前側入路結合MIPPO技術鎖定鋼板內固定治療C型肱骨骨折的臨床療效

梁越飛，梁倫高，王 波，楊 超，呂 濤

(東莞常安醫院骨科，廣東 東莞 523560)

肱骨骨折近年來的發生率隨著交通事故的增多而升高，其形式復雜，且由于肱骨周圍存在很多重要的神經、血管、肌腱等，解剖結構復雜，導致其臨床治療難度較大[1]。筆者采用前側入路結合MIPPO技術鎖定鋼板內固定治療C型肱骨骨折19例，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月至2015年4月東莞常安醫院收治19例C型肱骨骨折患者，男13例，女6例；年齡22～54歲，平均40.3歲；骨折部位：右側7例，左側12例；骨折原因：高空墜落5例，車禍14例；骨折段累及分布：肱骨中下段7例，中段5例，中上段7例；合并肋骨骨折4例，骨盆骨折2例，血氣胸、肺挫傷2例，顱腦損傷2例；骨折AO/OTA分型：C1.2型4例，C2.2型6例，C2.3型4例，C3.1型3例，C3.3型2例。所有患者入院后均給予患肢消腫、外固定架或夾板臨時固定等治療和處理，之后給予前側入路結合MIPPO技術鎖定鋼板內固定手術治療。

1.2 手術方法

給予患者全身麻醉或臂叢麻醉，取仰臥位，上臂外展90°，前臂旋后位，在上臂近端前側的三角肌和肱二頭肌的間隙行一長3 cm的縱切口，分離至肱骨前，于肱骨前側剝離骨折至骨折端。在遠端肘橫紋向近端行長約3 cm的切口，將肱肌鈍性劈開，在不顯露橈神經的前提下沿肱骨前側剝離骨膜，打通遠近端的潛行隧道。沿隧道將一適宜長度的鎖定鋼板經初步塑形后插入，跨越骨折部位后放置在肱骨前側。上臂旋后位后助手對其進行持續縱向牽引，通過手法輔助，同時依靠肌肉夾板作用對骨折端進行復位和維持，用克氏針將鋼板兩端臨時固定。術后確認鋼板位置及骨折端復位情況，滿意后將3～4枚鎖定螺釘分別旋入鋼板的兩端。若骨折段處于中間，穩定性差，則可行一小切口，將鋼板用1～2枚位置螺釘固定，之后將切口縫合。

1.3 術后處理及隨訪

術后給予患者常規抗生素預防感染，用三角巾將患肢懸吊，48 h內拔除引流管，鼓勵患者盡早對肩肘關節進行被動和主動活動，術后6周開始部分負重鍛煉，待骨折愈合后可進行完全負重鍛煉。對患者進行每月1次隨訪，X線片顯示骨折愈合后每3～6個月隨訪1次，分別應用美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)肩關節功能評分標準即Mayo肘關節功能評分標準評價肩肘關節功能。

2 結果

19例患者的手術時間為60～120 min，平均83.7 min；術后切口均一期愈合，無感染，無血管損傷，無醫源性橈神經損傷發生；所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～26個月，平均15.2個月，骨折愈合時間10～17周，平均13.8周。有2例患者出現一過性前臂外側皮神經麻醉，未采取特殊處理，1個月后自行恢復，無患者出現內固定失效、骨折不愈合以及肘關節異位骨化等并發癥；最后一次隨訪時患者肩關節UCLA評分優18例，良1例；Mayo肘關節功能評分優16例，良3例。

3 討論

肱骨骨折以往臨床多采用適當的非手術治療方式，但隨著此類骨折發生率的增加，患者對治療效果期望的升高以及骨折內固定技術等的改進和進入，手術治療方式在臨床上應用逐漸增多。目前肱骨骨折常用的手術方法包括鋼板內固定、髓內釘、外固定架等，其中髓內釘具有保留骨折端血運等優勢，但其對術者技術的要求較高，而且容易出現肩袖損傷、骨不愈合、肩痛等并發癥；外固定架等則存在骨折延期愈合、針道感染、患者耐受性差等缺陷，僅應用于無法進行內固定的嚴重開放性骨折等的治療中[2-3]。而鋼板內固定則具有穩定性好、骨折愈合情況良好、肩肘關節并發癥少、患肢可早期負重等優勢，是目前肱骨骨折治療首先考慮應用的方式。

就手術方式而言，傳統的切開復位鋼板內固定需要進行廣泛切開和剝離，顯露橈神經，才能獲得實現較好的解剖復位和內固定，但有可能對橈神經、骨折端血運、軟組織等造成損傷，導致骨不愈合、醫源性橈神經損傷、深部感染等嚴重并發癥。而隨著微創理念和技術在臨床的普及，MIPPO技術鎖定鋼板內固定在治療肱骨骨折，尤其是骨折形式復雜，且多呈現長節段粉碎性骨折的C型肱骨骨折患者的應用中顯示出了明顯的優勢。但由于肱骨解剖結構較為復雜，因此該手術方式的應用需要合適的手術入路來配合。

肱骨骨折手術入路目前有前側、前外側、后側、前內側、改良后側等，其中前外側應用較多也較早，一般需多次對鋼板進行塑形，置于肱骨外側，但因為該處形態不規則，鋼板不易服帖，因此插入時往往需要對橈神經進行充分游離，很有可能損傷橈神經；此外，由于術后瘢痕形成，骨折愈合后取出內固定物時

橈神經顯露更加困難，可能造成二次損傷；還有部分患者需要較長的鋼板，手術中需要對三角肌進行部分剝離，術后有可能出現肩關節和肘關節功能障礙。改良后側入路及后側入路則同樣存在橈神經損傷和肘關節功能障礙發生的風險，同時在顯露橈神經時有可能會對肱深動脈、肱骨輔助滋養動脈等血管造成損傷，從而進一步導致骨不愈合和橈神經損傷，前內側入路涉及到多個重要的神經和血管，不利于經皮微創固定的實施。而采用前側入路的方式則能很大程度降低上述并發癥發生的風險[4-5]。肱骨前無重要的神經血管，且較為平坦，鋼板無需進行特殊塑形，就可較好地貼附骨面上；肱骨下段橈神經位于與肱骨平行的外側，同時有肱肌外側提供保護，上中段橈神經則位于鋼板后外側，從而很好地解決了橈神經與鋼板直接接觸的問題，減少了橈神經受損的可能，同時也不會在劈開肱肌時使之失去橈神經、肌皮神經等的支配；而且前側入路在近端和遠端作出的切口不會對肱橈肌止點和三角肌產生影響，從而也不會對患者肩肘關節功能造成損傷。有很多國外和國內的學者都對經肱骨前側入路結合MIPPO技術治療肱骨骨折的有效性和安全性進行了研究，證實其在術后獲得肩肘關節功能及避免醫源性橈神經損傷方面具有明顯的優勢[6]。筆者對近年來本院采用前側入路結合MIPPO技術鎖定鋼板內固定治療的C型肱骨骨折患者的臨床療效進行了分析，與上述結果一致，其在促進患者術后骨折愈合、功能恢復和減少橈神經損傷等方面效果明顯。

筆者同時對應用該種手術治療方式的要點進行了總結：1)上臂旋后時，可由手術助手進行適當的牽引，借助結構完整的軟組織和肌肉合頁的張力來輔助和維持骨折的基本復位，其中上肢長度、帶軸線和旋轉移位的校正較為關鍵；2)手術中無需將粉碎部位顯露出，可在透視下用輔助小切口和手指或克氏針撬撥來對穩定性極差的骨折端進行骨膜外復位；3)盡量選擇長度為骨折段長度2～3倍的鋼板，以避免鋼板內固定失效的發生，同時至少用3～4枚的螺釘在遠近主骨上進行有效固定，以平衡遠端和近端的固定力量，獲得更好的穩定性；4)對需要將鋼板延伸至干骺端情況，可適當對鋼板的近端和遠端進行塑形，以減少固定造成的復位丟失，更好地利用鋼板的間接復位作用。

綜上所述，應用前側入路結合MIPPO技術鎖定鋼板內固定治療C型肱骨骨折安全有效，患者術后恢復快，且關節功能恢復良好，值得臨床選擇。