耳穴壓豆聯合痰瘀雙解方治療冠心病(心絞痛)合并抑郁癥的臨床觀察*

韓向莉，婁志杰，邵 巖

冠心病（心絞痛）為臨床多發疾病，長期反復發作，90%以上患者可見不同程度焦慮心理，癥狀如多夢、反復失眠、驚悸、激惹狀態，常極度悲觀、燥郁[1]，中重度焦慮多達90%。抑郁癥是一種與情緒障礙有關精神性疾病。研究顯示，抑郁癥為冠心病（心絞痛）發病重要獨立病因，與健康人相比，抑郁癥患者患有冠心病（心絞痛）相對危險系數為1.5～4.4，冠心病發病率顯著提升[2]。同樣，冠心病（心絞痛）合并抑郁癥發病率達17%～27%，概率遠高于正常人。對心血管疾病患者，持續抑郁狀態預示病情進一步加重，因而受到臨床醫師重視[3]。

目前研究表明西藥在治療抑郁癥上有著獨特優勢，但也對人體健康產生不良反應，尤其對心血管系統，如心臟傳導阻滯、室性心律失常等，都會不同程度增加患者病死率[4]。中醫認為心腦同病，冠心病（心絞痛）合并抑郁癥，病位在心、腦，針對本病發病機制，活血化瘀通脈與理氣化痰解郁并用，緩解癥狀，降低復發，從而達到“治病必求其本”目的。

利用耳穴壓豆疏通經絡，改善自主神經功能機制，配合痰瘀雙解方治療冠心病（心絞痛）合并抑郁癥，探討該治療方案安全性和有效性，為冠心病（心絞痛）合并抑郁癥中醫治療提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1—6月天津中醫藥大學第四附屬醫院，濱海新區中醫醫院內科冠心病（心絞痛）合并抑郁癥患者60例，將符合診斷、納入標準的患者按照SPSS19.0生成的隨機數字表法分為對照組和試驗組。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 冠心病（心絞痛）診斷標準參照中華醫學會心血管病學分會2007年頒布的《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》及2013年《冠心病診斷與治療指南》。典型冠心病（心絞痛）發生部位在胸骨后或左前胸、左臂及左手指側等，常呈緊縮感、絞榨感、持續數分鐘，一般不會超過10 min，多與勞力或情緒激動有關，舌下含服硝酸甘油可在2～5 min內迅速緩解癥狀。經臨床特征表現、心電圖的動態變化、冠狀動脈電子計算機斷層掃描（CT）、心血管造影確診為冠心病。

1.2.2 抑郁癥診斷標準 參照《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》（CCMD-3）關于抑郁發作診斷。采用漢密爾頓抑郁評定量表（HAMD，17項版本）HAMD系Hamilton于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態時使用最普遍的量表，用于衡量抑郁狀態嚴重程度。總分≥8分為抑郁癥，程度級別：輕度（8～16分）、中度（17～23分）、重度（≥24分），總分＜8分沒有抑郁癥。由培訓合格醫生對患者進行大約30 min交談與觀察，對量表問題進行選擇，統計出測試結果。將患者分為冠心病（心絞痛）合并抑郁癥組及對照組。

1.2.3 中醫診斷標準 主癥：胸悶胸痛，口黏有痰，納呆脘脹，精神抑郁；兼癥：頭重身困，惡心嘔吐，心悸心慌，痰多體胖；舌脈：舌質紫暗或見紫斑或舌下脈絡紫脹，苔膩，脈滑或數。

1.3 納入、排除及脫落標準

1.3.1 納入標準 1）年齡40～80歲，符合冠心病（心絞痛）診斷標準。2）HAMD評分＞8分。

1.3.2 排除標準 1）急性冠脈綜合征以及其他心肺、胸廓疾病所致胸痛者。2）重度抑郁患者（17項評分≥24分），或雙相情感障礙和重型精神病患者或嚴重自殺傾向、意識障礙或不能完成抑郁量表調查者。3）合并中樞神經系統疾患，肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病。4）存在嚴重高血壓或糖尿病史。

1.3.3 脫落標準 因以下原因未完成臨床方案的入組病例應視為脫落：1）研究者令其退出（依從性差、耳穴壓豆或服用中藥后出現嚴重不良反應等）。2）觀察期間患者自行退出。3）失訪。4）患者合并使用其他療法或藥物而無法判定療效。

1.3.4 樣本量的估算方法 根據前期臨床觀察及文獻檢索發現，試驗組預期有效率約為95%，對照組預期有效率約為65%，α為Ⅰ類錯誤的概率，根據研究需要，選0.05，β為Ⅱ類錯誤的概率，根據研究需要，選0.10，根據常用數值表查出f（α，β）=10.5，代入公式：n=[95（100-95）+65（100-65）]×10.5/（95-65）2=32.08，即每組至少需要 30 例[5]。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 予氯吡格雷片75 mg，每日1次；阿托伐他汀10 mg，每日睡前1次；單硝酸異山梨酯片每次20 mg，每日2次；美托洛爾每次12.5 mg，每日2次；阿普唑侖0.4 mg，每日睡前2 h口服。

1.4.2 試驗組 在對照組治療基礎上，予耳穴壓豆配合中藥痰瘀雙解方治療8周。耳穴壓豆：王不留行籽用清水洗凈，消毒后晾干，將王不留行籽黏于0.5 cm×0.5 cm膠布上備用，選取耳穴：神門、交感、心、脾、腎、皮質下為主穴，按揉約1 min，由護士每日按揉上述諸穴2次，每次每穴按揉不少于5 min，以局部產生酸、麻、脹、痛及灼熱感為佳，隔日換1次。

1.4.3 痰瘀雙解方 柴胡20g，清半夏8g，橘紅10g，珍珠母30 g（先煎），煅礞石30 g先煎，石菖蒲20 g，桔梗 20 g，合歡花 25 g，桃仁 8 g，紅花 15 g，川芎15 g，丹參 30 g，赤芍 15 g。水煎服，每日 1劑，早晚2次服用。

1.5 療效觀察

1.5.1 療效性觀察指標 主要觀察患者治療后西雅圖評分量表、HAMD評分改變情況：1）痊愈：癥狀完全消失。2）顯效：臨床癥狀改善顯著。3）有效：臨床癥狀有一定改善。4）無效：臨床癥狀與治療前無改善。總有效率為治愈率、顯效率與有效率總和。

1.5.2 安全性標準 血尿便及肝腎功能變化。對安全性進行初步分級：Ⅰ級：未出現不良反應；Ⅱ級：出現輕微不良反應，減少藥物劑量或停藥后癥狀隨之消失；Ⅲ級：出現不良反應，停用藥物后癥狀不消失，需其他藥物進行干預后癥狀消失；Ⅳ級：不良反應嚴重，并造成相應器官損傷。

1.6 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。均進行正態性檢驗，符合正態分布計量資料予均值±標準差（x±s）表示，采用t檢驗進行組間均數比較，計數資料用卡方檢驗，等級資料予秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 治療結果

完成治療患者共60例，對照組30例，試驗組30例，對照組和試驗組均無不良反應發生，無脫落病例。

2.1 一般情況比較 兩組間性別、年齡差異無統計學意義（P＜0.05），具可比性。見表 1。

表1 一般情況比較Tab.1 Comparison of general information

2.2 療效性指標

2.2.1 西雅圖心絞痛量表改善情況 在治療前，對兩組患者西雅圖心絞痛量表評分進行t檢驗，P＞0.05，兩組之間差異不存在統計學意義，具有可比性。在治療后，兩組分別與治療前進行t檢驗，P＜0.05，差異具有統計學意義，且試驗組與對照組組間比較，P＜0.05，說明試驗組及對照組治療均可顯著降低患者西雅圖心絞痛量表評分，且試驗組治療效果優于對照組。見表2。

表2 西雅圖心絞痛量表比較（x±s）Tab.2 Comparison of scores of SAQ（x±s） 分

2.2.2 HAMD量表改善情況 在治療前，對兩組患者HAMD量表評分進行t檢驗，P＞0.05，兩組之間差異不存在統計學意義，具有可比性。在治療后，兩組分別與治療前進行t檢驗，P＜0.05，差異具有統計學意義，且試驗組與對照組組間比較，P＜0.05，說明試驗組及對照組治療均可顯著降低患者HAMD量表評分，且試驗組治療效果優于對照組。見表3。

表3 兩組HAMD量表比較（x±s）Tab.3 Comparison of scoresof HAMD between two groups（x±s） 分

2.2.3 比較兩組患者治療后有效率 試驗組2例治愈，13例顯效，14例有效，1例無效，總效率96.67%。對照組0例治愈，2例顯效，18例有效，10例無效，總有效率66.67%。對總體有效率進行卡方檢驗（P＜0.05），說明試驗組治療后總體有效率高于對照組，差異有統計學意義。見表4。

表4 兩組有效率比較Tab.4 Comparison of effectivepower between two groups 例

2.3 安全性指標

2.3.1 血尿常規及肝腎功能等指標 在治療過程中，監測兩組患者血尿常規及肝腎功能等指標，兩組患者各項生理生化指標均未出現顯著異常，提示兩組治療均有較好的安全性。

2.3.2 比較兩組患者治療前后安全性分級 對兩組患者治療的安全性進行分級，并進行秩和檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組安全性分級比較Tab.5 Comparison of safety gradesbetween two groups 例

3 討論

冠心病（心絞痛）中醫學屬胸痹心痛范疇[6]，《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，……以其陰弦故也。”基本病機為心陽虛屬本虛，血瘀、痰濁、氣滯為標實。國醫大師鄧鐵濤教授提出“痰是瘀早期階段，瘀是痰的進一步發展”學術主張[7]。張伯禮教授指出：“痰瘀阻滯是冠心病形成繼發根本原因，兩者是其病重根源[8]。”抑郁癥歸屬“郁證”范疇，沈金傲《雜病源流犀燭·心病源流》云：“喜之氣能散外，余情皆令心氣結而為痛也。”肝氣通于心，肝氣滯則心氣乏。郁證病機主要有氣滯兼痰、火、瘀等，為實證，病久實證轉虛，損傷臟腑氣血，以至心肝脾虧虛不同病變。因此郁證主要與心肝密切相關。

冠心病（心絞痛）與抑郁癥兩者在生理上有共同之處，心主神志而肝主疏泄，病理上病機相加，氣郁、痰瘀互滯而致病，兩者互為因果，發病上有主次之分，這是冠心病合并抑郁癥理論來源。最新研究表明，抑郁癥是冠心病心絞痛發生、發展及預后重要獨立危險因素之一，這與Aydin等[9]研究結果相一致，認為抑郁癥會很大程度上引發冠心病。抑郁障礙對于患心血管系統疾病的患者來說提示預后不良，因而備受臨床醫師關注[10]。

《黃帝內經》記載耳與人體臟腑經絡有極為密切關系。《靈樞·口問篇》云：“耳者宗脈之所聚也。”[11]資料提示：神經解剖中耳甲腔主要的迷走神經分布在耳心穴區部位，胞體處在頸靜脈神經節區域，中樞突停止于延髓三叉神經孤束核和脊束核，延髓腹外側區（VL M）是重要關注點。

醫學研究顯示，VLM其多種復雜纖維及神經遞質直接與三叉神經孤束核、脊束核及胸髓交感節前神經元聯系，是重要心血管循環調控中樞，推測VLM可能為耳心穴、內關與心臟相互關聯重要部位之一[12]。研究表明針刺耳部心穴可以治療冠心病，減輕心絞痛，提高左心射血功能，降低血脂。在血液流變學上，針刺耳部心穴可降低紅細胞壓積、血漿黏度及全血黏稠度[13]。還有研究者認為針刺耳穴心區對心血瘀阻證和痰濁內阻證冠心病心絞痛心肌缺血均有療效[14]。基于耳穴中有關穴位和心臟的關系，故采用耳穴壓豆來治療冠心病（心絞痛）和抑郁癥，選取神門、交感、心、脾、腎、皮質下等穴位。其中交感穴：治療植物神經紊亂而引起疾病，對血管有舒張作用（如對由于動脈狹窄而引起的無脈癥、脈管炎、心絞痛），還治療心律不齊、心動過速、盜汗、自汗。神門穴：用于治療風濕性心臟病、心律失常、小兒驚厥、失眠多夢、神經衰弱、精神分裂癥等。脾穴：脾胃虛弱，氣血不足，形容失養枯萎；心穴：神經衰弱；口舌生瘡，聲音嘶啞；癔病。腎穴：用于治療神經衰弱，月經不調，早衰，脫發。皮質下穴：是大腦皮質的代表區，主治因大腦興奮或抑制失調而引起的病證。皮質下穴尚有鎮靜作用。其適應癥同神門穴[15]。

冠心病（心絞痛）以痰瘀毒施治，改善微循環狀態、糾正血流變學、抗炎、調血脂等，為其病因病機、臨床辨證論治提供新方法[16]。痰瘀雙解方中柴胡、桃仁和煅礞石解郁活血化痰共為君藥；合歡花疏肝解郁，助柴胡以解郁化熱；川芎行氣活血；紅花活血化瘀；痰瘀日久化熱，赤芍活血涼血；丹參既活血又安神解郁；石菖蒲安神化痰，為臣藥；珍珠母平肝潛陽為佐藥；桔梗祛痰外出為使；諸藥合用，具消痰解郁、行氣活血、安神定志作用。

從心絞痛量表及抑郁癥量表看出，冠心病（心絞痛）總體改善及冠心病后抑郁癥改善優于對照組（P＜0.05），療效明顯，也說明痰瘀是冠心病（心絞痛）發病過程中主要病機。冠心病（心絞痛）和抑郁癥關系密切，痰瘀是兩者共同病理基礎。對肝腎功能、凝血功能及不良反應監測，發現本方法具有良好的安全性。

不足及展望：1）限于經費和時間限制，研究樣本量少。2）生活習慣和氣候條件具有地域性。3）住院期間干預措施取得很好效果，依從性很好，但缺乏后續隨訪，管理存在盲點。4）應擴大樣本研究加強隨訪，結合社區健康檔案及手機科技動態管理，早預防、早發現、早干預，不但是本病治療方向，也是醫改方向，使該病得到有效控制，提高患者生活質量，減輕家庭負擔，節約醫療資源。

《2013年中國衛生統計年鑒》數據顯示:2011年城市居民疾病死亡疾病心臟病排第2位，占總死亡人數20.88%；2015年衛計委全國精神衛生工作報告指出中國抑郁癥患病率1.6%～4.1%，發現率和治療率偏低。隨著心臟病和抑郁癥患病率逐年增高，嚴重影響健康，增加醫療費用。早在1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》就提出社區衛生服務應承擔居民健康管理工作，做到慢性病早發現、早診斷、早治療。本病是長期病、慢性病，如果借助中醫藥在慢性病管理方面的優勢，將會給本病健康管理指明方向。

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