新形勢(shì)下支付制度改革對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建立的探索

林琳

摘要：2009年我國(guó)開(kāi)始新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革，提出“逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)”。面對(duì)這一復(fù)雜的系統(tǒng)工程，公立醫(yī)院如何找準(zhǔn)核心？如何做好頂層設(shè)計(jì)、盡快形成改革的基本路子？如何解決政府體質(zhì)、機(jī)制建設(shè)和醫(yī)院制度？這是當(dāng)前和今后一段時(shí)期急需攻克的“堡壘”，也是醫(yī)改的“重頭戲”。本文從醫(yī)改新形勢(shì)下醫(yī)療體制改革的核心內(nèi)容為切入點(diǎn)，探討補(bǔ)償機(jī)制和改革支付的關(guān)系，分析其中難點(diǎn)、痛點(diǎn)，最后對(duì)如何推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的建立提出路徑選擇。

關(guān)鍵詞：新形勢(shì) 支付制度 改革 公立醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制

一、新形勢(shì)下支付制度改革與公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)系

支付方式的改革是醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的核心內(nèi)容。我國(guó)多年推行的是以項(xiàng)目成本收費(fèi)，在財(cái)政降低補(bǔ)償?shù)内厔?shì)下，項(xiàng)目加成可以看作是對(duì)醫(yī)院的政策傾斜，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間處于信息不對(duì)稱(chēng)，患者在求醫(yī)過(guò)程中，不知道醫(yī)療治療方案的選擇是否得當(dāng)、是否存在過(guò)度的醫(yī)療，需要對(duì)現(xiàn)有提供服務(wù)和購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的雙方在第三方的監(jiān)管下進(jìn)行保障，于是通過(guò)醫(yī)保支付制度改革支付方式，可以起到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和激勵(lì)。

新形勢(shì)下，提出取消藥品加成，對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。本質(zhì)是通過(guò)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革醫(yī)保支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，來(lái)推動(dòng)建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。只有理順補(bǔ)償機(jī)制，緩解醫(yī)院運(yùn)行壓力，才能釋放醫(yī)院發(fā)展活力。關(guān)鍵在于，誰(shuí)來(lái)補(bǔ)償？補(bǔ)償多少？以何種方式補(bǔ)償？

誰(shuí)來(lái)補(bǔ)償？要靠醫(yī)保！補(bǔ)償多少和如何補(bǔ)償？要靠醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判。如何釋放活力，又回到如何進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)支付制度改革的問(wèn)題上。因此，醫(yī)保支付制度改革是建立公立醫(yī)院補(bǔ)償長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)鍵。

二、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建立與醫(yī)保支付制度的困境

（一）公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建立困境

1.政府投入不足

多年來(lái)，公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償范圍僅限于人員經(jīng)費(fèi)及少量的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。高新技術(shù)的儀器設(shè)備價(jià)格已完全市場(chǎng)化，由醫(yī)院承擔(dān)。于是政府允許醫(yī)院藥品加成，成為醫(yī)院彌補(bǔ)成本的機(jī)制之一。取消藥品加成，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入造成了一定的沖擊，而政府補(bǔ)償基本上沒(méi)達(dá)到10%的。面對(duì)突如其來(lái)的收入銳減，很多醫(yī)院顯得有些措手不及。

2.醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整動(dòng)力不足

根據(jù)2015年《全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》的要求，“截至2015年12月底，縣級(jí)公立醫(yī)院已全部取消了藥品加成，并實(shí)施了與之相配套的新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方案”。《城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的“2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%”的要求。按照政策，取消藥品加成減少的收入，將由財(cái)政補(bǔ)償70%，價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償30%。但價(jià)格補(bǔ)償皆在提升診查、護(hù)理、治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，控制甚至降低檢查、檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，這樣財(cái)政補(bǔ)償若不到位，價(jià)格補(bǔ)償動(dòng)力有限，醫(yī)院價(jià)格與成本之間將存在相當(dāng)大的差距。

3.流通領(lǐng)域的藥品耗材價(jià)格尚未壓縮到位

不管是市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)，還是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，國(guó)家不能單一的從管理方面進(jìn)行改革，需要從整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈上進(jìn)行調(diào)整。作為一項(xiàng)重大的政策，藥品零加成卻不是按市場(chǎng)規(guī)律來(lái)實(shí)施，藥品價(jià)格下降，醫(yī)院其他醫(yī)療費(fèi)用支出卻在上調(diào)。同時(shí)，醫(yī)院的粗放式管理又導(dǎo)致了嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象。

（二）醫(yī)保支付制度改革的困境

1.醫(yī)保支付方式單一

目前我們國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用的支付還是按照項(xiàng)目收費(fèi)，在這種支付模式下，醫(yī)院更多注重運(yùn)營(yíng)和發(fā)展，特別是三甲公立醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模，片面追求收入增長(zhǎng)，過(guò)度醫(yī)療行為時(shí)有發(fā)生，患者預(yù)防治療意識(shí)加強(qiáng)，形成不良循環(huán)，床位不斷擴(kuò)張，醫(yī)療費(fèi)用的控制很難，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.支付方式探索中各有優(yōu)劣

近幾年醫(yī)院也一直探索研究各種支付方式的改革，但均不能完全覆蓋所有層面的需求。

按服務(wù)付費(fèi)，僅依據(jù)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，公平性好，但機(jī)會(huì)公平?jīng)]解決，形成窮幫富，激勵(lì)增加，誘導(dǎo)性需求增加。同時(shí)，服務(wù)項(xiàng)目范圍不好確定，范圍大了，其他社會(huì)保險(xiǎn)無(wú)發(fā)展空間；范圍小一些，新技術(shù)又沒(méi)有被納入，人民沒(méi)有享受改革成果。

按年付費(fèi)，由于每年的預(yù)算支出與病人實(shí)際就診情況是脫節(jié)的，會(huì)造成提高預(yù)算的壓力。

按人頭付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年按覆蓋人數(shù)收費(fèi)，必須滿(mǎn)足全體病人全方位需求。如果是全部按人頭付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)按人頭收取的費(fèi)用與實(shí)際支出的差額。

三、支付制度改革對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建立的路徑

在以中國(guó)經(jīng)濟(jì)供給側(cè)改革為方向標(biāo)，對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革從增量改革變?yōu)榇媪康霓D(zhuǎn)換過(guò)程中，“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的價(jià)格改革原則由此而生，支付制度改革在“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的主題思路下推動(dòng)對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制建立。

（一）整合體制改革

目前，醫(yī)改中的“九龍治水”局面要發(fā)揮好醫(yī)保功能基礎(chǔ)性和“引擎”作用，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)、醫(yī)院及醫(yī)生的監(jiān)督制約作用，鏟除利益鏈條，堵住醫(yī)療資源和藥品耗材大量浪費(fèi)，遏制消除醫(yī)藥腐敗，助推醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。醫(yī)療保障管理部門(mén)主要承擔(dān)醫(yī)保基金監(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判調(diào)整、藥品耗材聯(lián)合采購(gòu)配送與結(jié)算管理、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)，責(zé)任重大。

（二）合理控制費(fèi)用

要清楚的認(rèn)識(shí)到醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)是剛性增長(zhǎng)，對(duì)全局而言，控制醫(yī)療費(fèi)用絕對(duì)不是不增長(zhǎng)或負(fù)增長(zhǎng)，而是把醫(yī)藥費(fèi)控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，并且改善目前這種不合理的費(fèi)用結(jié)構(gòu)是控制費(fèi)用的目的。只有將總費(fèi)用控制住，醫(yī)保資金不穿底，才能保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，保障人民的基本健康。

（三）轉(zhuǎn)化機(jī)制

在新的支付制度設(shè)計(jì)中，要把支付制度改革與推動(dòng)醫(yī)院破除以藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制結(jié)合起來(lái)。具體的做法是在病種付費(fèi)或DGRs付費(fèi)定價(jià)中，要在確保醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)幅度有所控制的前提下，結(jié)合醫(yī)院留有一定空間，允許固定價(jià)格，轉(zhuǎn)嫁價(jià)格，盈虧自負(fù)。與此同時(shí)，醫(yī)院要將以降低的藥品成本空間來(lái)激勵(lì)醫(yī)生，通過(guò)績(jī)效考核確保醫(yī)療安全，在提高醫(yī)療質(zhì)量前提下，控制內(nèi)部運(yùn)行成本，改善績(jī)效分配。endprint

（四）逐步推進(jìn)價(jià)格調(diào)整

轉(zhuǎn)換機(jī)制騰出的空間，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做逐步調(diào)整，價(jià)格調(diào)整要兼顧公平、成本、均衡、時(shí)機(jī)、主體等多個(gè)方面，未經(jīng)測(cè)算的盲目調(diào)整可能會(huì)讓患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去緩沖余地，因不公平造成不良影響。推進(jìn)藥品聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)改革，建立藥械陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)，按照“為用而采、按需而設(shè)、價(jià)格真實(shí)、去除灰色”的原則，采用通用名稱(chēng)、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝，實(shí)行藥械陽(yáng)光采購(gòu)，為“騰籠換鳥(niǎo)”奠定基礎(chǔ)，創(chuàng)造條件。

（五）創(chuàng)新支付方式

要為醫(yī)療服務(wù)找出更好的付費(fèi)方式，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也就是說(shuō)，以相對(duì)較低的成本達(dá)到更好的治療效果，向“基于價(jià)值付費(fèi)”的轉(zhuǎn)型正在加速，捆綁支付模式由此應(yīng)運(yùn)而生。

捆綁支付模式，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照為單個(gè)病人提供的整個(gè)救治過(guò)程付費(fèi)，包括救護(hù)服務(wù)、看護(hù)、手術(shù)、檢驗(yàn)、藥品以及治療所需器械，例如心臟復(fù)蘇、髖關(guān)節(jié)置換、糖尿病護(hù)理等。

由于捆綁支付會(huì)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)治好疑難病例后會(huì)受到獎(jiǎng)賞。捆綁支付是一次性付費(fèi)用，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度治療或是在不必要的地方提供護(hù)理就會(huì)虧損。而且由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)整個(gè)護(hù)理周期內(nèi)的治療結(jié)果都要負(fù)責(zé)，只要能改善治療效果或是能降低整體護(hù)理成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有動(dòng)力盡快推出新服務(wù)，提供更昂貴的干預(yù)治療，或是提升診斷檢驗(yàn)水平。更重要的是，捆綁支付模式中的責(zé)任制，最終可以在醫(yī)療領(lǐng)域引入系統(tǒng)性按效果評(píng)估的體制，而且都是在最有革新必要的地方。其他很多領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)證明，評(píng)估系統(tǒng)和為結(jié)果負(fù)責(zé)都是推動(dòng)創(chuàng)新和持續(xù)改進(jìn)的重要?jiǎng)恿Α?/p>

捆綁支付就像催化劑，最終會(huì)刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家組通力合作，厘清治療過(guò)程中每個(gè)步驟的實(shí)際成本，學(xué)習(xí)如何優(yōu)化，怎樣從一開(kāi)始就對(duì)癥下藥。通過(guò)推動(dòng)治療某種疾病過(guò)程中的競(jìng)爭(zhēng)，比拼質(zhì)量和價(jià)格，捆綁支付也能鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，淘汰不能改善治療效果的服務(wù)和治療，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的潛力，使用恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)施。捆綁支付是從每個(gè)治療組做起，自下而上地推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本，不僅能協(xié)助定價(jià)，還能真正實(shí)現(xiàn)降低成本。

綜上所述，改革中發(fā)生的問(wèn)題應(yīng)該用改革的方式和手段來(lái)解決。目前，新一輪醫(yī)改中醫(yī)保支付制度的改革為解決公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的頑疾提供了新思路，醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)支付制度改革為契機(jī)，創(chuàng)建適合我國(guó)國(guó)情的、享有一定政策環(huán)境的、能夠有現(xiàn)實(shí)操作依據(jù)的、能調(diào)動(dòng)一切積極因素的醫(yī)療服務(wù)支付系統(tǒng)，以便推動(dòng)公立醫(yī)院改革的總目標(biāo)。endprint