推拿治療結合康復訓練在腦卒中后偏癱痙攣肢體中的應用

周劍英+石麗瓊+陳奇剛

摘要：腦卒中后偏癱痙攣肢體運動功能障礙嚴重地影響了患者的生活質量，痙攣期肢體的功能恢復較慢，致殘率高。因此規范的康復訓練對提高療效，讓患者早日回歸社會提高了極大的幫助。然而推拿治療與現代康復訓練的有效結合，對腦卒中后偏癱痙攣肢體功能的恢復有一定的療效。

關鍵詞：推拿；腦卒中；偏癱；痙攣肢體；康復訓練

中圖分類號：R244文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2018）01-0090-02

目前國內流行病學資料顯示，腦卒中的發病率呈逐年上升趨勢，隨著臨床診療水平的提高，腦卒中病死率已大幅度下降，但致殘率仍居高不下。據統計，在腦卒中患者中，約有75%的患者不同程度地喪失勞動能力，重度致殘者約占40%[1]，加重家庭負擔。其中肢體肌肉痙攣導致運動時阻力增加，導致運動功能不協調，嚴重影響患者的生活自理能力，是阻礙患者獨立生活能力恢復、 回歸社會的主要原因，同時也是康復功能恢復的重點和難點。本文就針對推拿治療結合康復訓練在腦卒中痙攣性偏癱肢體中的應用做如下綜述。

1推拿在偏癱痙攣肢體中的應用

偏癱痙攣肢體的康復強調綜合康復療法，如藥物拮抗、外科手術以及針灸、理療、推拿等[2]。其中，推拿不僅是康復治療的重要手段，也是我國康復醫學特色之一，同時，作為一種無痛苦，無毒副作用的傳統中醫治療手段，深受廣大患者的青睞。另外，西方現代康復醫學指出，我國推拿手法是一種被動訓練，僅適合于腦卒中早期輔助治療，事實上，推拿不僅僅是指推拿手法，推拿功法治療同樣是推拿靈魂所在，二者相互結合，不可或缺。研究證實，推拿手法治療與功法相結合在改善腦卒中偏癱肢體肌力、日常生活能力及步行等方面作用非常顯著[3]。同時，自 20 世紀 80 年代中期以來，推拿借鑒現代康復醫學對腦卒中后的認識，從發病機制、康復分期、實驗研究、治療方法等各個方面，彌補了推拿治療中風偏癱理論技術體系的不足之處，促進了個性化治療方案的建立，提高了推拿療法的科學化和現代化水平。另外，系統規范的康復評估，改善了以往評估、治療標準經驗化的缺點，能夠客觀地反映出疾病的轉歸與預后，增強了療效的可信度[4]，因此推拿治療必將成為今后解決腦卒中后偏癱痙攣肢體的主要優勢療法。

1.1推拿的中醫理論推拿是在人體上根據經絡、穴位等施加推、拿、揉、等手法的一種治療技術，通過推拿手法興奮肌梭感受器，沖動經脊髓后角傳入感覺運動中樞[5]，反饋調節相應的神經肌肉和周圍血管，促進患者運動功能的恢復[6]。推拿源于中醫學《難經》，推拿是一種物理療法，通過不同的手法刺激人體體表，臨床上應用廣泛，可治療多種疾病[7]。十二經脈之氣分布于筋肉和關節，不同病因引起的肢體運動功能障礙多于經脈、經筋受阻不暢有關，因此《靈樞》提出：“循其經絡之凝澀，結而不通者，此與身皆痹”，因此通過推拿解澀通凝，舒暢經絡，促使“凝澀者，致氣以溫之，血和乃止”[8]。腦中風后的肢體功能障礙，屬于中醫“痿病”“筋病”的范疇，以“治痿獨取陽明”立論，因此，推拿中重點舒暢陽明經；而腦為“元神之府”，督脈上入絡腦，其經氣與腦密切相關，同時督脈統司全身陽經脈，推拿督脈可使全身經脈氣血運行恢復正常，有助于腦卒中患者肢體運動功能的恢復[9]。

1.2推拿治療偏癱痙攣肢體的療效許多研究證實推拿在偏癱痙攣肢體治療中的作用舉足輕重。推拿結合康復功能訓練治療偏癱痙攣肢體的研究：鄒氏等[10]對單純的康復訓練與康復訓練結合推拿治療偏癱痙攣肢體進行了療效對比，研究結果發現，推拿結合康復訓練組的療效好于單純康復訓練組，且推拿介入時期越早效果越顯著。郝興平等[11]用推拿結合康復功能訓練對腦卒中偏癱肢體功能恢復進行臨床療效觀察，研究結果證實，中國傳統推拿配合康復訓練治療腦卒中偏癱痙攣肢體具有明顯的優勢。李小軍[12]觀察推拿對早期偏癱肢體的功能恢復作用，采用中西藥物、針灸治療的同時，及早地配合推拿治療，研究結果證實，在肌力、肢體水腫、癱肢痙攣狀態的改善等方面均較對照組有顯著性差異，能夠通過穴位、經絡的作用，增加皮膚肌肉組織的營養供應，增快血液和淋巴的循環，加速水腫的吸收，使腫脹、攣縮緩解或消除。

2推拿手法的選擇

腦卒中是由于中樞神經系統受損，原始反射被釋放，大腦對低級中樞的調節失去控制，正常運動傳導受到干擾的結果。在軟癱期，推拿對肌張力的提高有積極意義，而到痙攣期，如果推拿進一步增強痙攣側肌肉肌力則不利于病情的恢復。因此，針對偏癱痙攣肢體階段制定相應的推拿方法和經絡選擇，有利于正常肢體運動模式的恢復[13]。治療偏癱痙攣肢體的推拿手法多以揉、拿、為主，并配合上下肢各關節的被動活動。在施治過程中要因人而異，適當調整手法，使剛柔相濟，輕重得當，以達到調和氣血、舒筋活絡的目的。

2.1拿揉法梁山元等采用拿、揉患者上肢肱二頭肌，下肢拿捏股四頭肌，拿揉腓腸肌為主，配合點、捻穴位和被動屈伸運動，可有效的緩解偏癱痙攣肢體的肌張力。

2.2點穴法點穴法為諸多醫生所廣泛采用的方法。研究證實，點穴法結合循經推拿治療在腦卒中偏癱痙攣肢體治療中取得了良好的療效。具體方法是以一指點或三指點手法分別點壓手部的少澤、商陽、關沖、手三里、少商、少沖、中沖及足部的至陰、厲兌、竅陰、隱白、涌泉、大敦等諸穴。

3偏癱痙攣肢體推拿部位的選擇

腦卒中后偏癱痙攣肢體在各階段的表現是不一致的，多表現為上肢屈肌張力比伸肌張力高，下肢伸肌張力比屈肌張力高。根據其不同的病理特點，痙攣肢體的推拿部位亦應根據上/下肢痙攣優 /劣側進行選擇。因此結合臨床實際經驗，操作中常以手足陽明經、手足少陽經、手足太陽經循行路線及有關穴位有重點地進行補瀉治療。

4康復訓練方法的實施

康復訓練方法：① 抗痙攣體位的良肢位擺放。 ②負重體位下改善肌痙攣，如坐位并上肢伸展，雙手掌平放在治療床，重心由一側向另一側反復轉移，當重心移至患側時，患側上肢屈肌拉長，并停留1～2 min。半蹲位下肢屈曲負重，使下肢伸肌拉長并停留1～2 min。③滾筒訓練，Baboth握手健側帶動患側在滾筒上反復滾動，緩解肌痙攣。④ 拮抗肌群的力量訓練。 ⑤ 緩慢而被動地牽伸痙攣肌肉，在牽拉的末端給予5～10 s的停留，待痙攣緩解后緩慢回到起始端。痙攣的控制首先從緩解軀干肌的痙攣開始，然后從肢體的近端到遠端逐漸進行。待痙攣緩解后運用本體感覺促通術（PNF）、神經發育療法（Bobath）、 Brunnstrom 神 經反射抑制技術等，促進運動功能恢復，抑制共同運動，誘發分離運。 ⑥ 按坐 → 站 → 步行的順序進行平衡訓練和隨意運動的控制訓練和協調訓練。endprint

5小結

正常人要完成一個動作，需要正確的神經傳導激活大腦相關區域，進而激活神經肌肉控制能力的協調性，協調肢體運動肌肉的穩定性、靈活性和精確性[14]。腦卒中患者多為單側偏癱，尤其是痙攣性癱瘓，表現為肌肉的協調模式失調，造成肌肉力量減弱、無力，喪失肢體運動的靈活性、穩定性和精確性[15]。因此提高大腦可塑性是偏癱肢體功能恢復的重要機制之一[16]。神經可塑性的提高除了通過藥物使機體內細胞水平發生改變，還可以通過特殊的感覺輸入、重復運動等加強突觸鏈的功能連接。而針灸、推拿等屬于特殊感覺輸入，通過各種手法刺激偏癱側，激活神經肌肉功能，提高神經肌肉對肌肉力量和協調性的控制能力[17]。從上面的分點綜述可以看出，每種療法對腦卒中后痙攣性癱瘓都有其療效優勢。進一步的分析對比各個治療方法之間的療效差異，有益于進行療法聯合，循證制定出更加經濟、規范且療效顯著的綜合性治療方案，提高臨床療效和患者的生存質量。

近幾十年，推拿在腦卒中偏癱痙攣肢體的康復中取得了長足發展，然而推拿學建立在中醫臨床基礎之上，對腦卒中后痙攣肢體的認識局限于疾病的范圍之內。同時，針對痙攣狀態機理等的研究較少，中醫推拿康復尚未形成一個成熟的體系，需要借鑒現代康復醫學理論體系。此外，由于中醫推拿學對腦卒中偏癱的功能評價上只有定性而無定量，缺乏對痙攣肢體功能量化的評估標準，而現代康復醫學在功能評價方面有認可的量化標準[18]，因此，借鑒現代康復醫學中部分先進理論知識，與中醫精髓完美的結合，為廣大患者更好的服務是我們康復的宗旨

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（收稿日期：2017-10-10）endprint