血管內介入栓塞治療大腦中動脈分叉部動脈瘤35例

周 磊，楊余玲，聶慶彬，毛更生

大腦中動脈動脈瘤約占顱內動脈瘤的18%～22%，其中分叉部動脈瘤約占80%[1]。大腦中動脈瘤一旦破裂而未能及時救治者的致死率及致殘率均較高[2]。由于大腦中動脈分叉部動脈瘤位置相對表淺，且破裂出血的動脈瘤常合并局部血腫，顯微手術可直視下夾閉動脈瘤并同時清除血腫，該術式目前也是大腦中動脈分叉部動脈瘤的常見治療方法之一[3,4]。武警總醫院神經血管外科近幾年采用血管內栓塞技術治療大腦中動脈分叉部動脈瘤，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料回顧性分析2015-03至2017-06武警總醫院神經血管外科介入栓塞的35例大腦中動脈動脈瘤患者臨床資料。男12例，女23例，年齡43～76歲，平均（55.4±17.0）歲；32例因自發性蛛網膜下腔出血收入院，3例體檢時發現，均經計算機X線斷層掃描血管成像技術（computed tomography angiography，CTA）或全腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明確；Hunt-Hess分級：0級3例，Ⅰ級10例，Ⅱ級14例，Ⅲ級8例。

1.2影像學檢查所選患者在血管內介入栓塞治療前均行DSA檢查，在3D工作站觀察動脈瘤形態、部位及與載瘤動脈的關系，并測量動脈瘤頸寬度及瘤體大小。體頸比≤2定義為寬頸動脈瘤。本研究動脈瘤體長度2.2～12.0 mm，瘤頸寬部1～6 mm，寬頸動脈瘤22例，余為窄頸動脈瘤。

1.3介入治療過程所有患者均在全麻下行血管內介入栓塞治療，術中經導引導管內持續高壓滴注肝素鹽水（5 000 U肝素溶于生理鹽水1 000 ml）。采用改良Seldinger技術穿刺股動脈并置入6F股動脈鞘，在導絲引導下將6F導引導管送至頸內動脈C2水平，3D-DSA工作站獲取工作角度。再根據動脈瘤的位置、大小、形態、瘤頸及動脈瘤與載瘤動脈關聯角度等情況對微導管進行塑形，接著利用微導絲將微導管送至理想位置，首先單純采用微彈簧圈成籃填塞瘤腔，當彈簧圈無法穩定置入動脈瘤腔時，采用雙微管技術或支架輔助技術繼續填塞治療至滿意。若術中出現動脈瘤破裂出血時，與麻醉師積極配合治療，繼續填塞彈簧圈至出血停止，栓塞后即刻行Xper-CT（飛利浦造影機）檢查，若出血量＞30 ml、相鄰側腦室明顯受壓或腦疝者，則開顱行顱內血腫清除術，據術中情況決定是否去除骨瓣；若出血量小，則術后行腰穿或腰大池持續引流。對需要支架輔助治療的未破裂動脈瘤，術前需頓服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg；對于破裂大腦中動脈瘤的急診患者，術中放置支架后給予抗血小板聚集藥物替羅非班10 μg/kg緩慢靜推（3 min），后給予 0.15 μg/（kg·min）靜脈持續泵入，次日予阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg重疊4 h后停用；所有放置支架患者術后均口服阿司匹林100 mg/d至少2年，氯吡格雷75 mg/d至少3個月，有條件者行高分辨率核磁檢查以了解內膜增生情況。

1.4栓塞效果 術后即刻行正側位二維相造影及三維旋轉造影，并在3D工作站上評估動脈瘤栓塞結果。根據雷蒙德（Raymond-Roy，RR）分級評估[2]，1級為完全栓塞即瘤腔、瘤頸均不見造影劑充盈；2級為動脈瘤瘤頸殘留即可見瘤頸有造影劑充盈；3級為動脈瘤瘤腔殘留即瘤頸和瘤腔內均有造影劑充盈。

1.5預后評定術后3個月采用格拉斯哥預后評分（glasgow outcome scale，GOS）進行評定：Ⅰ級死亡；Ⅱ級植物生存，長期昏迷，呈去皮層或去腦強直狀態；Ⅲ級重殘，需他人照顧；Ⅳ級中殘，生活能自理；Ⅴ級良好，成人能工作。

1.6隨訪 患者于術后6個月、1年行DSA，以后可行頭顱核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查。

2 結 果

2.1術后即刻栓塞效果 35例大腦中動脈分叉部動脈瘤，除1例窄頸動脈瘤因大腦中動脈反復痙攣致微導管無法到位放棄血管內治療外，其他34例動脈瘤均栓塞成功。其中12例窄頸動脈瘤以單純彈簧圈栓塞；在22例寬頸動脈瘤中，使用支架輔助彈簧圈栓塞18例（其中Solitaire支架11例，Enterprise支架2例，LVIS Jr支架5例），雙微管技術4例。RR分級評估34例栓塞的大腦中動脈分叉部動脈瘤患者術后即刻造影發現，1級30例，2級3例，瘤腔3級1例。

2.2并發癥圍術期無死亡病例。共6例出現并發癥，術中發生動脈瘤破裂出血1例，系術中填塞彈簧圈時引起，后繼續快速填入彈簧圈至出血停止，術后Xper-CT顯示血腫量不大可保守治療，出院時行CT檢查顯示血腫大部分吸收；3例術中出現血栓形成，給予尿激酶或替羅非班行動脈內溶栓后血管再通；2例術中出現血管痙攣，均經頸內動脈給予尼莫同及罌粟堿注射液，1例完全緩解，另1例緩解后反復出現痙攣，放棄血管內治療，與家屬溝通后給予開顱夾閉術。

2.3 預后34例行血管內介入栓塞治療患者術后3個月GOS結果示：Ⅰ級和Ⅱ級均為0例，Ⅲ級2例，Ⅳ級3例，Ⅴ級29例。

2.4 影像學隨訪34例中有25例行DSA隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均（8.6±4.9）個月。在術后即刻致密栓塞的21例中，術后復查均未見動脈瘤復發，其中11例見瘤頸部彈簧圈與載瘤動脈內血流完全分離，提示瘤頸內膜形成。3例術后即刻造影顯示瘤頸殘余的患者中，2例術后6個月復查DSA時可見殘余瘤頸消失，其余1例在隨訪過程中未見明顯變化。1例術后即刻動脈瘤瘤腔殘留患者，6個月后復查DSA可見原動脈瘤復發，再次給予血管內治療，穿支架網孔后填入彈簧圈，造影顯示已致密栓塞，且在隨后隨訪過程中未見動脈瘤復發。

3 討 論

目前，大腦中動脈分叉部動脈瘤常見術式包括顯微外科術即開顱夾閉術及血管內栓塞術。2012年美國心臟協會及中風協會發布的動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指南將開顱手術推薦為大腦中動脈瘤治療首選方法，但由于缺乏高質量的臨床隨機對照研究證據，目前關于最佳治療方法的選擇仍存在爭議。開顱夾閉大腦中動脈分叉部動脈瘤優勢在于可在顯微鏡直視下對動脈瘤進行操作，同時能一期清除腦內血腫，利于緩解腦血管痙攣。但由于大腦中動脈血管分支上有重要的豆紋動脈供應腦功能區，加之又缺乏側支循環，開顱夾閉術易導致腦功能受損，此外，部分動脈瘤在分離瘤體及瘤頸過程中容易對周圍腦組織及血管產生副損傷，合并血腫的動脈瘤在清除及牽拉血腫過程中易造成動脈瘤再次破裂出血，在夾閉動脈瘤的過程中可出現動脈瘤夾閉不全或載瘤動脈狹窄等，上述情況均可對患者造成相應的神經功能障礙[3,4]。

對破裂大腦中動脈動脈瘤術式研究顯示，血管內栓塞組1年病死率及殘疾率為26.1%，明顯低于開顱夾閉組的37.0%。在窄頸動脈瘤中，血管內介入栓塞被證實安全有效。對于大腦中動脈分叉處寬頸動脈瘤，可通過單支架釋放以覆蓋大部分瘤頸或將雙支架Y形置入大腦中動脈M2上下干實現輔助栓塞[5]。支架輔助栓塞在防止彈簧圈脫入載瘤動脈同時，可改變局部血流動力學，利于動脈瘤愈合[6,7]。

術中動脈瘤破裂是血管內栓塞治療過程中嚴重的并發癥之一，有較高的致死率及致殘率。相關研究表明，術中顱內動脈瘤破裂的發生率為1.4%～6.1%，致死率為30%～38%[8,9]。本組術者的經驗是強調微導管的二級彎塑形，使其契合血管走形，注意釋放微導管張力，從而較為自然地進入動脈瘤腔，微導管頭端盡量平行于動脈瘤長軸且不宜深入過多，同時選擇較為柔軟的彈簧圈，以降低成籃過程中彈簧圈對動脈瘤壁的壓力。術前準確測量動脈瘤大小，評估動脈瘤形態，選擇合適彈簧圈也可在一定程度上降低術中動脈瘤破裂的風險。但本研究局限性為單中心回顧性研究，且多選擇Hunt-HessⅠ-Ⅲ級局部無大量血腫（≤30 ml）的患者為研究對象，因此得出結果可能存在一定偏倚。今后期待進一步行多中心、大樣本隨機對照試驗評估相關技術的臨床治療效果。

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