老年住院患者安全評估與管理

潘慧嫻，謝海雁，李卓婷，胡雅潔，蔡志玲，聶杰

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院保健醫療部,北京 100730)

老年患者的住院率不斷上升，而且高齡老人的比例越來越大。安全是做好醫療工作的基礎，也是病房管理的重中之重[1-2]。由于老年患者生理、病理改變，容易發生很多意外[3-4]。安全問題不僅影響老年人的生活質量，而且對老年人的生命健康會造成嚴重傷害，甚至是老年人死亡的重要因素。因此，醫院應根據現存或潛在的不安全因素制定防范措施，保障老年患者的生命健康和生活質量。

1 老年綜合評估工具介紹

近年來，老年患者安全備受國內外研究者關注，患者安全的工具也得到了廣泛的開發與應用。我國自行研制的工具較少，特別是專門針對老年患者的評估工具更少，多數借鑒國外成熟量表，結合我國特色進行漢化而形成。老年綜合評估工具的發展主要經歷了3個階段：

第1代評估工具：CGA(Comprehensive Geriatric Assessment)，是系統化的用于老年人中的評估工具，它全面關注與老年人健康和功能狀態相關的所有問題，突破了專科、專病的界限，體現了以人為核心，從疾病、體能、認知、心理和社會等多層面對老年患者進行全面的評估，進而確定治療目標，做針對性的干預[5]。與國外發展模式相同，CGA在國內最早被應用于社區的調查評估中。CGA在國內社區服務中的應用，主要集中在社區老年人健康問題及其危險因素的分析方面，這使得以患者為中心進行的多維度、跨學科的醫學診斷評估的優勢體現出來，為CGA在醫院的發展奠定了良好的基礎。根據老年患者的特點，CGA在老年住院患者中表現出以下特點：(1)CGA呈現出涉及醫學多領域、多科室的特點；(2)CGA在老年住院患者中的應用由單一疾病延伸到多種疾病共存的患者；(3)CGA在老年住院患者中的應用領域逐步拓展到中西醫結合領域，使CGA逐步呈現出中國特色[6]。

第2代評估工具：MDS(Minimum Data Set)國際標準化評估工具。1987年，美國頒布《養老院改革法》，要求到1991年，所有養老服務機構必須對老年人進行標準化的統一評估[7]。所使用評估工具RAI(Resident Assessment Instrument)系統，包括機構養老、社區養老和居家養老等多個模塊。單個模塊一般包括數據收集表單、評估范式、狀態評價及分級照護計劃等部分，養老機構或服務組織甚至醫療機構均可使用最小數據量表MDS收集老年人的各項數據，并結合老年人評測范式(RAPs/CAPs等)評估老年人的身體、心理和社會狀況，進而作出判斷并制定合適的照護計劃。評估包括初次評估、季度評估和突發情況時的評估，都有統一的評估信息系統作為支撐[8]。MDS通過收集數據體現的質量指標，可通過數據分析促進養老機構改進照護服務、控制成本，促進行業監督，輔助政府決策。

第3代評估工具：InterRAI(international Resident Assessment Instruments)。InterRAI 是一個非牟利的組織，成立于1994年，它致力鼓勵使用統一評估的方法和進行跨國界的研究，以改善老年人的照護品質[9]。與前兩代評估工具相比，它具有以下特點：(1)評估、指南以及照護計劃是針對特定人群而開發；(2)但其設計目的旨在共同構筑一個共享的綜合健康信息管理系統；(3)所有工具使用共同的語言；(4)臨床概念一致；(5)共同的評估指標和尺度。InterRAI除了診斷外，通過標準化評估工具MDS采集評估者健康信息建立個人檔案，評估人員分析、篩選信息，對身體評估以后，根據臨床評估機制對相關評估協議對其個人采取個人、家庭、小區、照護機構、甚至多元專業團體進行多維度的干預，利用標桿管理評估、篩選和資源優化等方法，通過病歷組合分類系統，結果評量表和質量指標3個InterRAI的基本工具，相應地制定有效的照顧計劃，提高老年人、體弱和殘疾人士的健康狀況。實踐證明，通過評估制定照護計劃，醫護人員可以清楚地掌握住院患者各項狀況與變化，可以使醫護人員更有效率地執行照護計劃[10]。

2 老年住院患者的安全管理

為老年住院患者提供更安全、更專業、更全面的醫療服務，確保住院患者的安全，這對于保護醫護人員的合法權益，減少護理缺陷和防范醫患糾紛具有重要意義[11]。通過對我院近6年老年住院患者中存在的安全問題進行分析和研究，探討干預的對策，加大住院患者安全管理的措施和力度，取得了明顯的效果，提高了老年住院患者的安全性及生活質量，總結措施如下：(1)運用量表對老年入院患者進行認真評估。將InterRAI具體運用于我院具體的干部保健工作中，評估關鍵點包括：主要疾病和診斷、用藥清單、認知能力、交流溝通能力、行為表現、功能狀況、心理狀況、支持力度，評估內容細分為以下部分：住院患者標識信息、入院和建檔、認知功能、交流和視覺、情緒和行為、心理健康、身體功能狀態、排泄控制、疾病診斷、健康狀況、口腔及營養狀況、皮膚狀況、參與活動能力、用藥、治療和程序、責任和指示、出院的可能性、出院[12]。(2)以風險預防為主，構建安全文化氛圍。經常與患者家屬交流，加強健康宣傳，提高患者保護意識。(3)健全安全防護措施[10]。保持每塊地面清潔干燥，病房和通道內簡化設施，走廊、廁所、浴室設有扶手，電話由床尾改裝在床頭，并在床頭設置呼叫器，夜班護士按時巡視病房。告知老年患者不可劇烈活動，當體位改變時要緩慢，切不可驟起驟降，防止直立性低血壓。(4)防范和減少老年患者跌倒事件的發生[13]。通過語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止老年患者跌倒事件的發生；建立跌倒報告與傷情認定制度和程序；認真實施有效的跌倒防范制度與措施。(5)保持老年住院患者的皮膚干燥和清潔，增進皮膚血液循環。醫院建立壓瘡風險評估與報告制度和程序；認真實施有效的壓瘡防范制度與措施；建立壓瘡診療與護理規范實施措施[14]。(6)注意老年住院患者的科學飲食。飲食上老年患者應少量多餐食物應以清淡、易消化、富含營養為宜[15]。避免進食過硬、黏性、產氣食物。并且應有充足的進餐時間，細嚼慢咽。(7)了解患者心理變化，與患者進行良好溝通，及時疏導患者的不良情緒[16]。同時鼓勵患者之間進行交流和溝通，增進信心，樹立戰勝疾病的勇氣[17]。(8)鼓勵主動上報醫療安全(不良)事件。醫院應建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全(不良)事件的制度(非懲罰性)與措施。

綜上所述，老年住院患者的安全問題應該從多方面進行評估，根據評估結果制定針對性的干預措施，有效減少老年患者住院期間安全問題的發生。

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