1例骨折合并靜脈血栓大面積壓瘡患者的護理

梁靜勇

（廣西貴港市平南第二人民醫院骨一科，廣西 貴港 537300）

壓瘡常發生于長期躺臥或坐位的病人，引起壓瘡最基本、最重要的因素是由于壓迫造成的局部組織缺血缺氧，或者長期受潮濕、摩擦等物理化學因素刺激引起的組織破損和壞死[1]。2016年04月18日本科收治了一例股骨頸骨折后臥床40天，并發全身多處、大面積Ⅱ～Ⅳ期壓瘡患者，經積極控制感染、全身營養支持，使用水凝膠加外科銳器清創術處理，所有壓瘡治愈，匯報如下。

1 臨床資料

患者，女，年齡：75歲，因“跌傷致右髖部疼痛畸形、活動受限40天”診斷為右股骨頸頭下型骨折、多處壓瘡，由急診入住我科，體格檢查：T36.4℃，P88次/分，R20次/分，BP106/70mmHg，神志清，精神差，消瘦，雙下肢屈曲、活動受限，右下肢呈內收內旋畸形，右髖局部腫脹，右髖關節活動受限，雙足腫脹、遠端血運感覺良好，左下肢垂足，不能背伸；患者全身見多處不同分期壓瘡，軀干、四肢均有糞便污染。追問病史，患者40天前跌傷后曾到我院攝片檢查，后自用草藥外敷（具體不詳）。老人獨居，傷后長期臥床、生活護理不周，壓瘡發生時間不明確。輔助檢查：白細胞19.35×10^9/L、血小板555×10^9/L、血漿D-二聚體測定 5.06μg/ml， C-反應蛋白測定(金標法) 25.6mg/L，超敏C反應蛋白測定(金標法) ＞5.0mg/L，鈉測定 150.0mmol/L、氯測定 106.2mmol/L，白蛋白測定30g/L、總蛋白測定56.0g/L。雙下肢血管B超結果示：左下肢靜脈血栓形成。住院期間給予多處壓瘡換藥、清創、控制感染、右股骨頸骨折人工髖關節置換、促進骨折生長愈合、消腫止痛、抗凝、抗血小板聚集，全身營養支持、增強免疫力，因患者一度情緒低落，特別予加強心理支持等對癥處理。經二個多月的治療和護理后，患者精神好，全身多處壓瘡創面全部愈合，局部無壓痛。

2 評估及護理

2.1 皮膚情況評估

患者全身各處壓瘡部位、分期、范圍及創面情況分別是：背

部偏右側為Ⅲ期，創面3cm×2cm皮膚破潰，中部蒼白，滲液；1骶尾部IV期壓瘡創面10cm×8cm，在創面12點至2點鐘方向有深1cm潛行，在4點至6點鐘方向有深3cm潛行，傷口深達骨面，肌腱外露，中部見血性及膿性滲液、有臭味[2]；左膝部外側IV期，創面10cm×8cm深達骨面，肌腱外露，中部見血性及膿性滲液，周緣紅腫明顯；右膝部IV期創面10cm×8cm深達骨面，肌腱外露，中部見血性及膿性滲液，周緣紅腫明顯；左足跟外側Ⅲ期創面4cm×3cm表面黑色痂皮覆蓋，壓之有波動感；右內踝Ⅲ期2cm×2cm創面蒼白、滲液；左、右大腿內后側及會陰部分別有大小約20cm×15cm、22cm×16cm和10cm×6cm的Ⅱ期壓瘡，局部紅腫，部分滲液。

2.2 壓瘡局部的處理

2.2.1 背部、骶尾部、膝部、足跟部先使用聯合清創法，前三天用過氧化氫溶液清洗，清除創面污染物，再用生理鹽水反復沖洗，然后使用水凝膠在創面均勻外涂大約5mm厚度，最后以泡沫敷料包扎覆蓋壓瘡創面。每班觀察敷料表面滲液情況，每天換藥1～2次不等。三天后按照保守性銳器清創指南，用無菌有齒鑷提起壞死組織，再用無菌手術剪剪除，清創后涂抹水凝膠，外蓋泡沫敷料與薄膜。采用邊溶解邊剪除的方法，不但不會損傷正常組織引起疼痛和出血，還可加速清創過程，清除壞死組織，為傷口提供良好的生長環境[3]。骶尾部壓瘡傷口有深潛行，后期采用負壓吸引及醫療手段行缺損創面皮瓣修復術。

2.2.2 大腿及會陰部創面太大、滲液相對較少，而泡沫敷料費用較高，所以該部位用上述方法充分清洗并外涂水凝膠后，使用無菌棉墊外加醫用無菌薄膜覆蓋。每天換藥1次。受到大小便污染時隨時換藥。

2.3 基礎護理

2.3.1 體位護理2.3.1.1 護理難點

難點一：患者家屬反映患者在傷后近段時間偶有胡言亂語現象，檢查患者神志清楚，精神狀態差，言語清晰，思維正常，但情緒低落，對于康復沒有信心，對功能鍛煉不配合，對醫護人員的詢問只偶爾低聲回應簡單的幾個字，查體也不愿合作。

難點二：患者為右股骨頸骨折致右下肢呈內收內旋畸形，雙下肢均疼痛明顯（活動時尤甚），且傷后長期固定于左側臥位、雙膝屈曲，雙下肢活動均受限，左足下垂，入院第二天查B超結果提示左下肢靜脈血栓形成。根據病情需要，患者左右下肢均應制動，側臥位對病情不利，但患者背部、骶尾部已存在大面積壓瘡，需要減壓，亦不適宜長期平臥。致使翻身及壓瘡的預防護理難度飆升。

2.3.1.2 以體位變換代替翻身活動

為了避免局部長期受壓，護理中翻身角度以患者感覺舒適、不加重疼痛為限，采用右側15°～30°上肢良肢位、左側5°～30°上肢良肢位、平臥位交替循環進行體位的變換。同時保持雙下肢抬高、制動。

2.3.1.3 減壓措施

臥海綿墊，并在受壓部位下方墊水枕減壓，每次翻身的同時將床單扯平、清理碎屑，保持床單元整潔、干燥。

2.3.1.4 床頭掛防壓瘡警示標識及翻身卡，每1～2小時變換體位一次，肢體盡量擺放于良肢位，翻身時動作要輕柔、不可有拖拉拽病人的動作。

2.3.2 口腔、皮膚護理

每天口腔護理2次，全身擦浴1次，會陰部用溫水擦洗2次，尿道口用0.5%碘伏消毒液消毒2次，每次排便后及時清理污物，擦洗肛周及會陰皮膚，保持局部清潔、干燥。

3 營養支持

給予易消化、高蛋白高鈣、高熱量、富含維生素及纖維素飲食，患者食欲差，按醫囑靜脈供給復方氨基酸注射液、人血白蛋白、脂肪乳注射液。

4 心理社會支持

患者及家屬對治療疾病的態度不是很積極，患者情緒低落，予適當鼓勵患者，加強巡視觀察、反復主動與患者交流、指導并幫助功能鍛煉。同時向家屬了解家庭情況，鼓勵其家庭成員互相體諒、做好分工，輪流陪伴患者。

5 結果

在住院第6天后雙大腿及會陰部Ⅱ期壓瘡已愈合，第60天后背部、膝部、足跟部壓瘡已愈合，骶尾部壓瘡修復的皮瓣受大小便刺激及活動等影響，至住院第83天才完全愈合。

6 討論

6.1 過氧化氫是一種較強的氧化劑，屬中高效消毒劑，具有殺菌作用快、能力強、殺菌譜廣、刺激性小、腐蝕性低、容易氣化、不殘留有毒物質等優點[4]，用過氧化氫進行感染傷口局部清洗消毒，可快速清除壞死組織，促進創面愈合。

6.2 水凝膠配合泡沫敷料覆蓋創面形成封閉式空間，可使壞死組織的溶解、脫落，促進組織再生，對于Ⅱ期壓瘡治療效果良好。但相對Ⅲ～Ⅳ期壓瘡，則是結合保守性銳器清創，更能快速清除傷口局部的壞死組織，減少細菌，有利于控制感染和繼發性感染。

6.3 患者雙下肢活動受限且配合度差，體位的安置難度增加，可以適當增加翻身次數，體位變換達到減壓效果即可，翻身角度不能過大。

6.4 壓瘡面積大、分期嚴重，處理不及時有引起敗血癥、全身感染、甚至生命危險。我們在積極控制感染的同時，加強營養支持，注意局部減壓，勸導患者家屬參與護理，取得良好效果。