早期復發性缺血性卒中靜脈溶栓治療1例

蔣 倩，劉禮斌，卓文燕

(暨南大學附屬珠海醫院神經內科，廣東 珠海 519000)

早期復發性卒中是指首次卒中發病后30 d內，在原神經系統缺損癥狀和體征好轉或消失的基礎上，再次出現新的癥狀或體征，或新的卒中類型，或影像學檢查發現新的病灶[1]。筆者收治1例早期復發性缺血性卒中患者，將其診治經過報告如下。

1 臨床資料

患者,女，81歲，因發作性右上肢乏力3 d，左上肢乏力9 h于2016-01-21入暨南大學附屬珠海醫院。3 d前出現右上肢乏力，口角歪斜，約半小時后自行恢復，未治療；9 h前出現持續性左上肢乏力，梳頭及上舉費力，遂至暨南大學附屬珠海醫院急診就診。查頭顱CT：雙側基底節區及放射冠區腔隙性腦梗塞，擬“急性腦梗死”收入院。既往高血壓病史10余年，不規律服用藥。否認冠心病、糖尿病史。個人史、家族史無特殊。入院查體： 血壓左上肢146/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、右上肢140/72 mmHg，神志清楚，語言表達清晰，對答切題，顱神經未見明顯異常，左上肢肌力4級，余肢體肌力正常，共濟運動、深淺感覺正常，左側Babinski征陽性。 頸軟，腦膜刺激征(-)。NIHSS評分1分，改良Rankin評分3分，BI指數90分。

實驗室及輔助檢查。血脂七項中:總膽固醇7.86 mmol·L-1，低密度脂蛋白5.86 mmol·L-1。同型半胱氨酸:26.96 μmol·L-1(參考值7～14 μmol·L-1)。D-二聚體:2026 ng·L-1(參考值0～550 ng·L-1)，CRP 4.1 mg·L-1(參考值0.068～8.2 mg·L-1)。腎功能中尿酸425 μmol·L-1。其他：血、尿、便常規、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、血漿脂蛋白磷脂酶A2、風濕三項、術前四項、血管炎五項、抗核抗體全套、EB+AFP+CEA、CA125、CA199、CA153均正常。胸部正側位、常規心電圖、動態心電圖、心臟彩超均正常。雙側頸、椎動脈彩超:雙側頸動脈分叉處多個不均回聲扁平斑塊。顱腦磁共振平掃及MRA:左側胼胝體膝部、右側放射冠多發急性腔隙性腦梗死。腦動脈MRA：腦動脈硬化(重度)，右側大腦后動脈、左側大腦前動脈顯影細小，雙側大腦中動脈水平段(M1)可見管腔局限性狹窄。見封三圖1A。

診治經過。診斷：急性腦梗死(定位：左側胼胝體膝部、右側放射冠區；血管定位：左側大腦前動脈，右側大腦中動脈；TOAST病因分型：心源性栓塞)[2]。予以抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、促進側枝循環、清除氧自由基等治療，左上肢肌力恢復至5級。于住院第7天13:20左右在進食午餐時突發左側肢體乏力加重，當時查體：構音欠清，雙眼向右側部分凝視，左側鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側肢體肌張力減低，左側肢體肌力2級，左側肢體痛覺減弱，左側Babinski征陽性。心律齊。NIHSS 11分。急查顱腦磁共振，DWI示右側額顳頂葉基底節區高信號影(T1、T2、Flair相未見明顯異常信號)，提示超早期大面積梗死，左側胼胝體膝部、右側放射冠急性腔隙性梗死(為之前的病灶)，封三圖1B。考慮為院內早起復發性急性缺血性卒中，發病1.5 h，經充分溝通，患者家屬拒絕血管內介入治療，選擇rtPA靜脈溶栓治療(0.9 mg·kg-1)。溶栓效果顯著，溶栓結束后2 h左側肢體肌力基本恢復，NIHSS評分1分。于次日復查頭顱CT未見出血，未見大面積梗死病灶。結合臨床表現及輔助檢查，考慮患者腦梗死病因為心源性或主動脈弓源性栓塞，患者拒絕經食道心臟彩超，予再次復查24 h動態心電圖：陣發性房顫(24 h內共發作2次房顫，每次持續5～10 s)，至此明確病因為心源性栓塞。出院時查伸舌稍偏左，四肢肌力正常，NIHSS評分1分。心律齊。CHADS2-VASC評分6分(為高危，需抗凝)，遂后改為華法林口服抗凝，INR控制在2～3分；出院后隨訪1年，未發生栓塞事件，堅持服用二級預防藥物，INR 2～3分。

2 討論

首次卒中30 d內再發率為9.4%[1]。結合本例患者入院7 d內，再發癥狀加重，影像學證實有新發病灶，為1例典型早期復發性急性缺血性卒中患者。目前急性缺血性腦卒中超早期治療的方案主要為溶栓治療，包括動脈溶栓、靜脈溶栓、動靜脈聯合溶栓等[3]。患者發病1.5 h內以上方案均可考慮，但在2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南及2013年美國AHA/ASA指南均指出，近3個月內有重大顱腦外傷史或卒中史為3 h內靜脈溶栓禁忌證[4-5]，因此對于該例患者來說若行靜脈溶栓治療是明顯違背指南的，那是否就該嚴格遵守指南，放棄溶栓治療，在充分考慮患者病情發展及與家屬充分溝通病情并簽署知情同意書后，選擇了突破指南，予rtPA靜脈溶栓治療(患者家屬拒絕介入治療)，獲得良好的結局。

Karlinski等[6]在一篇關于3個月內再發卒中靜脈溶栓的報道中，選取歐洲12個國家靜脈溶栓的患者，發現249例既往3個月內發生卒中的溶栓患者與11 221例既往無卒中史的溶栓患者的臨床結局(包括癥狀性顱內出血)并無顯著差異，提示對早期復發性缺血性卒中患者進行靜脈溶栓并不會增加出血風險。

Kahles等[7-8]納入包括8個卒中溶栓中心7537例溶栓患者，其中有19例患者在3個月內因再發卒中共進行兩次溶栓，第一次溶栓到第二次溶栓中位時間間隔為 30 d(13～50 d)，總體結局良好，均未出現癥狀性顱內出血。提示：首次梗死體積較小和首次溶栓有較好臨床改善的早期(<3 個月)復發性腦卒中患者可以考慮重復靜脈溶栓治療。當然對于早期復發性卒中是否可行靜脈溶栓治療，目前尚無循證醫學證據，國內也暫未見相關報道；但結合以上國外研究結果，在綜合考慮患者年齡、基礎疾病、有無合并其他禁忌證、NIHSS評分以及遵從患者及家屬意愿并充分評估利弊風險后，早期復發性卒中可以嘗試行靜脈溶栓治療。

在對卒中復發性因素的研究中發現：卒中復發可干預的危險因素包括：高血壓、房顫、吸煙、酗酒、肥胖、糖尿病、高脂血癥及缺乏運動、二級預防藥物的使用不當等。 不可干預因素包括：高齡、性別等[9]。結合本例患者臨床表現及磁共振檢查，筆者將復發因素定為栓塞，在原因不明性栓塞性卒中中，心源性栓塞占了較大比例，流行病學資料表明：房顫導致的心源性栓塞約占1/2[10]，STAF評分對房顫引起的缺血性卒中患者有較好的診斷價值[11]。本例患者STAF評分3分，雖未達到高危標準，但充分結合臨床，仍有參考價值；這類診斷原因不明性栓塞性卒中應行心律監測，目前國內基本為24 h動態心電圖，再次復查動態心電圖，顯示陣發性房顫，明確診斷本例卒中復發的病因為可干預因素：房顫所致栓子脫落，同時對患者進行藥物干預。但患者若能完善48 h或更長時間的長時程心電監測，及時發現病因的概率會更大[12-13]。