老年人臨床用藥現狀與合理用藥

孫雪林，胡欣

(北京醫院，國家老年醫學研究中心，藥物臨床風險與個體化應用評價北京市重點實驗室，北京 100730)

根據1956年聯合國《人口老齡化及其社會經濟后果》確定的劃分標準，如果一個國家或地區老年(≥65歲)人口數占總人口比例超過7%，定義該國家或地區進入老齡化；或者老年人口(≥60歲)占總人口比例超過10%，同樣標示這個國家或地區進入老齡化。中國產業信息網發布的《2016-2022年中國養老產業市場深度調研及投資前景分析報告》中顯示：我國從2000年始已進入老齡化社會。2014年我國65歲以上老年人口達到1.38億，占總人口比例為10.1%，預計2020年這一比例會達到12.8%。

隨著我國進入老齡化社會，人均壽命的延長，與年齡相關的老年性疾病和失能患病人數逐漸增加，老年人一般存在共病和慢病現象，每一種疾病需要1 種或多種藥物治療。因此，老年人群大多數存在多種藥物合用的問題。目前大多數上市前的藥物臨床試驗的受試者一般不包括多種疾病共患的老年人，許多疾病治療的循證研究也未考慮年齡、多病、多種藥物合用等因素對老年患者預后的影響。老年人不合理用藥主要表現在重復用藥、選藥不當、合用藥物品種過多等方面[1-3]。探討發現、解決、預防老年人潛在的用藥問題，保障用藥安全、有效、合理、經濟的重要途徑，在保護患者免受用藥有關的損害中必將起到重大作用。

1 我國人口老齡化現狀

截至2015年末，我國60歲以上人口為2.22億，占總人口的16.1%，其中65歲以上人口為1.44億，占總人口的10.5%[4]。據聯合國人口統計，2030-2050年將是我國老齡化最快的時期，老年人數量將超過4億，老齡化人口比例將達到30%以上[5]。

2 老年人用藥存在問題

老年人根據其特有的患病特點，常有多種慢性疾病同時伴發，需服用多種藥物共同治療[6]。老年人各項生理功能的衰退，藥物代謝能力降低，對藥物的敏感性變高，易造成藥物蓄積中毒，藥物不良反應的發生風險增加[7-8]。

2.1 對藥物耐受性降低 老年人對藥物耐受性變低，少數幾種藥物配合治療時，尚可耐受。當多種藥物同時服用而劑量又不改變時，易發生藥品不良反應和藥物間相互作用。長期服藥會對機體造成藥物刺激，產生耐受作用，影響藥物療效，此時要調整藥物劑量或改換其他品種藥品[9]。比如老年患者對高血壓和糖尿病的治療，初期患者服用降壓藥和降糖藥治療效果較好，服用一段時間后可能出現血壓波動或血糖升高等情況，此時需要增加服藥劑量或頻次，或多種藥物聯合治療才能控制病情進展。老年人由于體質量減輕，尤其是與代謝和排泄功能密切相關的肝、腎功能降低，導致用藥安全范圍變窄，容易發生中毒。其次，老年人更容易依賴藥物，突然撤藥或改用其他品種藥物，通常導致不良后果。

2.2 多病共存，多重用藥 我國老年人不合理用藥主要表現在用藥品種多，錯用、亂用和濫用藥物等。導致以上不良現象的原因包括：老年人往往身患多種疾病；經過多家醫院、多名醫師診治，特別是專家，開具多種處方發生重復用藥；患者自作主張使用藥物治療，擅自購買非處方藥治療；某些疾病缺少明確的藥物治療終點，患者自身不能評估是否繼續用藥，癥狀好轉后私自停藥；未按規定時間和劑量服藥，達不到藥物治療的有效濃度等[10]。

濫用藥物是老年人用藥中關鍵的問題，主要體現在以下幾個方面：一是迷信藥物廣告。部分老年人迷信廣告宣傳，身體不舒服不去正規醫院治療，盲目的信任藥物廣告，自行購藥治療，延誤病情；二是濫用補藥。一些老年人認為補藥治百病，一旦有病，他們就吃補藥，進補要恰到好處，補藥不能代替藥品的治療作用。

2.3 用藥依從性差 依從性是患者在藥物、飲食、生活習慣等方面聽從醫生的建議，配合臨床醫囑的施行。服藥依從性要求患者的服藥行為必須與醫囑一致。老年患者在服用藥物時表現不遵從醫生建議劑量、擅自增減服藥頻率，記憶減退常導致漏服、忘服藥等。以上不能嚴格按醫囑服藥的情況，極大影響藥物療效和醫生對治療效果的及時評估。

用藥依從性是藥物治療是否有效最關鍵的環節，直接影響患者的治療結果。老年人用藥依從性差的原因有很多，服用藥物管理不當，缺乏專業人士指導，易致用藥重復；未嚴格遵從醫囑，擅自用藥，易致用藥錯誤；用藥時間過長，未根據病情以及醫囑停藥或減量，尤其是對于毒性大的藥物，易致不良事件發生。

3 國家老年人用藥政策

“基本藥物”是指“滿足大部分群眾的衛生保健需要，在任何時候均有足夠的數量和適宜的劑型，其價格是個人和社會能承受得起的藥品”。基本藥物制度是一個國家藥品政策的核心。

雖然目前我國基本醫療保險制度覆蓋了95%以上的人群，但城鎮居民報銷和新農合籌資水平不高，醫保報銷較大比例側重住院患者，對于長期用藥的門診老年患者來說，尤其是農村及貧困地區老年人，缺少獨立的經濟來源，慢性病很難保障長期、穩定和有效的治療。隨著人口老齡化進程加快，老年人的健康保障成為重要的社會問題[11]。2016年兩會委員提出“讓老年人免費使用基本藥物”。建議按照定人群、定機構、定藥品種類等方案，在政策實施初期，可將政策惠及人群劃定在65歲及以上老年醫保人群，提供服務機構劃定為基層醫療衛生機構。保障老年患者公平享用基本藥物，是指進一步促進65歲以上的老年患者人人可獲得安全、有效的基本藥物，縮小老年人在基本醫療服務上的差距。具體措施為：在現有國家基本藥物政策的基礎上，通過增加財政專項投入，提高65 歲以上老年患者使用基本藥物的報銷比例，全額保障老年患者在基層醫療衛生機構使用基本藥物的費用，并采取切實措施促進老年人合理使用基本藥物。

考慮到糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、胃炎、支氣管炎、心絞痛、腦供血不足這8種疾病藥物治療費用的支出占老年人疾病使用基本藥物支出的80%以上，各地可根據經濟水平和財政承受能力，優先選擇這些診斷標準明確、可控性強、能避免基本藥物不合理使用的病種。隨著財政承受能力和管理水平的提高，可以逐步擴展機構、病種和基本藥物品種。

雖然目前國家尚缺乏明確的文件和要求對老年人施行免費應用基藥的政策規定，但已經在一些地區進行試點和研究，比如江蘇省[12]、上海市[13]和吉林省[14]等，為我國全面普及老年人免費用藥提供了較好的研究實踐成果，具有非常重要的參考價值。

4 老年人群的合理用藥原則

隨著年齡的不斷增長，老年人身體各個器官發生了功能性變化，不僅與年齡相關的高血壓、糖尿病、老年癡呆、關節炎等疾病發病率增加，生理功能也發生了較大改變。首先，老年人胃酸分泌比成年人減少，胃液pH值增高，胃排空減慢，影響藥物吸收；其次老年人體內與藥物結合的蛋白水平減少，游離藥物濃度增加，藥品不良反應發生增加；第三，老年人肝腎代謝和排泄能力的降低，容易引起藥物的體內蓄積而發生藥品不良事件[15]。因此老年人服藥必須參照以上生理特點，掌握合理的用藥適應證。

4.1 小劑量給藥原則 安全性是合理用藥的首要原則，依據老年人對藥物的代謝特點，從療效和不良反應考慮，建議從小劑量開始服藥。大部分藥品說明書推薦劑量來自臨床試驗大規模的人群數據，而不是單單針對老年人的數據，只有部分說明書列出老年人用藥的具體劑量、不良反應及肝腎功能不佳時的調整方案[16]。比如治療高血壓和糖尿病的藥物，建議一開始從小劑量服用，降低服藥引起的低血壓和低血糖等不良反應，過量服用帶來的危害遠高于原發疾病。針對老年人用藥劑量缺乏統一的指導原則，應當結合生理狀態、疾病進展、肝腎功能對藥物的代謝和排泄能力調整藥物劑量。同時檢測血藥濃度，根據老年人生理指標制定用藥劑量計算公式，注重科學用藥。

4.2 個體化給藥原則 對患者精準醫療、個體化給藥已成為醫療服務的共同追求目標。合理的用藥方案可將藥物的療效發揮到最大限度，毒副作用降到最低。個體化給藥方案最常見的即是根據藥動學理論，根據藥物代謝基因組學，檢測藥物體內過程相關基因變異對其療效造成的差異，監測患者血藥濃度，收集和分析適當的臨床和化驗數據，綜合分析各因素(生理、病理、機體)，制定出針對特定患者、特定疾病的特定給藥方案，以達到最優的治療效果[17]。個體化給藥方案首先是明確診斷，結合患者身體狀態，選擇合適的藥物及給藥途徑，由醫生和藥師擬定初始給藥方案，患者采用方案后，隨著臨床療效的觀察，按一定時間采取血樣標本，測定血藥濃度，調整給藥方案。尤其是老年慢病人群，多病共患，個體化給藥原則才能保證長久服藥的有效性和安全性。

4.3 擇時給藥原則 時辰藥理學研究表明，生物體可以根據自身的節律性變化有規律用藥，可以更好地指導臨床，減少盲目用藥。擇時給藥是藥物適應人體的生理節律的變化，充分發揮藥效，獲得最佳治療效果。研究發現，血壓在早上9點到11點為高峰值，夜間入睡后下降到一天的最低值，呈現兩峰一谷的長柄杓形，所以降壓藥適合早上服用，如果夜間服用，容易發生血壓過低，誘發腦血栓。哮喘容易在夜間發作，因為哮喘患者宜在睡前服藥。風濕性關節炎癥狀在早晨表現最為明顯，比如關節腫脹、僵直等，激素療法宜在早上用藥。利尿藥考慮到老年患者排尿次數和頻率，保證良好的睡眠，建議早上服用。

4.4 循證用藥原則 循證藥學是指運用循證的理念和方法學，解決藥學各領域的實踐和研究問題，涉及藥物開發、生產、配送、存儲、使用、管理及藥學教育等過程中的問題、干預、效果和持續改進，以獲得藥物療效、安全性、經濟性、不良反應等方面的研究資料，以此來評估、制定藥物治療方案的綜合應用學科[18-19]。隨著臨床用藥證據的不斷積累，循證藥學已成為合理用藥的重要證據支持，應用該方法可為臨床提供精準的藥學信息并提高合理用藥的水平，證據來源包括權威的臨床實踐機構、醫學專家，藥學專家等參與的藥物治療，尤其適用于老年患者。

4.5 監測不良反應并及時采取相應措施 老年人罹患多種慢性疾病而服用的多種藥物和潛在不恰當用藥是引起藥品不良反應的兩個重要因素[20-21]。建立老年患者ADR風險評估方法尤為重要，比如歐盟老年醫學網絡系統建立的識別老年住院患者ADR風險指數，幫助識別老年人ADR非典型和非特異性的反應，并且證實服藥數量是導致ADR的最大危險因素[22]。比如服用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑引起的心力衰竭；服用抗高血壓藥物和抗精神癥狀的藥物出現直立性低血壓、癡呆、興奮等，而這些癥狀常被誤認為是老年患者的疾病表現，忽略了藥物引起的不良反應[23]。老年人用藥首先遵守上文提及的用藥原則，發生異常表現懷疑某種藥物時，立即暫停使用，根據出現的癥狀服用相應的解毒劑或對癥支持治療，并且將出現不良反應的藥品詳細記錄，給后續治療方案提供參考依據[24-25]。藥師應加強與醫生的緊密配合，加強對處方的審核以及ADR的監測，綜合評估老年人用藥狀態以及適宜性，才能真正減少藥物不良反應的發生[26]。

5 結語

藥品本是一類特殊商品，“藥能治病,也能致病”。所謂合理用藥,是成功治療疾病和減少藥物不良反應的關鍵。我國已處在老齡化社會,人們已從觀念上認識到老齡化趨勢,但對老年人的用藥認識尚不完全,老年人不僅有疾病所致的病理性改變,還有與年齡相關的生理性改變等。年齡的增長使得老年人心理產生焦慮、抑郁等負性情緒,這些是導致用藥不安全的因素。全社會都要關注老年患者的用藥安全問題,尤其是藥師在指導老年人慢性病服藥中的作用，可以有效保證老年患者的生存質量。

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