GustiloⅢ型脛骨開放性骨折固定方式的選擇

白建中，劉宏君，王靜成

（1.大連醫科大學，遼寧 大連 116044；2.江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001）

隨著全球交通及工業化的飛速發展，高能量暴力沖擊或機械絞傷所致的開放性脛骨骨折日益增多，且常伴有嚴重的軟組織損傷。由于其軟組織覆蓋較少，血供較差等特點，處理不當可能會導致截肢等嚴重后果，甚至危及生命。

早期骨折端牢靠的固定是治療脛骨開放性骨折的重要環節，降低了骨折端對軟組織的進一步損傷，減少了污染進一步擴散，有助于血管及新生骨的形成，利于患者早期負重、功能鍛煉，促進功能的恢復。然而對于GustiloⅢ型脛骨骨折選用何種固定方式，在臨床的治療中一直頗有爭議。現將該問題的最新研究進展做一綜述，以期待對臨床治療提供幫助。

1 脛骨開放性骨折的生理解剖

有數據表明，脛骨開放性骨折的發生極其普遍，尤其在發展中國家，每年都在增加[1]。因脛骨上1/3略呈三角形，下1/3近似四方形，中間1/3為兩者交界處，比較細弱，常為骨折的好發部位。其位置表淺，前內側緊貼皮下，缺少豐富的軟組織覆蓋且血供欠佳，受直接暴力打擊、壓軋機會較多。受傷的多為開放性損傷，創口面積較大，污染較重，骨折多為粉碎性且伴有軟組織壞死等特點[2]。術后12%～20%骨折端發生不愈合[3]，即使對于經驗豐富的臨床醫生，仍是一個具有挑戰的難題[4]，處理不當可能會導致感染、骨筋膜室綜合征、骨折端延遲愈合或不愈合、截肢，甚至危及生命[5，6]。

2 脛骨開放性骨折的分型

開放性骨折的Gustilo分型[7]由Gustilo和Anderson在20世紀80年代提出，現已被臨床廣泛接受并使用，其將開放性骨折分為GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型。隨后，GustiloⅢ型又細分為Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc型。Ⅲa型盡管軟組織有很大面積的裂傷，但是骨折部位仍有足夠的軟組織覆蓋；Ⅲb型大面積軟組織缺損伴有骨膜剝脫及骨外露，常伴有嚴重污染；Ⅲc型伴有動脈損傷，并需要進行修復的開放性骨折，與骨折類型無關。

3 GustiloⅢ型脛骨骨折常見問題的處理

GustiloⅢ型脛骨骨折多為高能量損傷所致，常合并嚴重的軟組織損傷及大塊骨缺損，甚至下肢接近毀損，并且經常合并全身其他系統的損傷。治療過程中，首先應在確保患者生命體征穩定的情況下，盡早行清創手術。由于脛骨位于皮下，缺乏軟組織的覆蓋，其感染發生的風險約是其他骨折的2倍[6]。而是否應分期覆蓋創面在臨床上一直存在爭議[8]，Gustilo和Anderson通過研究表明，該型骨折延期閉合創面感染率明顯低于Ⅰ期閉合創面。但近年來很多學者建議只要創面無明顯感染，爭取Ⅰ期閉合創面[9，10]，有助于降低感染率及再次手術風險，縮短住院時間及骨折愈合的時間[11]。隨著顯微外科技術的飛躍發展，穿支皮瓣及皮神經營養血管皮瓣技術逐步被廣泛應用于嚴重軟組織損傷的修復。我們應結合軟組織損傷的部位、大小等因素綜合考量選擇合適的皮瓣，盡量犧牲最小的供區取得理想的結果。最新研究表明盡早的皮瓣移植覆蓋創面，有利于骨折的愈合及降低感染率和并發癥的風險[12]。穩定的骨折端固定，降低了骨折端對軟組織的進一步損傷，減少了污染的進一步擴散，且有助于血管及新生骨的形成，利于患者早期負重、功能鍛煉、促進功能的恢復。目前，對于骨折端的固定方式主要有外固定架、鋼板、髓內釘、微創經皮接骨板技術（MIPPO）等。選用何種固定方式進行骨折端固定，主要依賴于脛骨骨折的部位及類型，軟組織損傷的嚴重程度、污染情況及患者的身體狀況[13]。然而，對GustiloⅢ型脛骨骨折選用何種固定方式，在臨床上一直頗有爭議。

4 GustiloⅢ型脛骨骨折固定方式的選擇

4.1 外固定架

外固定架操作簡便靈活，可對軟組織的修復及骨折的Ⅱ期處理提供穩定的環境[14]；術后可根據影像學檢查，調整外固定架糾正旋轉、成角等各種移位；后期對于外固定架的取出具有操作簡單、創傷小等優點。因此，對合并嚴重軟組織損傷且創面污染嚴重的脛骨開放性骨折，外固定架仍是首選[15，16]，且效果優于非擴髓髓內釘[17]。早期外固定架高強度的固定[18]，有利于血管及新生骨的生成。但隨著骨折的愈合，固定針處骨質的吸收，導致外固定架與骨的整體強度降低，可能會影響骨折端的愈合，且針道的感染也是一常見并發癥[19]。外固定架鋼針的切割作用，導致患者不愿主動鍛煉，Ⅱ期是否更換內固定治療仍然存在較大爭議。陳雪松等[9]認為正確使用外固定技術且在骨折端足夠穩定的情況下，如患者可耐受外固定帶來的不便，無需Ⅱ期手術更換內固定，可作為一種終極固定方式進行固定[20]。外固定在使用過程中應遵循“先復位，后穿針固定”的原則。在復位過程中，不要為了追求骨折端的解剖復位導致軟組織的進一步損傷。進行穿針固定時，應盡可能增大組內針距、縮小組間針距，從而增加固定的牢靠性，但盡量不要跨關節，以免影響關節活動；在不壓迫肢體且保留一定空間的情況下，應盡可能縮短鋼針的有效長度，增加其抗變形能力。對于因外傷、骨髓炎等導致的大塊脛骨缺損的開放性骨折，lizarov支架牽引成骨技術是治療該型骨折骨缺損的一種療效可靠的手段，其具備加壓和延長的功能，可在骨折愈合的不同時期提供與之相應的力學條件[21，22]，并且在糾正畸形及骨折端施壓等方面優于內固定裝置[23]。此外，帶血管蒂的骨移植技術對合并嚴重軟組織損傷及大塊骨缺損的該型骨折也可取得較為滿意的效果[24]。

4.2 內固定鋼板

干骺端骨折，特別是骨折線延伸至關節面，一般使用鋼板固定治療[25]。但對于GustiloⅢ型脛骨干骨折，傳統的切開復位內固定術需術中廣泛剝離軟組織和骨膜，導致軟組織損傷加重及骨折端進一步缺血[26，27]。隨著生物性接骨術（BO）理念的進一步深入，對骨折固定更加強調生物學固定，減少對骨折端血供及軟組織的進一步損傷。MIPPO技術的發展，使得微創內固定系統（LISS）和鎖釘加壓接骨板（LCP）對合并嚴重軟組織損傷的開放性脛骨骨折的治療逐漸取代了傳統的鋼板內固定術。該技術經皮微創固定骨折端，與骨質不直接接觸，可視為體內的外固定架，具有創傷小、不影響骨折端血供，有利于骨折端的愈合及軟組織的恢復，手術時間短、費用低、不影響外觀等優點[28]；“長板短釘”的彈性固定，有利于骨痂的重建，促進骨折的骨性愈合；鋼板在肌肉下置入，減少了傷口的并發癥及感染率。對于軟組織條件允許的GustiloⅢ型脛骨骨折，LCP和LISS鋼板均可取得較為滿意的效果[27]，其深部感染率并不高于髓內釘及外固定架[29]。此外，微創接骨板結合分階段治療GustiloⅢ型脛骨遠端骨折具有較高的功能恢復率、愈合率及較少的并發癥[30]。但骨折愈合后，取出鋼板和螺釘有時并非易事，常需要較大切口，且可能會因為鎖定螺釘的“冷焊接現象”或鋼板上無螺釘固定孔軟組織的長入而導致固定物難以取出。對于脛骨遠端的骨折，鋼板置入后盡量不使踝部皮膚過度突起，以免張力過高，導致皮膚缺血，甚至發生繼發性皮膚壞死。

4.3 髓內釘

髓內釘作為一種軸心性結構，對骨折的固定方式為應力分散型，更符合生物力學固定原則。能夠克服骨折斷端旋轉、折彎，避免剪切力，有利于骨折端的牢固穩定，減少骨折的畸形愈合及延遲愈合的發生率[31]。但髓內釘在脛骨開放性骨折的治療中，一直存在爭議。Francesca Giovannini[32]就GustiloⅢ型脛骨骨折行Meta分析得出，髓內釘不論在感染率還是治愈率方面均優于外固定架技術。Bhandari等[33]認為對于GustiloⅢb型脛骨骨折，非擴髓髓內釘就骨折的不愈合率和深部感染率方面與外固定架無顯著差別，但Ramasamy[17]得出與之相反的結論，認為非擴髓髓內釘將會增加深部感染的風險，Joshi[34]甚至認為非擴髓交鎖髓內釘用于GustiloⅢ型脛骨骨折可產生較高術后并發癥。對是否采用擴髓技術分歧更大[35]，擴髓與非擴髓髓內釘在臨床的運用中孰優孰劣，尚無定論。Beate等[36]通過回顧文獻認為無論對于開放性或閉合性脛骨骨折，擴髓與不擴髓在髓內釘骨愈合率和并發癥上并沒有統計學差異；但Larsen等[37]認為擴髓髓內釘在固定Ⅲb型骨折中，再次手術率及畸形愈合率均低于非擴髓髓內釘。擴髓髓內釘增加了骨與釘的接觸面積及骨折端固定強度，且將髓腔內的松質骨骨粒填補于骨折端，有利于骨折的愈合。但擴髓后，髓腔壓力增高，導致骨髓脂肪外溢，有發生脂肪栓塞的可能，髓內釘進入的過程中，破壞了髓內血供等并發癥。非擴髓髓內釘具有操作簡單、手術時間短、髓內血供破壞小等優點，但由于髓內釘與骨髓腔之間存在較大腔隙，對骨折端的固定效果較差，且遠端鎖定釘有疲勞性斷裂發生的可能。此外，無論擴髓髓內釘與非擴髓髓內釘置入脛骨后，部分患者會出現膝關節處疼痛[38，39]。鎖定釘的數量及進針的方向可改變整體結構的穩定性，對于不穩定性骨折，遠近端應至少各需2枚鎖定釘固定。

綜上，GustiloⅢ型脛骨開放性骨折應盡早清創及使用抗生素，在創面無明顯感染的情況下，應及時行皮瓣移植，爭取Ⅰ期閉合創面。對于固定方式的選擇，每種固定方式各有利弊，具體選擇何種固定方式，應根據骨折的部位、類型、軟組織損傷的嚴重程度、污染情況、患者的身體狀況及術者的自身情況而定。目前，對合并嚴重軟組織污染、缺損所致骨外露的GustiloⅢc型脛骨骨折，外固定架仍是首選。甚至外固定架可作為一種終極固定方式，無需Ⅱ期更換內固定。對于軟組織條件允許的GustiloⅢa、Ⅲb型脛骨骨折，LCP，LISS鋼板以及髓內釘均可取得滿意的效果。髓內釘是否應該擴髓，臨床尚無定論，但當骨折涉及到關節面時，臨床更傾向于使用微創鋼板進行固定。隨著生物材料及生物力學的發展，新的固定技術可能會彌補上述固定方式的不足。

致謝：衷心感謝王永祥、何金山、李小磊、梁遠、張佩等對該論文寫作方面給予的指導及幫助。