感染性心內膜炎合并急性腦梗死并多發腦出血1例報告

楊柳依，王亞男，李 燕，朱 敏

(廣州中醫藥大學a.第一臨床醫學院； b.第一附屬醫院急診科， 廣州 510405)

感染性心內膜炎(IE)是指在原有或無心臟病變及損害的基礎上，病原微生物感染心內膜或鄰近的大動脈內膜并形成贅生物，可造成血液動力學變化、膿毒血癥及栓塞等。其臨床表現往往不典型，其主要也是首要的臨床表現是發熱，診斷較為困難，容易造成誤診或漏診。本文分析1例IE合并急性腦梗死并多發腦出血患者的臨床資料，以提高初診醫生對本病的重視及警覺，減少誤診，以達到及時治療、改善預后的目的。

1 臨床資料

患者，男，59歲，因反復咳嗽咳痰一月余，加重伴加熱1 d,于2017年5月26日收入廣州中醫藥大學第一附屬醫院急診科。患者于1個月前無明顯誘因出現咳嗽咳痰，痰色黃，易咯吐，咳嗽時伴有頭暈，呈昏沉感，易疲勞。患者多次于本院門診就診，查胸部DR：左肺支氣管擴張并慢性炎癥，局限性纖維變。門診予抗感染、解痙止咳等對癥處理后，癥狀稍有好轉。入院當天，患者家屬發現其寒戰，測體溫41 ℃，遂至本院急診入院，癥狀：患者神志清，精神可，惡寒發熱，咳嗽咳痰、痰色黃易咳出，頭暈、呈昏沉感，多汗、睡時甚，納一般，近1個月體質量下降10 kg。T 38.5 ℃，P90 次·min-1，R18 次·min-1，BP107/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查體：雙肺呼吸音清晰，左肺吸氣相可聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心濁音界無擴大，心律齊，二尖瓣聽診區可聞及收縮期3/6級吹風樣雜音，余瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。雙側踝部紅腫，膚溫較高。既往支氣管炎病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病等重大內科疾病，否認外傷史、手術史、輸血史。否認藥物食物過敏史。既往吸煙史30余年，10～15 支·d-1，已戒煙3年。無飲酒、藥物等嗜好。否認家族遺傳病史。

入院后查血分析：白細胞17.19×109L、中性粒細胞15.71×109L；降鈣素原：13.18 ng·mL-1；，超敏C反應蛋白：106.2 mg·L-1，其他正常；胸片：考慮左肺支氣管擴張并慢性炎癥，局限性纖維變，較前略吸收。胸部CT：考慮右肺中葉內側段、左肺上葉下舌段及下葉基底段支氣管擴張伴感染。入院初步診斷：支氣管擴張伴感染。入院后予靜滴哌拉西林鈉他唑巴坦(4.5 g，q8 h)抗感染，并予化痰及補液支持等治療，患者體溫逐漸降至正常。入院第4天晚17:50患者突然出現寒戰，意識逐漸模糊，稍煩躁，T 40.5 ℃，伴大汗淋漓，小便自遺，無肢體抽搐，立即予心電監測、抽血等，后患者意識逐漸轉清，但言語不利，稍煩躁，右側肢體乏力，查體：右上肢肌力4級，右下肢肌力4-級，右側感覺稍減退，右側巴彬斯基征(+-)，急查血分析：白細胞25.29×109L-1，中性粒細胞24.15×109L-1，中性粒細胞百分比95.5%，降鈣素原4.40 ng·mL-1；,血氣組合：PO269.2 mmHg(9.20 kPa)、PCO229.4 mmHg(3.91 kPa)；行顱腦CT檢查提示：輕度老年性腦改變，建議MRI檢查。其后患者右側肢體乏力進行性加重，查體：右上肢肌力1級，右下肢肌力2級，右側巴彬斯基征(+)。考慮急性腦梗死可能大，NIHSS評分9分。22:25立即予阿替普酶50 mg溶栓，配合抑酸護胃治療。溶栓后第2天(入院第5天)患者病情未見進一步加重，查體：雙肺呼吸音清，左肺吸氣相可聞及干、濕性啰音，二尖瓣聽診區可聞及收縮期3/6級吹風樣雜音，右上肢肌力2級，右下肢肌力4級，右側肌張力未見異常，右側肢體痛覺減退，右側巴賓斯基征(+)。予口服阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片調脂穩斑，泮托拉唑腸溶片抑酸護胃等治療。溶栓后24 h復查顱腦CT：左側顳枕葉交界處、右側顳葉及左側島葉多發腦出血，左側顳葉稍低密度。顱腦科會診意見：顱內多發出血，血腫量小于10 mL，無手術指征，無明顯顱內壓增高表現，可暫不予脫水劑，注意生命體征及神志、瞳孔變化的觀察。23:20開始注射亞胺培南西司他丁(泰能,0.5 g、q8 h)抗感染。入院第6天，根據患者復查頭顱CT提示腦出血，考慮患者出血原因系溶栓引起，結合患者體征及NIHSS評分，患者溶栓有效，故停服阿司匹林腸溶片，囑患者絕對臥床，同時排查感染灶的來源，特別注意排查泌尿系感染及IE，積極完善心臟彩超，必要時完善腹部CT。予亞胺培南及萬古霉素(100萬U，q12 h)聯用加強抗感染。

入院第7天，患者血培養結果：星座鏈球菌感染。心臟彩超考慮IE：二尖瓣后葉小腱索斷裂、贅生物形成并關閉不全(中-重度)。根據心臟彩超結果，可明確IE診斷，繼續當前治療方案。入院第12天，完善顱腦MR提示：1)左側顳枕葉交界處、左側枕葉及右側顳葉多發腦出血(亞急性期)；左側額葉及雙側顳葉多發腔隙性腦梗死。2)腦動脈硬化。患者肌力較前明顯恢復，停用泰能，繼續予萬古霉素抗感染治療，囑患者可在床上稍活動肢體，心胸外科醫師會診意見：診斷為IE，二尖瓣上有贅生物(10 mm×7 mm)，贅生物有脫落風險，又有急性腦梗死并多發腦出血，此為心臟外科手術禁忌證，需恢復3個月再考慮手術時機。后續加強抗感染治療后患者病情好轉，復查心臟彩超：二尖瓣后葉脫垂、小腱索斷裂可能并關閉不全(重度)。后續多次復查血培養結果均為陰性，感染指標逐漸好轉，住院34 d病情穩定后出院。

2 討論

IE是指由細菌、真菌和其他病原微生物循血行途徑引起心內膜、心瓣膜或鄰近大動脈內膜感染并伴贅生物形成的一組疾病，年發病為(3～9)/10萬人次[1]。其高危致病因素包括：先天性心臟畸形、肥厚型梗阻性心肌病、各類心臟瓣膜疾病及風濕免疫性疾病需長期服用糖皮質激素治療者，以及可能造成細菌入血的外科操作、靜脈藥物成癮者[2-3]等。IE典型的臨床表現有發熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚病損、脾腫大和血培養陽性，病情復雜及病死率高[4-5]。IE的基本病理改變為心瓣膜、心內膜及大血管內膜表面附著疣狀感染性贅生物，當其破裂脫落時可隨血流到達全身，引起腦梗死、肺栓塞、肢體栓塞等，IE合并梗死概率為15%～35%，致死率極高，其中以腦梗死最多見[6]。

近年來，臨床抗菌藥物的廣泛應用及病原體的改變，使IE的高熱、寒顫等臨床表現不典型，原發病的癥狀被掩蓋，容易造成誤診。80%～85%患者可出現心臟雜音，新出現或增強的雜音主要為關閉不全的雜音。超聲對IE的診斷有較大價值，其敏感性和特異性為50%～75%[7]。血培養是診斷IE最重要的實驗方法，于明確病原菌及藥物敏感試驗，抗生素的應用提供依據。但抗生素的早期使用顯著降低了血培養的陽性率，給早期確診帶來了一定的困難。

此例患者以咳嗽咳痰、發熱為主要癥狀就診，查體：二尖瓣聽診區可聞及收縮期3/6級吹風樣雜音，胸部CT檢查考慮右肺中葉內側段、左肺上葉下舌段及下葉基底段支氣管擴張伴感染，入院第4天突發腦梗死，溶栓后24 h復查顱腦CT示左側顳枕葉交界處、右側顳葉及左側島葉多發腦出血，第7天患者血培養結果為星座鏈球菌感染。心臟彩超結果考慮IE。IE臨床表現復雜多樣，癥狀、體征缺乏特異性，加之未及時行超聲心動圖及血培養，增加了診斷難度，致延誤診治。結合患者病情資料到入院第7天確診為IE，且合并急性腦梗死并多發腦出血，美國心臟協會(HA)指南推薦，患者一旦出現癥狀應在4.5 h內積極靜脈溶栓，對于IE合并腦梗死患者的溶栓治療一直存在爭議。IE腦梗死患者溶栓后致死性顱內出血的發生率增加15%，因此大多數學者認為IE急性期不應積極溶栓[8-9]。此例患者突發腦梗死，積極溶栓治療后引起腦出血，結合患者體征及NIHSS評分，患者溶栓是有效的，后才確診為IE，對此治療原則，臨床醫生應謹慎行之。IE的臨床癥狀常無明顯特異性，一旦出現腦梗死可致嚴重后遺癥，甚至危及生命[10-12]。其治療原則是早期抗菌藥物應用與手術相結合，注意對高危人群預防性應用抗菌藥物[13-14]。使用抗菌藥物應遵循早期、足量原則，使抗菌藥物通過血小板纖維素的贅生物基質，將一些被纖維蛋白和血栓等掩蓋，深埋在贅生物中的細菌殺滅[15]。依據血液細菌培養及藥物敏感試驗結果合理選擇有效的抗菌藥物，必要時可聯合應用多種抗菌藥物。而手術的選擇也存在很大風險，此例患者因合并腦出血，為心臟外科手術禁忌證，需恢復3個月再考慮手術時機。后恢復尚可暫未行手術治療。

總之，IE的臨床表現多不典型，極易造成誤診或漏診，提示臨床醫師提高對IE的認識，仔細查體，反復進行心臟聽診，及時行多次多部位的血培養及超聲心動圖檢查[16-17]，為早期的診治提供參考依據。IE診斷未完全明確前應合理使用抗生素，依據經驗在患者感染征象嚴重時或使用抗生素前行血培養，以提高陽性率。此外，一旦合并腦梗死，應積極行內外科綜合治療，從而控制病情，改善預后。