公立醫院資金管理問題研究

鄭立定

（福建省福鼎市醫院，福建 福鼎 355200）

一、資金管理在公立醫院發展中的重要性

醫院要謀求自身發展離不開資金的投入、使用，在財政資金扶持有限而自有資金又不足的情況下，加強資金管理、提高資金使用效率成為財務管理中的重要環節，財務管理是公立醫院經濟工作的核心，從粗放式向精細化轉變成為必然，財務精細化管理更多體現的是資金在運作過程中的規范化、流程化，從日常經營活動資金的流入、流出，從投資方案的選擇，從籌資活動的決策，要深入到每項經濟活動的細節，最大程度提高資金使用效益，防范財務風險。因此資金是醫院各項經營活動得以正常開展的前提。管好、用好資金在醫院可持續發展中顯得尤為重要。

二、公立醫院資金管理上存在的問題

(一)資金管理內部控制制度不完善，資金管控意識薄弱

雖然公立醫院管理在不斷規范化，大部分公立醫院也逐步建立起相關內部控制制度，但大都普遍存在不重視資金管理的內控建設,資金管理內控意識不強，內控環境松懈，內控活動基礎薄弱。醫院各部門管理者都是各專業領域人才，其中大多是醫學專業人才，對財務知識了解比較少，在日常的醫院運營管理中重視醫療技術建設，對內部控制重視不夠，尚未在資金管理上建立起一套行之有效的內部控制制度，內部控制缺乏統一規范的考評標準體系，醫院在資金管理上存在較大的風險和隱患。

（二）醫院盲目擴張、投資，醫院運行成本增加

“三保”合一，醫保制度的不斷完善，人民生活水平的提高，大大激發了醫療消費需求，刺激了公立醫院規模的擴張，醫院為了自身的生存、發展，提高市場占有率，就得不斷改善就醫環境，為了滿足人民群眾的就醫需求，緩解“看病難”“治病難“的矛盾，大部分公立醫院都在擴充建設甚至新建院區，在政府投入有限的情況下，醫院本身自有資金又捉襟見肘，新建、改擴建的資金投入量巨大，醫院由此承擔較高的負債，對醫院資金的運作管理是極大的挑戰。目前大部分醫院資產負債率都超過50%，加之醫院籌資渠道有限，向銀行舉借債務要負擔較高的利息支出，籌資成本高，如果籌資決策不當，勢必增加醫院的經營風險最終是財務風險的影響，到時可能出現無力償還到期債務的危機，使醫院資金流陷入困境甚至破產倒閉。

(三)重醫療業務收入、輕資金日常管理

醫療行業有其本身的特殊性，醫院在發展的過程中，決策管理層大都只重視醫療技術層面的研究，主要精力集中在拓展新技術、新項目以及如何提高醫療水平、服務質量上。往往只重視醫療業務收入情況，增長率多少，而對于資金的日常管理、運作狀況沒有引起足夠的重視，普遍認為資金管理只是由財務部門負責，沒有形成整體上的資金管理理念，沒有在決策層上建立起適合自身發展戰略目標的一套行之有效的資金管理制度，造成資金使用、投放不合理，資金使用效率不高，只重視業務收入、輕資金日常管理，容易導致短期經營行為，不利于醫院長期、穩定的發展。

有些醫院資產管理部門分工不明確、資產管理機構設置不規范，沒有形成完善的資產內部控制制度，資產購置時缺乏科學論證，重購置、輕管理，一些臨床科室在資產申購上存在盲目性，沒有進行相關的具體項目論證和效益分析，存在購進資產重復、閑置不用或使用效率低下。在存貨管理方面也缺乏有效約束機制，容易造成物資被浪費或挪用，存貨積壓，此外部分公立醫院未充分進行存貨資金需要量的預測或預測方法不科學，也造成存貨儲存與管理費用的增加，既占用資金又增加了資金的持有成本。

（四）醫保結算模式對醫院資金流的影響

在進一步深化醫藥衛生體制改革，改變原來由醫保定點公立醫院直接與藥品供應企業結算貨款的做法，實行由醫保經辦部門與企業結算貨款。結算模式變化之前，醫院發生的藥品采購費用少則有三個月多則有六個月的信用回款期，隨著醫保結算模式的變化，對醫院來講無形之中少了這部分可利用的流動資金，且藥品采購貨款一般占醫院收入的30%左右，此外在后付制下醫院醫保資金的墊付且墊付資金比重大加之對賬機制不健全，資金回款速度慢，在一定程度上影響醫院資金流，間接造成醫院營運資金的減少，增加營運資金成本。

（五）缺乏全面預算理念、資金預算流于形式

根據財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥局關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見，明確指出預算管理是公立醫院經濟工作的核心、推行全面預算管理，大部分公立醫院也逐漸構建自身預算體系，從傳統的計劃加增長的預算方式向全面預算過渡，然而縱觀整個預算還是流于形式，缺乏全面預算理念，預算管理體系執行不到位，相關科室預算管理意識淡薄，采集預算依據不嚴謹、不科學，未嚴格按照預算執行，預算與醫院總體發展目標相脫節，財務部門對預算的全盤統籌考慮還欠深入，特別對于現金預算是總預算的重要組成部分重視不夠，現金預算浮于表面化，沒有充分認識到現金預算是實現資金管理的重要工具，甚至部分公立醫院還未開展現金預算。

三、加強公立醫院資金管理的對策

（一）建立健全內控制度、確保資金運作安全

醫院通過制定并完善內部控制制度，構建完善的內部控制體系，著重從以下方面著手。一是加強內部控制建設，統一領導，協調相關部門開展執行內控管理，保障內部控制在設計上、內部控制在運行方面得以有效貫徹執行。二是在崗位設置上應實行有效分離，資金運動方面建立授權審批點，醫院內部各項經濟業務的執行必須經過恰當的授權審批，充分運用制衡性原則。三是在資金管理上，加強財務風險預警，通過建立長期財務預警系統來建立起長期的資金管控水平，針對資金管理可建立風險評估部門或崗位，以識別、評估和應對資金在醫院經營管理中存在的風險點，及時加以規避和防范。四是加強監督管理，根據自身情況，制定相應的財務監督的各項規章制度，建立事前、事中、事后嚴格的監管，在領導層的直接管理下，將財務監督與日常監督管理有機統一，以實現資產安全，提高資金管理水平。

（二）貫徹適度舉債原則、保障醫院日常的正常經營

負債一般需要醫院以資金來償還，對醫院的資金運用管理，保障醫院的正常經營是不小的挑戰。醫院是公益性事業單位，保證運營的安全是醫院可持續發展的前提，醫院運營應貫徹適度舉債的原則，必須嚴格控制醫院的財務風險。第一，從資產負債率上把握負債規模，一般公立醫院的資產負債率應控制在50%以內較為安全，在關注資產負債率的同時還應關注醫院的債務結構、資金運作的狀況，制定切實可行的負債經營規劃，才能既加快醫院發展，又增強醫院的市場競爭能力。第二，從投資決策上把握負債規模，醫院的投資建設，構建固定資產需要大量的資金投入，必然引起資金的短缺，資金的短缺又需要外部融資或向銀行貸款取得，在進行投資決策時應充分進行科學的可行性論證，根據醫院發展總體目標，綜合考慮社會效益的同時關注經濟效益，從投資的必要性、技術的可行性、財務可行性、組織可行性、社會可行性等方面予以預測和論證。第三，從經營角度把握負債規模，醫院舉債建設必須以醫院良好的運營作為基礎，日常業務開展的好，適度的舉債建設可為醫院增加發展后勁，如果經營狀況不佳又負債經營，造血功能不足所引起的最終是資不抵債、資金鏈斷裂，醫院就面臨破產倒閉的風險，在日常經營中，醫院財務人員時常要關注醫院經營的狀況以及內外部環境的變化、財務敏感性指標的變化，進行財務預測和財務分析，對經營中的資金流動進行監控，及時預警，使醫院領導層能及時獲取信息，制定有效措施，保證醫院的資金正常運轉。

（三）加強資金管理，提高資金使用效率

首先管理層應從醫院發展的戰略高度來規劃醫院的資金管理活動，將資金管理理念落實到各部門科室和個人，同時建立資金管理的監督與考核機制，保證資金的良性循環。其次，醫院財務部門應對醫院經營業務活動中的資金流入與流出、投資活動中的資金流入與流出、籌資活動中的資金流入與流出進行監控和分析以及現金流量表的分析，從中窺見醫院總體資金的走向及運動軌跡，發現并得出醫院經營狀況是否良好、資金是否短缺、償付能力大小，從而為醫院管理者在經營管理中進行資金運用決策提供信息，使資金利用效率最大化。第三，應完善庫存物資管理制度，庫存物資中的藥品、衛生材料占用了醫院大部分的流動資金，在存貨管理方面應充分利用存貨資金需要量的預測方法，合理確定最佳庫存量，在保證安全醫療的前提下降低庫存量，提高庫存物資周轉率，減少不應有的損失和資金占用，節約成本，提高效益。

（四）借力醫改東風、調整收入結構

在醫改新形式下，以破除以藥補醫機制為關鍵環節，強調醫院內部績效管理不得與藥品、衛生材料、化驗、檢查等收入掛鉤。隨著藥品、衛生材料零差價的實行，醫院應轉變經營思路，在確保醫療安全的前提下，努力在收入結構去優化。醫院收入主要是由醫療服務收入（勞務性收入）、檢查化驗收入和藥品、衛生材料收入組成，通過降低藥占比和衛材占比，盡可能縮小無利潤空間部分的收入，提高業務收入的含金量即提高技術服務質量，從而增加勞務性收入占比，減少資金占用在無利潤空間的藥品、耗材上，在總量一定的情況下，既增加現金流入又節約資金成本

（五）強化預算管理，注重預算執行情況分析

醫院預算由收入預算和支出預算組成，醫院財務制度明確規定應將所有的收支納入預算管理，醫院應根據年度發展計劃和經營目標，結合上年度預算執行情況，嚴格“量入為出”，合理編制收入、支出預算，在實行全面預算管理中，對預算執行情況進行分析顯得尤為重要，加強預算執行情況分析對資金管理具有重要的指導意義。要做好預算分析，在以下方面予以加強。一是強化內部預算管理，注重對人員支出、基本建設支出、大型設備支出和重點項目支出從預算、執行到分析各個環節的全過程跟蹤問效，真正發揮資金在醫院建設發展上的作用，不斷增強醫院經濟活力。二是在年度預算的基礎上細化分解進行季度或每月預算執行情況分析，分析要深入進行，避免流于形式。三是充分利用信息化管理，對信息系統進行必要的升級，開發或采購符合本地區預算工作需要的信息系統，提高預算分析的時效性，借助數據庫的優勢，進行結構上、層次上的對比分析，使收入支出在執行中出現的問題能進行更深入分析，在此基礎上提出解決問題的思路。促進醫院預算工作科學化、規范化。

四、結語

近年來、隨著醫改一連串的政策、措施出臺，院長年薪制、醫院總會計師相繼在公立醫院實施，調結構、去杠桿，對公立醫院而言是機遇也是挑戰，如何使資金進入良性循環，有效地運行起來，是醫院可持續性發展的重要保障。