子宮腺肌瘤術后保守治療的研究進展

岑福柱，李晶晶

（廣西醫科大學第四附屬醫院婦產科，廣西 柳州 545005）

1 藥物治療

對于要求行保留子宮手術的腺肌瘤患者、保守手術治療后已經復發者及手術后為了預防復發者，可用藥物治療。總結如下。

1.1 促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)

對垂體及卵巢有抑制作用,抑制卵泡發育和排卵進一步導致血清雌二醇和孕激素水平明顯下降,導致異位內膜萎縮或甚至痛經消失。是目前治療子宮腺肌瘤的較好藥物[2]。研究表明隨著使用GnRHa治療子宮腺肌瘤3個周期左右開始會出現低雌激素癥狀和圍絕經期癥狀如失眠、陰道干燥、食欲不振、骨質脫鈣、情緒波動、潮熱等。逆向添加可達到降低治療副作用的目的[3]。由于長時間使用GnRHa治療子宮腺肌癥副作用逐漸加重，但GnRHa緩解癥狀和體征作用明顯。該治療方法適用于子宮腺肌瘤手術前的治療。使用GnRHa可以縮小子宮及血管的體積。這可以降低手術治療的難度及風險。然而,子宮腺肌瘤患者正常子宮組織與病灶邊界不清增加了疾病復發的風險。

1.2 雄激素衍生物達那唑

抑制FSH及LH峰,并與子宮內膜的雄激素和孕激素受體結合,導致子宮內膜萎縮，短暫閉經。Ueki等人[2]研究發現達那唑治療子宮腺肌病可使組織和基質中ER和bcl-2蛋白含量降低，而凋亡細胞壞死增加。達那唑與醋酸雷利瑞林聯合應用可提高這一作用。但即使經過半年的用藥,一些患者再次出現痛經、月經過多等臨床癥狀而復發。主要副作用是乳房縮小、皮脂腺增加、體重增加、痤瘡、毛發、聲音變化和性欲減退。孕烯醇酮是19-去甲睪酮的衍生物。它具有雄激素，抗雌激素和孕激素的作用。作用方式及不良反應均與丹那唑相同，但程度較小。

1.3 口服避孕藥

各種研究表明口服雌激素和孕酮聯合避孕藥能有效控制子宮內膜異位癥的癥狀，減緩疾病的進展[4]。國內有報道媽富隆(去氧孕烯炔雌醇）治療子宮腺肌病的臨床價值可單獨用于治療本病或與其他藥物聯合使用,達到調節月經周期、減少痛經、保留子宮、降低復發率[5-6]的目的。

1.4 孕激素

與子宮內膜局部的孕激素受體結合，它可引起在位及異位內膜蛻膜樣變性、血管改變和上皮萎縮,導致月經少甚至閉經。左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)為T型塑料支架結構，在子宮內每天可持續釋放出20 ug的左炔諾孕酮，藥物在子宮內膜局部吸收，可導致子宮內膜腺體和基質蛻膜萎縮。一般來說,它的滿意度很高,而且其不良反應是可以容忍的。它也是子宮腺肌病的治療方法。[7]在中國也有報道[8]LNG-IUS植入超過12個月可顯著減少子宮體積、痛經和月經過多。長期影響仍然存在爭議。主要的不良反應為不規則或者陰道點滴出血。

1.5 米非司酮(mifepristne)

是人工合成的孕激素拮抗劑。能與孕激素競爭與孕激素受體結合，通過下調異位、在位內膜受體含量抑制卵巢功能，促進異位內膜病灶萎縮。非司酮治療子宮腺肌瘤是一種安全有效的方法[9-10]。國外關于米非司酮治療子宮腺肌病的報道很少。

1.6 芳香化酶抑制劑(AIs)

芳香化酶是催化雄激素向人外周組織轉化為雌激素的關鍵酶。芳香化酶P450存在于子宮腺肌病患者的子宮內膜中,因此臨床上多用芳香化酶抑制劑治療絕經后子宮腺肌病患者，對于絕經前的子宮腺肌病患者，其療效尚需大量臨床研究[11]。目前臨床常用的芳香化酶抑制劑有兩種:雷唑唑、非甾體類AIS、阿那曲唑、類固醇AIS,如FUMET和依西美坦。Kimura等人[12]用GnRH激動劑聯合阿那曲唑治療絕經前子宮腺肌病1例療效顯著。目前,芳香化酶抑制劑用于子宮腺肌病的治療效果仍需大量的基礎研究和臨床試驗，長期療效觀察來證實。芳香化酶抑制劑在子宮腺肌病的治療中具有良好的療效和前景。

1.7 其他環氧化酶2(COX-2)

是人體內前列腺素合成過程中必不可少的限速酶,COX-2抑制劑可減輕子宮內膜異位癥患者的癥狀及體征，抗侵襲和抗血管生成藥物作為一種基因靶向療法將用于治療EMS。基因治療,受體干預和細胞因子調控成為新研究熱點[13]。

2 手術等保守治療

2.1 子宮病灶電凝術

子宮肌層凝固可破壞肌層病變,達到治療目的。在局灶性凝固手術中,很難判斷電凝是否完成,手術不如切除準確。子宮壁電凝后,瘢痕組織代替病灶。子宮壁瘢痕較寬,彈性和強度降低。妊娠后子宮破裂機會增加[14]。

2.2 子宮內膜切除術

對于治療功能失調性子宮出血,特別對于月經過多的患者，宮腔鏡下子宮內膜切除術是一種療效確切的療法。特別適用于子宮內膜、子宮肌層或淺層子宮肌層的病變。宮腔鏡下操作有助于明確病灶的位置和病灶累及部位的去除[15]。子宮內膜切除術切除范圍包括子宮內膜全層和子宮內膜下2～3毫米。然而,子宮內膜切除術后早期的子宮內膜惡性病變可能被疤痕覆蓋而導致誤診[16]。對于是否可能在將來有妊娠機會,并且能不能在沒有生育要求的患者中使用仍然需要研究。研究表明,術后放置LNG-IUS可使閉經增加至67%。

2.3 盆腔去神經支配治療

近年有學者采用子宮神經切除術及骶前神經切除術治療原發及繼發性痛經，效果較好[17-18]。子宮神經切除術時通過處理子宮骶韌帶從而切斷部分Lee—FrankenHauser神經叢，子宮神經切除術較骶前神經切除術手術風險較大，需要更多的手術技巧。

2.4 腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(UAB)

國內有學者報道,20例有癥狀的子宮腺肌病患者經此種手術疼痛沒有緩解。大多數患者手術后治療效果不滿意,提示單次腹腔鏡下子宮動脈阻斷術治療子宮腺肌病的效果不理想[19]。在中國大陸冷金花等對年輕的患者進行腹腔鏡下病灶切除術聯合子宮動脈阻斷,發現術后痛經緩解效果優于單純手術切除。目前,國內外開展較少。

2.5 子宮腺肌病的血管介入治療(UAE)

原理是栓塞子宮動脈,使異位內膜缺血壞死。UAE后痛經的短期緩解率較高。據國外報道,中長期療效不理想,2～3的復發率為45.5%～50%(20),5年累計復發率為47.1%,21年后平均復發時間17.3個月。研究表明,采用3種不同規格的聚乙醇顆粒經逐步栓塞治療可提高療效,降低復發率[22]。據報道,子宮腺肌病的血管介入治療近期對卵巢功能無明顯影響,遠期療效尚未見報道。

2.6 曼月樂環左炔諾酮宮內節育環（曼月樂）

應用廣泛對那些需要保留子宮的子宮腺肌癥患者，是一種較好的保守治療方法，療效確切，但是置環后陰道不規則出血及節育環脫落是其主要不良反應。不良反應影響患者治療滿意度及依從性。同時不適合有生育要求的女性及宮腔過大，宮深過深的有放環禁忌癥的女性。

綜上所述，盡管近年來子宮腺肌瘤的治療取得了一些進展,但對子宮腺肌瘤的保守治療,尤其是年輕患者的手術和藥物治療,仍然是臨床醫生值得深入研究問題。近年來,人們提出了一些新的藥物治療方法如抗血管生成治療，腫瘤壞死因子抑制劑，基質金屬蛋白酶抑制劑等,這需要循證醫學的證據。尋求安全、合理、有效的藥物,提高各種保守手術的療效,是今后努力的方向。