金元四大家消渴類方藥分析之新見

吳清原，郝 征

金元時期，在中醫學發展進程中占有舉足輕重的地位，對于臨床各科逐漸形成體系。該時期的代表人物無疑是金元四大家即劉完素、張從正、李杲和朱丹溪。文章用現代數學的方法分析其在診治消渴時的用藥頻率，分析藥物歸經，推論與之相關的上焦辨證消渴的方法。

1 方劑來源

四大家方劑選自于：《黃帝素問宣明論方》、《素問病機氣宜保命集》、《三消論》、《世傳神效諸方》、《儒門事親》、《蘭室秘藏》、《活法機要》、《東垣試效方》、《金匱鉤玄》、《丹溪心法》、《丹溪手鏡》、《丹溪治法心要》、《脈因證治》。共計方劑77首，共計藥物574味。

2 分析方法

金元四大家藥物頻數分析，文章挑選出頻數大于9的藥物，并分析其藥性及歸經。見表1。

金元四大家藥物頻數分析：其中頻數大于9次的藥物共有21味，其中清熱藥有石膏、黃連、黃柏、連翹、知母、黃芩、梔子；補虛藥有甘草、人參、當歸、麥門冬（兼養陰）；解表藥有柴胡、升麻（皆能清熱）、葛根（兼利水）；利水滲濕藥有茯苓、澤瀉、滑石；化濕藥有藿香；理氣藥有木香；化痰藥有瓜蔞、杏仁；瀉下藥有大黃（兼清熱）。

從分析金元四大家治療消渴的藥物的主藥來看，體現出其治療消渴的主藥證候的分型以及治法。從分析來看清熱藥占7味，補虛藥有4味，占上述藥物的一半。則可看出金元四大家在診治消渴時多認為其病型為虛實夾雜，以熱象為主伴有氣虛、血虛等證候，在治療時兼顧利水滲濕和表證未解等兼證。從其藥物的歸經來看歸心經的藥物有8味，歸肺經的藥物有14味（大腸經6味），歸脾經的有8味，胃經的有15味，肝經的有4味，腎經的有3味（膀胱經有3味）。從歸經分析可見在金元四大家診治消渴時多以上焦為主，同時四大家中的李杲創立補土學派，可以體現出中焦脾胃在診治消渴時所占比例同樣很大。

表1 金元四大家藥物頻數分析Tab.1 Frequency analysisof drugsused by four outstanding doctors of Jin and Yuan Dynasty

3 上焦論述消渴本證

從明清開始一直到近代的消渴辨證論治中主要體現在下焦肝腎、脾胃虛損、氣血瘀滯以及內生濁毒等，而筆者認為從上焦辨證消渴時診治消渴的重要的一方面，而早在《內經》時期就已有從肺系論消渴的記載。《素問·氣厥論》曰：“心移熱于肺，傳為鬲消。”《素問·氣厥論》曰：“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治”。“心將寒氣于肺，肺得寒發熱，肺焦為渴，名曰肺消。”等[1]。

《素問·病能論》曰：“肺為藏之華蓋也。”同時也為嬌藏，肺清虛而嬌嫩，吸之則滿，呼之則虛，外主皮毛。《素問·風論》曰：“風者，善行而數變……其熱也，則消化肉。”指出外感風邪可導致消渴的發生。當外感燥火風熱之邪侵襲人體則首先易傷肺藏。肺為水之上源，主津液的敷布，水液入胃，上輸于肺，而肺通調水道下輸膀胱，而后“水精四布，五經并行”。肺受燥熱所傷，津液不能敷布而直驅下行，故小便量頻而量多，水液不能上輸于口則口渴多飲。正如《醫學綱目·消癉門》言：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二。”精微物質多隨小便排出而不能濡養四肢百骸而形體日漸消瘦，此為其一；人體之營衛之氣，由脾胃化生，《靈樞·營衛生會》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十度而復大會。”說明營衛之氣的輸布同樣依賴于肺氣的推動，同時營氣起于手太陰肺脈，肺感外邪，脈到不通，營氣運行不暢，則失與濡養四肢百骸，亦導致形體日漸消瘦。腎為一身陰氣之源，內藏陰精，外感燥火風熱之邪，易傷陰精則腎精不得滋助，最終導致陰陽兩虛。故《臨證指南醫案·三消》曰：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虛陽亢，津凅熱淫而已。”

4 上焦論述消渴并發癥

《素問·六節藏象論》說：“肺者，氣之本。”肺主一身之氣，體現于宗氣的生成與輸布。通過肺吸入的自然界的清氣與脾胃化生的水谷精微之氣在胸中“氣海”生成宗氣，而宗氣有“貫心脈”以推動血液的流動和運輸。肺氣充沛時，宗氣旺盛，氣機調暢，則血液運行暢通，當因外感燥火風熱邪氣時，肺氣不通，宗氣虛損，則不能助心行血，可導致血液運行不暢，而出現血脈瘀滯之象。消渴病肺燥津傷,胃熱傷陰耗氣,日久氣陰兩虛,氣虛行血無力,陰虛血少,絡脈疲滯,肢體失榮,氣虛則麻、血虛則木,發為麻木。血行不暢、痹血阻絡，陰損及陽,陽虛失于溫煦,陰寒凝滯，氣不布津,陽不化氣,痰濁內生。瘀血、寒凝、痰阻,或單獨發生,或互相夾雜,均可令肢體血流不暢,不通則痛。而血瘀多易體現在四肢末端，則會發生糖尿病足，同時亦可導致瘡癰，當瘀阻腦絡時則為中風[2]。

5 結語

金元四大家在中國醫學史上做出了無與倫比的貢獻，而上述21味藥物，最能體現出金元時期四大家辨治消渴的證候和分型，體現出他們重視從上焦論治消渴，對后世從整體分析消渴的預防、發病、轉歸提供借鑒[3]。在臨床中，消渴日久多導致五臟俱損，陰虛內熱，氣滯血瘀等證候并存，應針對具體病情，及時合理地選用相應的治法。

[1] 侯 茗.從肺、脾(胃)、腎論治消渴病[J].中國社區醫師（綜合版），2007,21(2):53.

[2] 張 芳,閆 鏞.古代文獻有關消渴病理論探討[J].長春中醫藥大學學報，2012,28（6）:1124-1126.

[3] 吳 童.金元時期消渴病證治方藥統計分析[C].全國第十一屆中醫醫史文獻學術研討會論文集,2008.