中藥熏洗聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)加后位擴(kuò)肛治療重度環(huán)狀嵌頓混合痔的臨床療效觀察

448000湖北省荊門市康復(fù)醫(yī)院肛腸科

本研究旨在探討外剝內(nèi)扎術(shù)加后位擴(kuò)肛加中藥熏洗治療重度環(huán)狀嵌頓混合痔的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010-2016年收治重度環(huán)狀嵌頓混合痔患者156例，男112例，女44例；年齡18～76歲，病程1～40年；脫出嵌頓時(shí)間：≤24 h 28例，1～3 d 85例，＞3 d 43例；致病因素：辛辣刺激26例，負(fù)重過勞39例，糞便干結(jié)67例，其他因素24例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肛門有環(huán)狀腫物脫出，局部腫脹充血，呈紫褐色，疼痛劇烈，還納困難；②個(gè)別患者出現(xiàn)糜爛、感染、出血、壞死、血栓形成，甚至大小便困難等。

方法：患者術(shù)前用肥皂水常規(guī)灌腸1次，骶管麻醉或連硬外麻醉后取左側(cè)臥位，用碘伏常規(guī)消毒肛周皮膚及肛管，根據(jù)脫出嵌頓痔核的自然分界線進(jìn)行分組，先行后位擴(kuò)肛[1]，截石位6點(diǎn)縱行切開肛緣皮膚1.0～1.5 cm、外括約肌皮下部、部分內(nèi)括約肌下緣[1]，橫行縫合1～2針肛管黏膜及皮下，分4～6組縫扎痔核，注意縫扎點(diǎn)不在同一平面，縫扎黏膜勿過寬以防止肛管黏膜瘢痕狹窄；將肛緣皮贅盡可能剝除或切除，以二指尖通過為度檢查肛管松緊，再次以碘伏消毒肛周皮膚，在結(jié)扎痔核基底部及創(chuàng)面邊緣皮下注射亞甲藍(lán)長(zhǎng)效止痛劑(亞甲藍(lán)2 mL，0.75%丁哌卡因5 mL，0.9%氯化鈉注射液5 mL)，在結(jié)扎線上方剪去痔殘端1/3組織，凡士林紗條置入肛管引流，術(shù)畢。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，充分止血。術(shù)后觀察肛門溢液、黏膜外翻、肛門狹窄、殘余皮贅、肛緣水腫、痔核壞死、創(chuàng)面愈合時(shí)間及痔團(tuán)脫出、出血情況。

注意事項(xiàng)：口服石蠟油液、麻仁丸以利于排便，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素3～5 d，便后以1:5 000高錳酸鉀坐浴，再以中藥金軒痔科熏洗散55 g加水至2 000 mL于患處先熏后洗，每天早晚各1次，5 d為1個(gè)療程，連續(xù)使用2個(gè)療程，坐浴后用自制紫草油紗條局部換藥。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①未愈：便血無變化，痔團(tuán)脫出；②好轉(zhuǎn)：便血減輕，痔團(tuán)脫出；③治愈：便血消失，癥狀緩解，無肛門狹窄，溢液，痔團(tuán)脫出。

結(jié) 果

患者均治愈，治愈時(shí)間25～40 d，平均治愈時(shí)間30 d。術(shù)后無肛緣水腫，皮贅殘留。術(shù)后出血少，術(shù)后3周出現(xiàn)排便費(fèi)力12例，予以指法擴(kuò)肛2～3次后緩解。術(shù)后10 d創(chuàng)面出血予以縫扎止血1例。隨訪8個(gè)月～6年無肛門溢液、黏膜外翻、肛門失禁，無復(fù)發(fā)。

討 論

重度環(huán)狀混合痔應(yīng)給予手術(shù)治療，解除嵌頓，臨床癥狀和體征即會(huì)緩解[2]，但重度環(huán)狀嵌頓痔嵌頓期體積較大，手術(shù)切除組織過少，易殘留皮贅，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)肛緣水腫；切除過多病變組織易導(dǎo)致肛管狹窄、肛管皮膚缺損、直腸黏膜外翻等后遺癥[3]。為了減少或避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)重度環(huán)狀嵌頓混合痔患者除明顯手術(shù)禁忌證外，均應(yīng)及時(shí)減壓，盡早行手術(shù)治療，避免痔核絞窄壞疽發(fā)生，阻斷痔核腫脹的惡性循環(huán)。外剝內(nèi)扎術(shù)縫扎痔核，可以使其缺血壞死，使痔周圍組織纖維化。為達(dá)到止血防止脫垂目的，將肛墊粘連固定于腸壁肌層。為減輕術(shù)后肛緣皮贅過多殘留、防止術(shù)后肛門狹窄等，每次至少切除4～6個(gè)痔核，且痔核間必須保留足夠的皮橋。自主神經(jīng)支配肛門內(nèi)括約肌[4]，肛管壓力因機(jī)械刺激、損傷引起括約肌痙攣而增加，導(dǎo)致肛管淋巴和血液循環(huán)障礙，引起術(shù)后痙攣性疼痛、肛緣水腫、手術(shù)切口瘢痕攣縮致肛門狹窄[5]。另外，為防止術(shù)后水腫、劇痛、滲血和瘢痕性狹窄的發(fā)生，為早期解除括約肌痙攣狀態(tài)，采用外括約肌及后位內(nèi)括約肌皮下部切斷擴(kuò)肛術(shù)，從而緩解痔靜脈和淋巴回流障礙，改善缺氧狀態(tài)。可切開肛門后緣皮膚，擴(kuò)大肛緣周徑，防止術(shù)后肛緣皮膚狹窄環(huán)形成，且愈后瘢痕呈銳角，有較好伸張性。同時(shí)切斷內(nèi)括約肌下緣、外括約肌皮下部，有效減輕了肛管壓力，防止痔復(fù)發(fā)，根據(jù)患者術(shù)前肛門松緊度，如老年、肛管松弛患者，適當(dāng)減少后位擴(kuò)肛，術(shù)中實(shí)行個(gè)體化后位擴(kuò)肛，防止肛門失禁、溢液。術(shù)后于結(jié)扎痔核基底部及創(chuàng)面邊緣注射亞甲藍(lán)長(zhǎng)效止痛劑，可緩解術(shù)后疼痛及止痛。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，重度環(huán)狀嵌頓混合痔是濕熱下注、熱瘀交結(jié)、血脈瘀滯所致，為使藥力和熱力直接作用于患處，可術(shù)后聯(lián)合中藥金軒痔科熏洗散局部熏洗[6]，刺激肛門局部皮膚、皮下血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，改善上皮、肉芽組織的生長(zhǎng)環(huán)境，減輕組織水腫，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。同時(shí)，中藥熏洗還有疏通經(jīng)絡(luò)、消腫散瘀、清熱解毒、祛腐生肌、消炎止痛的作用[7]，從而加速創(chuàng)口愈合。金玄痔科熏洗散以玄明粉、枯礬、馬齒莧、金銀花、荊芥等按一定比例通過一定工藝流程制成中藥洗劑。方中玄明粉清熱消腫，枯礬收濕斂創(chuàng)、止血化腐，馬齒莧、金銀花清熱解毒、涼血消腫，荊芥祛風(fēng)燥濕，對(duì)預(yù)防重度環(huán)狀嵌頓混合痔術(shù)后肛門疼痛、狹窄、肛緣水腫等術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥療效較好。筆者聯(lián)合中藥金軒痔科熏洗散治療重度環(huán)狀嵌頓混合痔術(shù)后療效顯著，可有效解除局部循環(huán)障礙，改善術(shù)后肛門滲液、濕疹、水腫、疼痛，還可止痛、控制局部炎癥。