手術嚴重度評分9～10分，平均(9.18±0.31)分。POSSUM量表：術前生理學評分12～43分，平均(25.46±6.77)分；手術嚴重度評分9～11分，平均(9.53±0.36)分。

2.2 隨訪結果 術后住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥25例，其中術中出血3例，麻醉意外2例，心血管系統(tǒng)5例，呼吸系統(tǒng)3例，手術切口感染2例，壓瘡3例，消化系統(tǒng)1例，泌尿系統(tǒng)5例，內分泌系統(tǒng)1例。死亡4例，其中住院期間急性肺栓塞死亡1例，腎衰竭死亡1例，出院12 d急性心肌梗死死亡1例，出院28 d循環(huán)衰竭死亡1例。

2.3 手術并發(fā)癥率的預測 根據(jù)回歸公式計算，改良POSSUM評分系統(tǒng)最高預測并發(fā)癥率為54.3%，最低預測并發(fā)癥率為2.77%，平均并發(fā)癥發(fā)生率為(21.57±15.29)%；POSSUM最高預測并發(fā)癥率為90%，最低預測并發(fā)癥率為11.45%，平均并發(fā)癥發(fā)生癥率為(30.39±22.54)%。根據(jù)病例資料及隨訪實際出現(xiàn)并發(fā)癥25例，實際并發(fā)癥發(fā)生率為24.51%，改良POSSUM評分系統(tǒng)及POSSUM預測值與實際值之間均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1,2。

表1 改良POSSUM評分系統(tǒng)預測并發(fā)癥與實際并發(fā)癥發(fā)生率比較

表2 POSSUM評分量表預測并發(fā)癥與實際并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 手術死亡率的預測 根據(jù)回歸公式計算，改良POSSUM評分系統(tǒng)最高預測死亡率為13.33%，最低預測死亡率為0.2%，平均死亡率為(5.42±1.12)%；POSSUM最高預測死亡率為41.45%，最低預測死亡率為2.1%，平均死亡率為(14.39±12.27)%。根據(jù)病例資料及隨訪實際死亡4例，實際死亡率為3.92%。改良POSSUM評分系統(tǒng)預測值與實際值之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；POSSUM預測值與實際值之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3，4。

2.5 改良POSSUM評分系統(tǒng)及POSSUM評分系統(tǒng)對老年髖部骨折手術預測評估對比 兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，改良POSSUM評分系統(tǒng)預測值與實際值更接近。

表3 改良POSSUM評分系統(tǒng)預測死亡人數(shù)與實際死亡人數(shù)比較

表4 POSSUM評分預測死亡人數(shù)與實際死亡人數(shù)比較

3 討論

本研究結果顯示，改良POSSUM評分系統(tǒng)按照回歸等式計算得出的手術并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率預測值與實際預測值差異無統(tǒng)計學意義，POSSUM按照回歸等式計算出的手術并發(fā)癥與實際值差異無統(tǒng)計學意義，而手術死亡率明顯高于實際值，改良POSSUM評分系統(tǒng)在老年髖部骨折手術中存在較好的預測價值。

本研究的改良POSSUM評分系統(tǒng)是在POSSUM評分系統(tǒng)的基礎上，根據(jù)老年患者圍手術期常見問題[11]，添加了血糖、骨密度等，創(chuàng)建一個更全面、更優(yōu)化的評估量表。研究表明，手術前血糖控制在比較滿意的水平內，明顯減少手術后心血管并發(fā)癥的危險性，高血糖則是糖尿病患者術后傷口感染及傷口愈合不良的因素[12]。髖部骨折是老年人常見的骨折，也是骨質疏松性骨折中癥狀重、治療棘手的骨折[13-16]，術后出現(xiàn)再次骨折的風險比骨密度正常者高[17]。本組102例患者，骨量減少者73例，其中骨質疏松者14例，術者根據(jù)骨密度的不同采取不同手術方式，對于骨量較少者，可以早期補充鈣劑，預防二次骨折等。

[1] 陳大強，陸菁.高齡髖部骨折的圍手術期治療[J].實用骨科雜志，2007，13(10)：623-624.

[2] 胡三保，唐子華，王紹光，等.老年患者髖部骨折治療方法的選擇與預后探討[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19(10)：668-670.

[3] EVERS BM，JR TC，THOMPSON JC.Organ physiology of aging[J].Sur Clin North Am,1994，74(1)：23-39.

[4] MCLAUGHLIN MA，OROSZ GM，MAGAZINER J，et al.Preoperative status and risk of complications in patients with hip fracture[J].J Gen Intern Med，2006，21(3)：219-225.

[5] COPELAND GP，JONES D，WALTERS M.POSSUM：a scoring system for surgical audit[J].Br J Surg,1991,78(3):56-60.

[6] MOHAMED K,COPELAND GP,BOOT DA,et al.An assessment of the POSSUM system in orthopaedic surgery[J].J Bone Joint Sur Br,2002,84(5):735-779.

[7] 谷貴山，張博皓，李子川.POSSUM評分系統(tǒng)簡介及在骨科推廣應用的建議[J].中國骨與關節(jié)雜志，2005，4(3)：172-174.

[8] 谷貴山,張德寶,孫乃坤,等.P-POSSUM和POSSUM評分系統(tǒng)預測老年髖關節(jié)置換死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的對比研究[J].中國老年學,2005,25(12):1440-1442.

[9] RAMANATHAN TS,MOPPETT IK,WENN R,et al.POSSUM scoring for patients with fractured neck of femur[J].Br J Anaesth,2005,94(4):430-433.

[10] 蘭秀夫，王愛民，孫紅振，等.骨科手術風險評分在260例老年髖部骨折中的應用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(2)：124-127.

[11] 羅瑩，韓曉穩(wěn).老年髖部骨折患者圍術期并發(fā)癥原因分析及護理[J/CD].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2016，4(13)：179.

[12] 呂春生.老年糖尿病人髖部骨折手術治療效果分析[J].糖尿病新世界，2016，19(14)：82-83.

[13] 莊蘇蘭,王小波.高齡髖部骨折83例的圍手術期護理[J].中國臨床保健雜志,2010,13(2):213-214.

[14] 岳玲,丁薇,綦珂,等.老年髖部骨折后肺部感染危險因素分析[J].中國臨床保健雜志,2016,19(3):282-284.

[15] 肖建德，閻德文.實用骨質疏松學[M].北京：科學出版社，2012：517-518.

[16] 馬健,張霞,王玉甫,等.老年2型糖尿病合并髖部骨折患者骨代謝的變化[J].中國臨床保健雜志,2006,9(6):543-545.

[17] 李亢.老年髖部骨質疏松性骨折的治療[J].中華老年醫(yī)學雜志,2016,35(6):619-621.