內科治療難治性心力衰竭的研究進展

223001江蘇省淮安市第三人民醫院

RHF常見于心瓣膜病、嚴重先天性心血管畸形以及大面積心肌丟失等嚴重器質性心臟病患者，此類患者經強心劑、控制飲食、利尿劑與臥床休息等一般治療效果不明顯，因此臨床治療難度大，成功率低。現通過綜述內科治療RHF的最新研究進展，給臨床提供可靠的指導。

藥物治療

藥物聯合治療：通常治療RHF時首選利尿劑，主要原因在于疾病早期采用利尿劑能使液體超負荷與心臟充血減輕，進而達到改善預后的目的。值得注意的是，RHF病情進展到后期時神經體液系統功能紊亂或腎灌注減少，利尿劑療效有限。在采取擴血管、強心與利尿等綜合治療后效果依舊不理想的情況下，藥物聯合治療成了最新選擇，這種治療方式可在一定程度上緩解患者的癥狀及體征。林雪萍等研究指出[1]，應用大劑量呋塞米與高滲鹽水聯合治療，能使RHF患者的神經激素與炎性因子釋放減少，還可避免再住院，安全性較高，無明顯的不良反應。

中西醫聯合治療：楊國財等采用中藥破格救心湯治療50例RHF患者[2]，療效確切，總有效率92%。破格救心湯能使RHF患者的左室射血分數得到改善，臨床總療效＞90%。由于RHF患者的心輸出量減少，胃腸功能減弱，因此耐受及吸收中藥湯劑的能力較差。此外，中藥療效會受到個體差異的影響，起效緩慢，中醫對RHF生理病理機制變化解釋不足，因此無法被廣泛采納，進而使其在臨床中的應用受限。

新型藥物治療：薛蓉等將呋塞米與酚妥拉明作為基礎藥物[3]，再聯合應用重組人腦利鈉肽治療RHF，并同多巴酚丁胺展開對照探究，結果發現臨床總療效高達90%，顯著高于參照組。重組人腦利鈉肽的不良反應主要表現為低血壓，特別是聯合血管緊張肽轉換酶抑制劑使用時，會明顯增加低血壓發生率。卜慶鋒等在研究中對84例RHF患者持續給予7 mg/d米力農治療[4]，療程3個月，總有效率94.0%，但患者治療期間也易出現消化道癥狀、室性早搏等不良反應，不良反應發生率14.29%。占林兵等通過隨機對照研究發現[5]，將左西孟旦以0.2 μg/(kg·min)的量泵入1 h后再持續給予2 μg/(kg·min)泵入1 d，能使急性心肌梗死伴心衰患者的室壁運動積分指數明顯提高，還具有改善心功能的作用，但也會進一步提高低血壓發生率。

臟器支持治療

循環輔助治療：主動脈球囊反搏屬于一種機械輔助循環方法，具有增加心臟輸出與冠脈灌注、升高舒張壓等作用，在嚴重循環衰竭患者搶救中應用廣泛。有學者表明，主動脈球囊反搏連續使用＞10 d，不僅能使RHF患者發生多器官功能不全綜合征的概率降低[6]，還可避免采取外科心臟手術。然而，主動脈球囊反搏治療的效果也會受某些因素的影響，如心衰伴房顫患者接受此種措施治療時，若反搏比率不適當或氣囊充放氣時間過久等，均會使總體療效受到影響。心室輔助裝置是救治RHF患者的重要手段，經查閱文獻獲悉，心室輔助裝置不僅能使經藥物治療無效的RHF患者的生存質量得到改善[7]，還能夠減輕肝、腎功能受損程度，改善血流動力學狀態，降低冠脈阻力。除了上述臟器支持治療措施外，體外膜肺氧合也是治療重癥心肺疾病的有效措施，這種治療措施常與其他輔助治療聯合運用到嚴重心衰患者救治中，能達到改善中心靜脈壓、平均動脈壓以及靜脈血氧飽和度等目的，但這種技術操作難度大，費用高昂，因此限制了其在臨床中的應用。

血液凈化治療：藥物治療具有局限性，有學者發現腹膜透析運用于RHF患者中安全且有效，能降低心衰復發率[8]，改善生活質量。但楊艷芳研究發現[9]，持續腎臟替代治療對缺血性或擴張型心肌病引起的低左室射血分數、低血壓效果欠佳。血液凈化治療不僅能使心臟前負荷得到調節，還可改善后負荷，在綜合治療RHF中其重要性不言而喻，但當下臨床學者對血液凈化治療方式、切入時機依舊存在爭議。

展望及總結

RHF生理病理具有多樣性，涉及諸多系統臟器。與傳統藥物對比，新型藥物、循環支持、持續腎臟替代等輔助治療在臨床中的有效運用能使RHF患者的容量負荷進一步減輕，還可改善左室順應性，減少血管外肺水，強化心肌收縮力以及減少細胞抑制與炎性因子，維持組織與心臟有效灌注，最終使各個重要臟器的功能與內環境維持穩定。RHF治療難度與死亡率均較高，隨著臨床研究的不斷開展，后期將會有更多療效顯著的方案問世，相信RHF患者的救治成功率將會進一步提高，生存周期也會隨之延長。