肝前性黃疸的診斷與治療

郭嚴，陳東風，文良志

本文僅對肝前性黃疸的診斷和治療作一總結。

1 黃疸的定義

黃疸是由于各種原因引起血清膽紅素升高、出現鞏膜、黏膜和皮膚黃染，是臨床上常見的癥狀和體征。血清總膽紅素的正常值為1.7～17.1μmol/L（0.1～1mg/dl）。當膽紅素在 17.1～34.2μmol/L（1～2 mg/dl）時，肉眼難以發現，稱為隱性黃疸或亞臨床黃疸；當血清膽紅素超過 34.2 μmol/L（2 mg/dl）時，出現肉眼可見的黃疸，稱為顯性黃疸。

2 膽紅素的代謝

2.1 膽紅素的來源 約80%～85%膽紅素來源于血循環中衰老的紅細胞，另一部分膽紅素來自肝細胞中血紅素蛋白質（如細胞色素P450、細胞色素b5、過氧化氫酶、過氧化物酶等）的分解以及骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白（即骨髓無效造血產生的膽紅素），這部分膽紅素也被稱為旁路膽紅素（bypass bilirubin），約占總膽紅素的15%。

2.2 非結合膽紅素的形成 來源于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細胞吞噬血循環中衰老的紅細胞，被降解為血紅蛋白，在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下生成膽綠素，膽綠素再還原成為膽紅素。這種未與葡萄糖醛酸結合的膽紅素稱為非結合膽紅素（unconjugated bilirubin，UCB）或游離膽紅素。非結合膽紅素難溶于水，不能由腎臟排出。因此，尿液中幾乎不出現非結合膽紅素，膽紅素定性試驗呈間接陽性反應。

2.3 結合膽紅素的形成 非結合膽紅素與血清清蛋白結合，通過血循環運送至肝臟后，與清蛋白分離，經肝細胞與肝血竇之間的Disse間隙攝取，與Y蛋白和Z蛋白結合。其復合物被運送至內質網，在葡萄糖醛酸基轉移酶的催化下，與葡萄糖醛酸結合轉化成為水溶性結合物，稱為結合膽紅素（conjugated bilirubin，CB）。由于結合膽紅素有較強的親水性，可通過腎小球濾過從尿中排出，膽紅素定性試驗呈直接陽性反應。

2.4 膽紅素代謝的腸肝循環 結合膽紅素隨膽汁排泄至腸腔后，在回腸末端在結腸腸道菌群的作用下脫去葡萄糖醛酸，形成尿膽原。大部分尿膽原從糞便排出，稱為糞膽原。約10%～20%尿膽原可被腸粘膜重吸收，經門靜脈入肝，再通過膽道排入腸道，構成腸肝循環。小部分尿膽原經體循環隨尿排出。

3 肝前性黃疸的病因和發病機制

顧名思義，肝前性黃疸即為非結合膽紅素生成過多導致的黃疸，最常見于溶血性黃疸。凡是能引起紅細胞破壞過多而發生溶血的疾病，均可能發生溶血性黃疸。按照發病誘因的不同，可分為先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥；獲得溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血及蠶豆病、柏安奎、蛇毒、陣發性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血。

在溶血性疾病中，大量紅細胞被破壞，巨噬細胞吞噬被破壞的紅細胞生成過量的非結合膽紅素，遠超過肝細胞攝取、結合、轉化和排泄的能力，同時溶血性貧血引起的缺氧、紅細胞破壞釋放出毒性物質，也影響肝細胞對膽紅素的代謝，故大量非結合膽紅素滯留于血中發生黃疸。

4 肝前性黃疸的臨床表現和實驗室檢查

皮膚或鞏膜輕度黃染，呈淺檸檬色表現。急性溶血時，可發生發熱、腰背酸痛、貧血和血紅蛋白尿的表現，嚴重者可伴急性腎功能衰竭；慢性起病者則有脾腫大的臨床表現。

血清總膽紅素輕度升高，一般低于85μmol/L，以非結合膽紅素升高為主，結合膽紅素輕度升高或正常。尿中尿膽原顯著增加，尿膽紅素可稍增加。急性溶血性黃疸可出現血紅蛋白尿，尿液隱血試驗陽性，但鏡檢無紅細胞。此外，一些特殊檢查可被用于診斷肝前性黃疸的病因診斷，抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）結合流式細胞儀計數可用于自身免疫性溶血性貧血的診斷[1]。使用流式細胞儀對曙紅染料（EMA）與紅細胞特異性結合進行定量分析，可有效篩查遺傳性紅細胞增多癥[2]，使用抗體直接抗糖化磷酸肌醇錨蛋白（GPI-APs）進行流式細胞儀檢測是診斷陣發性睡眠性血紅蛋白尿最敏感的方法[1]。

5 肝前性黃疸的診斷

臨床上，肝前性黃疸診斷不難，通過臨床表現、體征、實驗室檢查方可確診，但尋找病因往往是臨床診斷的難點。基因測序技術能鎖定個人病變基因，是診斷肝前性黃疸病因的金標準，已有多種成熟的分子生物學檢測技術可應用于臨床檢測。跨越斷裂點聚合酶鏈反應（gap polymerase chain reaction，Gap PCR）是一種簡便、快捷、經濟的檢測基因大片段缺失的方法，但僅限于斷裂點已知的大片段缺失突變。聚合酶鏈式反應-反向斑點雜交（polymerase chain reaction reverse dot blot，PCR RDB） 技術是目前臨床采用的常規檢測手段，可在一個樣本中同時檢測多種基因突變類型。多重連接依賴性探針擴增（multiplex ligation dependent probe amplification，MLPA）是Gap-PCR補充檢測手段，當懷疑樣本可能存在罕見大片段缺失，而缺失序列的斷裂點未知時，可應用MLPA技術，提高基因診斷的準確率。高分辨率熔解曲線（high resolution melting analysis，HRMA）是一種用于突變篩查和基因分型的新型遺傳學分析技術，具有高特異性、高靈敏度、高通量、高重復性和低成本的特點[3]。

6 幾種常見的以肝前性黃疸為突出臨床表現的疾病

6.1 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency），簡稱G6PD缺乏癥，是常見的遺傳性疾病，與X-連鎖不完全顯性遺傳有關，已報道有186種基因突變[4]，中國人群已發現31種點突變[5，6]。以熱帶地區高發，研究發現其發病率與瘧疾流行有關[7]。G6PD缺乏是引起蠶豆病、新生兒黃疸、感染性溶血、藥物性溶血及少數慢性非球形細胞溶血性貧血的主要原因。臨床表現為輕度貧血、皮膚黏膜黃染，可有血紅蛋白尿等急性血管內溶血的現象，確診主要依靠基因測序，目前二代基因測序技術已經應用于臨床。對31例G6PD缺乏癥患兒進行二代測序，結果29例存在基因突變。該病存在一定的遺傳傾向，對新生兒篩查可早期確診。

6.2 陣發性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是由于造血干細胞獲得性基因突變導致的血管內溶血、肝前性黃疸、骨髓衰竭和血栓形成。PNH常與骨髓增生異常綜合征等難以鑒別，診斷需結合臨床癥狀和流式細胞術檢測GPI缺陷的細胞來確診。其它輔助檢測技術如液相色譜聯合串聯質譜法（LC-MS/MS）進行蛋白質組分析，可鑒別骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血和PNH[8]。

6.3 自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AHIA）是機體產生抗自身的紅細胞膜抗原抗體致紅細胞破壞增加的一種溶血性貧血。嬰幼兒至老年均可發病，與PNH不同，此為血管外溶血，多為慢性病程，以貧血、黃疸、脾腫大為特征。血常規為正細胞正色素性貧血，網織紅細胞比例增高、間接膽紅素和乳酸脫氫酶升高為突出特點，Coombs試驗對診斷均有重要的價值，但有2%～10%患者該試驗陰性，提高Coombs試驗靈敏度的方法包括微柱凝膠法、流式細胞術以及紅細胞表面免疫球蛋白定量分析。

6.4 地中海貧血（thalassemia）又稱海洋性貧血，是臨床常見的遺傳性溶血性貧血。由于調控珠蛋白合成的基因缺失或突變，導致血紅蛋白結構異常，紅細胞壽命縮短。根據基因缺陷分類，臨床上主要分為α鏈珠蛋白地中海貧血和β鏈地中海貧血。根據基因分型，又可分為α地中海貧血、β地中海貧血、γ地中海貧血以及γ、β地中海貧血等。發病年齡以嬰幼兒多見，可表現為貧血、黃疸、肝脾腫大等。該病無特效治療方法，婚前及孕婦產前篩查對預防重型地中海貧血嬰幼兒的出生有重要意義。在發達國家，診斷與篩查主要運用基因診斷珠蛋白變異。在我國，由于條件限制，基因診斷無法覆蓋各級醫院，常用的檢測方法有醋酸纖膜性電泳法、高效液相色譜法以及毛細管電泳技術。

6.5 脾臟功能亢進癥（hypersplenism），臨床上以脾臟腫大為突出表現，可有黃疸、血細胞減少。分為原發性和繼發性脾功能亢進癥。原發性發病原因不明，包括原發性脾增生、原發性脾性粒細胞減少、原發性脾性全血細胞減少、脾性貧血和非熱帶性特發性脾腫大等。此類疾病可有一種或多種血細胞降低，由于紅細胞破壞增多，間接性膽紅素可升高。繼發性脾功能亢進癥的病因較明確，包括肝硬化導致的充血性脾腫大、急慢性感染伴脾腫大、炎癥性肉芽腫性疾病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、白血病、骨髓增生癥等。在肝硬化引起的脾功能亢進癥患者，鑒別肝前性黃疸與肝性黃疸，對下一步治療重點具有重大的意義。患者以非結合膽紅素增高為主，伴有紅細胞降低，提示以單純脾功能亢進為主，肝臟損害較輕，針對脾功能亢進的治療往往能取得較好的效果；若患者非結合膽紅素、結合膽紅素均升高，提示可能是肝臟本身疾病導致肝臟對膽紅素代謝障礙，此時在治療脾功能亢進的同時需針對肝臟疾病行相應的治療。

7 肝前性黃疸的治療

7.1 造血細胞本身異常導致肝前性黃疸的治療 一般采用輸血治療，紅細胞破壞過多導致肝前性黃疸和貧血，重度貧血時需要輸濃縮紅細胞治療。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者發生溶血性貧血時，需輸注G6PD活性正常的紅細胞或全血。珠蛋白調控失常引起的地中海貧血需采用規范性長期輸血治療。國際地中海貧血聯盟（Thalassemia Internatinal Federation，TIF）推薦的地中海貧血輸注的血液制品為去白紅細胞和洗滌紅細胞。在血液制品中，白細胞低于每單位1×106時被認為既可消除白細胞的副作用，又可預防輸入血小板導致自身免疫反應。

7.2 紅細胞膜病變導致肝前性黃疸的治療 依庫珠單抗（(eculizumab，EM)通過移植末端補體活化，修復紅細胞膜來治療PNH，取得了良好的療效，但存在不能治愈、耐藥突變等問題。環孢素、環磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制劑適用于對糖皮質激素治療無效的自身免疫性溶血性貧血患者的治療。

7.3 造血干細胞基因突變導致肝前性黃疸治療 造血干細胞移植分為自體干細胞移植和異體造血干細胞移植。適用于重型再生障礙性貧血、地中海貧血、骨髓增生異常綜合征等造血干細胞基因突變或造血干細胞衰竭引起的血液系統疾病，被認為是唯一可治愈的手段。目前認為，有HLA匹配的同胞供者提供的異基因干細胞移植療效更佳。有研究發現，在中、高危組骨髓異常增生綜合征患者，在誘導化療達完全緩解后接受有HLA匹配的同胞供者的異基因干細胞移植治療患者，4 a無病生存率為46%，顯著高于無供者組的27%[9]。

7.4 脾功能亢進導致肝前性黃疸的治療 大多數血液系統疾病導致的肝前性黃疸均伴有脾腫大或脾功能亢進，肝硬化伴脾功能亢進臨床十分常見。脾切除常作為二線治療方案，適應證包括糖皮質激素治療無效患者。無法耐受脾切除術或不接受手術的患者可選擇脾動脈栓塞術及脾臟射頻消融術。

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