儒家倫理視域下醫療決策中利益沖突之化解*

劉 濤

(廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 511436，liutao19821113@163.com)

利益沖突，是指一種境況，在這種境況下一個人的某種利益具有干擾他代表另一個人作出合適的判斷的趨勢[1]。隨著我國社會轉型和醫療體制改革地逐步深入，在相關政策得到有效制定和落實前，當前醫療領域尚存在著較多的利益沖突現象。為了化解這些負面現象，我們的目光往往投向西方的經驗，而忽略了自身文化傳統的智慧。其實，在合理發掘、運用自身文化傳統智慧的基礎上，當代醫療決策領域面臨的許多問題會得到更好的解決。中國傳統社會的思想主流是儒家倫理，而儒家倫理與醫學倫理又是緊密相連的。在古代中國，醫學倫理大體是以儒家倫理為依據建構起來的[2]。韓愈曾將儒家倫理的內涵概括為:“其所以為性者五：曰仁，曰禮，曰信，曰義，曰智。”[3]因此，筆者主要從仁、義、禮、智、信這五個方面出發，來探討儒家所蘊含的化解當代醫療決策中利益沖突的倫理資源。

1 仁：生命權與自主權的沖突之化解

《論語·顏淵》載：“樊遲問仁。子曰：‘愛人。’”仁就是對人的愛。孟子云：“惻隱之心，仁也。”(《孟子·告子上》)仁是不忍別人受到傷害的心靈之善端的擴充。概言之，“仁”是關于人我關系的準則，仁的出發點是承認別人也是人，別人是與自己一樣的人[4]。一個人要踐行“仁”，可以從忠和恕兩方面去做。“恕”是“己所不欲，勿施于人”(《論語·衛靈公》)，自己不想要的，也不要施加給他人；“忠”是“己欲立而立人，己欲達而達人”(《論語·雍也》)，自己想要達到的美好的境界，也要幫助別人達到。具體到醫患之間，“醫，仁術也，仁人君子，必篤于情”[5]，醫生首先要有愛護患者的真情。在面對患者的時候，“為醫者當自存好心，彼之病猶己之病”[6]，醫生應該體會患者的痛苦，不忍心看到患者受苦，進而盡心盡力地醫治病患，幫助患者恢復健康狀態。

在儒家倫理看來，“天地之大德曰生”(《易傳·系辭下》)，生命的繁衍與維系、生生不息是宇宙間最大的倫理準則。因此，明代名醫龔廷賢以“生”來解釋“仁”：“人，仁也；仁，生人也。故《易》曰：立人之道，曰仁與義。”[7]醫之仁道的體現就是救死扶傷，使患者恢復健康，使其生命得以繼續。張景岳亦云：“夫生者，天地之大德也。醫者，贊天地之生者也。人參兩間，惟生而已，生而不有，他何計焉？”[8]天地最大的德是使生命得以誕生和繁衍，醫者是參與天地之德、幫助生命得以更好地延續的人。由此可見，在以儒家倫理為核心的傳統醫德思想中，“生”是至高的原則。將患者從死神的魔爪中拯救出來，使其起死回生，是“生”；將患者從病痛的折磨中解脫出來，使其更好地生活，也是“生”。“生人”就是仁道、醫道的本質。這種倫理精神類似于現代西方醫學倫理中的有利原則，在儒家看來，“生”是對患者最大的有利，也是醫者仁心的最直接體現。西晉楊泉《物理論》云：“夫醫者，非仁愛之士不可托也”，只有秉持仁德的醫生，才能將患者的生命視為與己一體的生命，才會將拯救患者的生命放在首要的位置。

然而，以“生人”作為首要的醫學倫理，若是在與西方原則主義強調的尊重自主原則遭遇沖突時，應該如何抉擇呢？也就是說，當醫生面臨這樣的困境：患者的生命亟待拯救，但患者卻并未表示同意或者表示反對醫生的救治，那么，醫生該如何處理？其實，這里涉及的利益沖突是由維系患者的生命權和尊重患者的知情同意權的矛盾而引發的。按照原則主義的倫理精神，醫生應該尊重患者的選擇，不對患者進行治療。但按照儒家的倫理精神，在醫生能夠拯救患者的生命時，應該以救治患者為優先，在一般意義上，維系患者的生命權比患者的知情同意權要更具倫理的重要性和優先性。這一點，隋代名醫巢元方曾明確指出過：“然死生大事也，如知可生，而不救之，非仁者也。唯仁者心不已，必冒犯怒而治之。”[9]巢元方認為，拯救患者的生命是最大的事，如果能夠救人性命而不救，就是不仁。有仁德的醫者，即使患者不理解、不配合，也要先救治患者。這凸顯了儒家倫理、中國古代醫學倫理與現代西方原則主義不同的價值取向和倫理抉擇。

北京某醫院發生的家屬拒絕手術簽字而至產婦李某及嬰兒雙雙死亡事件，集中體現了在有利與自主的利益沖突下醫療決策過程存在的問題。2007年，李某在懷孕期間患感冒，因病情逐漸加重，在肖某的陪同下來到北京某醫院就診，院方建議做剖腹產手術，而肖某堅持認為院方的治療方案是錯誤的，因而拒絕簽字。后幾經周折，院方勸說無果，李某及其腹中的胎兒由于錯過搶救時機而死亡[8]。關于這一事件，院方無疑是站在原則主義的患者自主權優先的立場來處理的，搶救必須首先要取得患者或關系人的簽字，即使患者的生命危在旦夕，醫生也不能越過自主權的雷池半步。然而，如果以儒家的仁道觀念來審視，在遭遇生命權和自主權的利益沖突時，生命權是放在優先位置的，特別是對這種緊急發生的、患者往往不能或不能及時正確地做出選擇的情況，更應以救治患者的生命為重。當然，該事件還牽涉關系人的利益與患者的利益之間的關系。在緊急或特殊情況下，不少患者會將自主權交給親屬或關系人。大部分時候，親屬或關系人會做出有利于患者的決定。但若親屬或關系人做出的決定侵犯患者的生命權時，其決定是不能得到儒家倫理辯護的；同樣，醫方也不應以尊重親屬或關系人的自主權為由，逃避對患者的救治甚至侵犯患者的生命健康權。相應地，如果醫生在救治過程中沒發生醫療過錯，患者或其親屬、關系人也不應在被搶救過后以醫生侵犯患者的自主權為由對醫生進行控告。例如在一個西方的醫療案例中，醫生違背達克斯的意愿對其深度燒傷進行了治療，后來，達克斯很高興自己還活著，但他堅定不移地拒絕認可或回溯性地同意醫生當時的行為[11]。在原則主義看來，醫生對達克斯的搶救違背了患者自主權，必須承擔責任。而在儒家倫理看來，該醫生以“生人”為目的且無醫療過錯，因此不應承擔責任。

2 義：謀道與逐利的沖突之化解

在儒家的語境中，“義”是所有人類給予或索取、預付或提取的行為標準[12]。對義利關系的回答，構成了儒家倫理的重要內容。首先，儒家重義但不輕利。對于義，孔子道：“君子義以為質”(《論語·衛靈公》)、“君子義以為上”(《論語·陽貨》)，義是儒家十分重視的品德。對于利，孔子云：“富而可求也，雖執鞭之士，吾亦為之。”(《論語·述而》)如果能得到利益，就算去做個市場的守門卒，孔子也樂意。其次，儒家主張先義后利。孔子云：“放于利而行，多怨。”(《論語·里仁》)一味地追逐利益，只會招來怨憤。只有將利置于義之后，才能消除怨憤。孟子也說：“為人臣者懷仁義以事其君，為人子者懷仁義以事其父，為人弟者懷仁義以事其兄，是君臣、父子、兄弟去利，懷仁義以相接也。然而不王者，未之有也。何必曰利？”(《孟子·告子下》)孟子這里所言的“去利”，并非完全摒棄利，而是強調要以仁義為先。再次，在義利沖突時，儒家強調舍利取義。孔子道：“富與貴，是人之所欲也；不以其道得之，不處也。貧與賤，是人之所惡也；不以其道得之，不去也。”(《論語·里仁》)求取富貴等利益必須要以遵循道義為前提，如果不能以義求利，則利不可求，寧愿處身貧賤之中，也不能靠背棄道義來發財。

有學者指出，我國醫療體制的問題主要體現在三方面：一是醫療費用的快速增長；二是低收入人群享受醫療服務的可及性下降；三是醫療費用的負擔問題缺乏切實的醫療保障體系[13]。這三方面無不與經濟因素有關。醫院、醫生、醫藥公司、醫療研究機構為利益體的一方，患者為利益體的另一方，前者為了謀取利益，往往將患者視為謀利的工具，而忽略了傳統的仁義倫理精神的約束。在這種利益競逐的醫療環境中，患者為了治病要花費許多錢。治好了病，患者認為醫生賺夠了錢，對醫生沒有感恩之心；治不好病，患者又會因花錢無果而怨恨醫生，甚至發生暴力傷醫的悲劇。可以說，正是經濟因素引發的利益沖突，導致了許多醫患沖突的產生。

反觀深受儒家倫理影響的中國傳統醫德思想，其中蘊藏的義利觀是化解當下醫療決策中經濟利益沖突的一帖良藥。傳統醫學倫理認為治病救人的這個“義”是首要的，不應將求利作為目的。清代名醫費伯雄說：“欲救人而學醫則可，欲謀利而學醫則不可。我若有疾，望醫之救我者何如？我之父母妻子有疾，望醫之相救者也何如？易地而觀，則利心自澹矣！”[14]“救人”是最大的“義”，醫生的天職是救人而非謀利。明代陳實功也說：“貧窘之家及游食僧道、衙門差役人等，凡來看病，不可要他藥錢，只當奉送。貧窘至極者，當量力資助，不然，有藥無食，活命亦難。”[15]陳實功深受儒學影響，在義利之間遭遇沖突時，他的選擇是取義而舍利。遇到貧窮的患者付不起藥費，他也盡力施救，完全不計報酬，甚至還會補貼一些伙食給那些需要幫助的患者。相反，如果醫生“欺世徇人，止知求利，亂投重劑，一或有誤，無從挽回。”[16]一旦惟利是圖，醫生就會為了獲利而小病大治、虛開藥方，反而可能加重患者的病情，這是歷代有道德的醫者皆著力批判的行為。因此，在現代醫療決策中，醫院、醫生等醫療群體應當從“利”回到“義”的軌道上，在遵循義的前提下求利，不得為了求利而忘義。此外，患者也要擺正心態，不能認為醫生都是惟利是圖之人，因為這種對醫生先入為主的負面評價很可能會影響患者的醫療決策。歷史記載，扁鵲見齊桓侯，看出齊桓侯生病了，勸其治療，而齊桓侯則認為“醫之好利也，欲治不疾以為功”[17]，將醫生都視為好利之徒，認定扁鵲是虛報病情而后假裝治愈以邀功，因而不信任醫生，耽誤了治療時機，最終不治身亡。并且，患者不應吝惜支付合理的醫藥費用，扁鵲曾言“病有六不治，……輕身重財，二不治也”(《史記·扁鵲倉公列傳》)，患者吝惜必要而合理的醫療支出，其實也是自私逐利的表現，它會破壞醫患之間的經濟平衡，對醫療決策的過程是十分不利的。

3 禮：患者訴求與醫生專業傲慢之間的沖突之化解

禮原是祭祀神靈的儀式，后來擴展為生產和生活中所有的傳統習慣和需要遵守的規范[18]。春秋戰國時期，禮崩樂壞，以孔子為代表的儒家強調“克己復禮”(《論語·顏淵》)，希冀用恢復禮治的方式來達到天下太平。至于如何踐禮，在儒家看來有以下幾方面。

《論語·八佾》記載：“子曰：‘居上不寬，為禮不敬，臨喪不哀，吾何以觀之哉？’”對禮的踐行，必須懷著恭敬的態度。禮的精神，首要就在于“敬”[19]。具體到醫學倫理上，醫生的“敬”主要體現在：其一，要敬畏生命，對患者全力施救，這一點也是與仁義精神相通的。其二，在與患者溝通交流的過程中，“色思溫，貌思恭”(《論語·季氏》)，態度要溫和恭敬，這樣患者才能易于接受。在現實的醫療決策過程中，醫生只有抱持著敬的態度來“為禮”，規范自己的思想和言行，才能更好地“行醫”。例如，前述手術簽字事件中，當肖某帶著李某去呼吸科就診時，他們對于呼吸科醫生讓他們轉診到婦產科的決定表示懷疑，呼吸科醫生的態度是：“叫你去你就去，跟我啰嗦個什么，到底你是醫生，還是我是醫生？是我相信你，還是你相信我？你到醫院來看病，就相信醫生好了！”后來在搶救過程中，肖某對醫生的救治行為不理解，這時醫護人員又對其訓斥：“你不懂，不要啰嗦，不要說話！”[20]在這一過程中，醫護人員基于專業知識優勢上的傲慢態度，無疑加劇了肖某的不信任感，由于醫護人員在現實工作中的“失禮”而導致醫患雙方利益沖突的產生。或許醫護人員是因為情急而然，但其也應認識到注重禮儀規范的必要性，時刻對患者保持恭敬，而不是居高臨下地說教與訓斥。

《論語·里仁》記載：“子曰：‘能以禮讓為國乎，何有？不能以禮讓為國，如禮何？’”孔子“禮”“讓”合稱，并將之視為治國的原則。《左傳·襄公十三年》載：“讓，禮之主也。”可見，“讓”也是禮之精神的體現。根據儒家的禮讓倫理，在現實醫療決策中，醫生應該“讓”著患者。首先，要讓患者充分表述病情。醫生不能為了創造經濟收益來片面提高門診量，患者的病情都未充分知曉就打斷其表述，進而開藥了事。其次，要忍讓患者的“不專業”。術業有專攻，特別是醫學領域，需要經過多年的專業訓練才能成為醫生，而患者往往沒有醫學專業知識，很多時候會就自身的病情對醫生提出非專業的問題，這時醫生不應對患者進行粗暴地言語壓制，而是要忍讓、體諒其非專業，并以較為通俗的話語向患者解釋其病情，力求消除患者的疑慮。

《論語·學而》記載：“有子曰：‘禮之用，和為貴。先王之道，斯為美；小大由之。有所不行，知和而和，不以禮節之，亦不可行也。’”儒家認為禮的作用是和諧，但和諧不應是無原則的為和而和，而是要通過禮的規范來實現。以醫療決策中的收紅包現象為例，有些患者為了得到更安全有效的醫療服務而向醫生送紅包，醫生也可能由于現實工作報酬較低等原因而收受紅包[21]。這種看似醫患雙方互利互惠的行為，實乃是儒家所言的為和而和的行為。雖然它保障了送紅包患者的利益，但同時也會破壞醫療資源配置的公平性，很可能會損害那些未送紅包的患者的正當利益。對這種“知和而和”的行為必須以禮法制度來約束，惟其如此，才能真正保證醫療決策中全體患者的利益。

4 信：知情同意與保護性醫療的沖突之化解

儒家認為“信”的核心涵義是誠信、誠實。孔子云：“人而無信，不知其可也”(《論語·為政》)，指出“信”是做人的基本道德。醫患之間的利益沖突，有些是由于不誠信、刻意隱瞞事實而引發的，因此，誠信也是化解醫療決策中利益沖突的重要倫理資源。對醫療決策中的醫患雙方而言，誠信是相互的。一方面，患者要對醫生誠信。所謂“匿病者不得良醫”(《春秋繁露·執贄》)，患者應如實將自己的病情告知醫生，不能有所隱瞞。有些患者故意隱瞞病情，看醫生能否在不被告知的前提下診斷出自己的病情，以此來考驗醫生的水平。甚至有的患者為了讓醫療決策達到自己想要的結果，刻意隱瞞或偽造病情來欺騙醫生。患者的隱瞞行為往往會干擾醫生做出正確的醫療決策，最終可能傷害到患者自身的利益，所以，對醫生誠實以待是十分必要的。另一方面，醫生也要對患者誠信。首先，要將自己在醫學領域存在的不足如實告知患者。宋代名醫張銳在面對王秬叔夸贊其醫術時坦言：“未也，僅能七八爾。吾長子病，診脈察色，皆為熱極，命煮承氣湯，欲飲之，將飲復疑，至于再三，將遂飲，如有掣吾肘者，姑持杯以待，兒忽發顫悸，覆綿衾至四五始稍定，汗出如洗，明日而脫然。使吾藥入口，則死矣，安得為造妙？世之庸醫，學方書未知萬一，自以為足，吁!可懼哉！”[22]張銳以自己曾險些誤診死其長子的案例，如實告知其在醫療診斷上存在的不足，客觀誠實地評價自己的醫術，反而獲得了更多患者的信賴。其次，在醫療決策中如果出現了錯誤，也要及時向患者告知，勇于承認錯誤、承擔責任。再次，如實將病情告知患者。宋代名醫龐安時為人治病，“其不可為者，必實告之，不復為治。”(《宋史·龐安時傳》)明代儒醫萬全也說：“病不可治，即宜早告，不可隱忍。”[23]對身患不治之癥的患者如實告知病情，讓患者做到心中有數，使其不過度治療、不過多花費不必要的錢財，也避免了將來患者可能會因醫生對其的保護性治療而產生醫患沖突。

除了誠信，“信”還有信任、信仰等涵義。就信任而言，一方面，“良藥善言，觸目可致，不可使人必服。法為信者施，不為疑者說”[24]，患者只有在信任醫生的前提下，才能配合醫生共同做出正確的醫療決策；另一方面，對醫生而言，如何取得患者的信任呢？除了要誠信對待患者外，醫生還應努力提高自身的醫療水平。東漢王充是一位對儒家進行批判性繼承的學者，他特別強調實踐能力，痛斥虛夸的言行，王充指出：“醫無方術，云：‘吾能治病。’問之曰：‘何用治病？’曰：‘用心意。’病者必不信也”；“醫無方術，以心意治病也，百姓安肯信向？”[25]只靠虛而不實的心意是治不好病的，醫生只有切實提升自己的醫療水平，才能真正獲得患者的信任，幫助患者做出正確的醫療決策。就信仰而言，患者應信仰醫理，而不是迷信。東漢大儒王符指出：“疾病之家，懷憂憒憒，皆易恐懼，致使奔走便時，去離正宅，崎嶇路側，上漏下濕，風寒所傷，奸人所利，賊盜所中，益禍益祟，以致重者不可勝數。或棄醫藥，更往事神，故至于死亡，不自知為巫所欺誤，乃反恨事巫之晚，此熒惑細民之甚者也。”[26]王符批判那些裝神弄鬼的騙子，也深深地惋惜因迷信巫祝而命喪黃泉的患者。他告誡患者，迷信是治不好病的。在現代社會的醫療決策中，仍有患者受到迷信思想的影響而做出錯誤的選擇。例如，在前述案例中，肖某之所以認為當時醫生在迫害李某，很重要的一個原因是，在他八歲時，有個所謂的“算命師傅”告訴他，他的老婆會被人害死，他養的第一個孩子也活不了，他對所謂的“算命師傅”所說的話一直深信不疑[20]。肖某的迷信思想在很大程度上害死了他的妻子，也害了他們的孩子，這再一次告訴人們，信任醫生、信仰醫理是化解醫療決策中利益沖突的重要條件。

5 智：因循與變通的沖突之化解

“智”即“知”，在儒家看來，“智”是對于事物的認知和對于道德的認知[4]。具體到中國傳統醫學倫理而言，特別強調智的變通性。張景岳云：“唯是死生反掌，千里毫厘，攸系匪輕，譚非容易。……不有圓通之智，不足以通變。”[8]在醫療決策過程中，醫生如果不懂得變通，就無法根據具體情況作出正確的判斷，因而也就不能勝任醫生這一職業。傳統醫學倫理中重視智的變通性，與儒家的權變精神是一致的。《易傳·系辭下》云：“易之為書也不可遠，為道也屢遷，變動不居，周流六虛，上下無常，剛柔相易，不可為典要，唯變所適。”一切原則都不是絕對固定的，應根據實際情況不斷調整變化。孔子也說：“可與共學，未可與適道；可與適道，未可與立；可與立，未可與權。”(《論語·子罕》)“權”就是通權達變，是很難達到的境界。孟子道：“大人者，言不必信，行不必果，惟義所在。”(《孟子·離婁下》)“惟義所在”的意思是“務適宜也”[27]。孟子認為，權變的目的是為了凡事能處理得適宜。概言之，作為一名醫生，既要具有一定的醫學知識和道德觀念，又要根據實際情況進行靈活變通，使之能更好地處理醫療決策中發生的各種問題。

舉例而言，在醫療決策中，當拯救患者的生命與患者的自主權相沖突時，儒家倫理和傳統醫學倫理主張以拯救患者生命為第一要務。但在一些特殊境況下，比如患者已處于不治之癥的晚期，生命臨近終點，或陷入不可逆轉的長期昏迷，繼續積極治療已經不起作用甚至會給患者帶來極大的身心痛苦時，從儒家倫理的視角來看，也可以允許醫生根據病情勸說患方采取保守治療或暫緩治療的醫療決策。此種狀態下醫療決策的難點在于醫生需要權衡患者的預期壽命與其生存質量之間的輕重，而這很難有一個固定的原則去機械套用。很多情況下，醫生不能僅僅是為了告知而告知，而應是為了促使患者病情向好的方向發展，以不傷害患者為原則，綜合權衡患者的接受度、接受方式，靈活地選擇告知策略。再如，當醫生和患者約定了治療的方式方法，按照儒家倫理的誠信原則，醫生應該在實施治療時遵守此前的約定，但若在治療過程中出現緊急情況，需要及時改變治療方法而又暫時無法取得患者的同意時，醫生就要根據具體情況的變化而對治療方法作出調整。總之，醫療決策中的因循與變通，需要醫生因時、因地、因人、因事而作出判斷，一切以有利于患者、不傷害患者為原則，以適宜為目的。惟其如此，方有助于化解醫療決策中可能存在的利益沖突。