新醫(yī)改下的公立醫(yī)院醫(yī)保控費與精細(xì)化管理

翟曉

摘要：隨著新一輪醫(yī)改的逐漸推進(jìn)，人們越來越關(guān)注醫(yī)保、醫(yī)療問題。一方面，通過實行醫(yī)保精細(xì)化管理的具體措施來控制醫(yī)院醫(yī)療費用。另一方面，通過加強(qiáng)監(jiān)管的方式來有效減少過度醫(yī)療，使得人們享有更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療保障，這是推進(jìn)醫(yī)療制度改革的重要舉措之一。同時，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院實行精細(xì)化的管理，有利于提高醫(yī)院的綜合效益，有利于促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)保患者達(dá)成一種“雙贏”，從而推動我國醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;公立醫(yī)院;醫(yī)保控費;精細(xì)化管理

2012年，國家明確指出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大方向，即積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，并且進(jìn)一步控制醫(yī)療費用的增長。同時，相關(guān)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管，從而全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革。醫(yī)療制度改革的成效以及實行精細(xì)化管理的舉措，直接關(guān)系到人民群眾的幸福生活，直接關(guān)系到醫(yī)療制度改革的效果。所以，公立醫(yī)院要嚴(yán)格遵循國家醫(yī)療制度改革的大方向，全面推進(jìn)國家規(guī)定的醫(yī)療制度改革的相關(guān)措施，讓人民群眾盡快享受到更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障。

一、醫(yī)療保險在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀

隨著我國醫(yī)療制度改革的不斷推進(jìn)，越來越多的人都選擇購買醫(yī)保。一方面，有利于切實保障人民群眾的健康，另一方面，醫(yī)保定點醫(yī)院面臨的壓力越來越大。因為越來越多的醫(yī)保患者開始占用了醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和床位等，導(dǎo)致醫(yī)療資源和相應(yīng)的藥品供應(yīng)開始緊張起來。所以，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療制度改革既要考慮醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)是否能夠滿足醫(yī)保患者的需求，也要考慮公立醫(yī)院面臨的壓力和醫(yī)療資源等。只有形成一種相互制約、相互依存和相互發(fā)展的關(guān)系，才能真正推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療制度改革。

（一）醫(yī)保政策復(fù)雜多變，難以與時俱進(jìn)

公立醫(yī)院作為醫(yī)療保障的前沿陣地和主戰(zhàn)場，也是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和其它利益的融合點。醫(yī)療保險是國家醫(yī)療制度改革不斷推進(jìn)的“產(chǎn)物”，不僅政策性強(qiáng)，而且各自配套文件較多，由于每個地區(qū)的醫(yī)療資源不平衡，面臨的壓力也就不一樣，導(dǎo)致每個地區(qū)的醫(yī)保政策不一樣，并且繳納醫(yī)療保險金的額度也不一樣，這些差異性導(dǎo)致醫(yī)療制度改革很難進(jìn)一步推進(jìn)，并且每個地方的醫(yī)保政策都有所區(qū)別。一方面，增加了公立醫(yī)院醫(yī)療制度改革的難度，另一方面，醫(yī)保政策既要考慮醫(yī)院、患者的權(quán)益，也要平衡各方面的利益，由于醫(yī)保政策復(fù)雜多變，導(dǎo)致新的醫(yī)療制度很難實行。同時，由于醫(yī)保政策復(fù)雜多變，導(dǎo)致現(xiàn)有的醫(yī)療制度出現(xiàn)諸多矛盾，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾和醫(yī)患糾紛，這是醫(yī)療制度改革面臨的重要問題之一。

（二）醫(yī)療費用不斷上漲，醫(yī)院控費艱難

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷更新和進(jìn)步，導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷上漲。一方面是因為人民群眾的醫(yī)療需求增多了，使得現(xiàn)有的醫(yī)療資源不能滿足當(dāng)前的“需求”，進(jìn)一步提高了價格。另一方面，醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備和新材料的更新迭代速度太快，相關(guān)醫(yī)療企業(yè)投入的費用也在不斷增加，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用的不斷上漲。同時，醫(yī)療保險制度對醫(yī)療費用也起到了一定的限制作用，使得醫(yī)院控費艱難，又加深了醫(yī)院和醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)保患者之間的矛盾，使得推進(jìn)醫(yī)療制度改革更加艱難。

（三）醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的結(jié)算方式限制了新技術(shù)的使用和發(fā)展

醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的關(guān)系是緊密相連的，一方面是利益的交融點，另一方面是相互促進(jìn)、相互牽制的關(guān)系，只有進(jìn)一步形成一種相對平衡的機(jī)制，才能實現(xiàn)共同發(fā)展。隨著新技術(shù)、新理念的不斷引進(jìn)和使用，既提高了醫(yī)療水平和醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量，相應(yīng)的也提高了醫(yī)療費用。但目前醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對醫(yī)院實行定額結(jié)算的方式，這種結(jié)算方式加大了醫(yī)院的成本壓力，使得醫(yī)療費用的上漲和醫(yī)保不平衡。因為在現(xiàn)實生活中，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院是一種相對平衡的狀態(tài)，如果一方的支出過大，就會打破這種平衡關(guān)系，使得醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的結(jié)算方式限制了新技術(shù)的使用和發(fā)展。

二、醫(yī)保精細(xì)化管理的具體措施

精細(xì)化管理是面對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展而做出的一種理性選擇，也是提高醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療水平和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的根本性措施。隨著國家的進(jìn)步，社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，使得社會分工越來越細(xì)化，精細(xì)化管理是提高管理效率，降低管理成本的關(guān)鍵性措施，精細(xì)化管理的方法被應(yīng)用于企業(yè)社會治理以及社會各行各業(yè)中。

（一）加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理

醫(yī)院醫(yī)保管理部門是協(xié)調(diào)醫(yī)院合醫(yī)保患者關(guān)系的重要部門，對于推進(jìn)醫(yī)療制度改革起到至關(guān)重要的作用。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門建設(shè)對于平衡醫(yī)保患者和醫(yī)院以及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)起到重要的作用。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理部門要認(rèn)真貫徹落實國家的醫(yī)療制度，針對醫(yī)院醫(yī)保問題以及醫(yī)患關(guān)系之間存在的問題提出具體的解決對策。醫(yī)院醫(yī)保管理部門既要處理好醫(yī)院醫(yī)保問題，也要接受上級領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)安排，不斷強(qiáng)化自身的監(jiān)督職能和管理職能，以提高醫(yī)院的整體運(yùn)行效率和水平。在實現(xiàn)生活中，如何處理好醫(yī)院醫(yī)保問題，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療制度改革的相關(guān)舉措是很多醫(yī)院都在面臨的問題。醫(yī)院醫(yī)保管理部門作為醫(yī)院的核心部門之一，應(yīng)該嚴(yán)格履行自身的監(jiān)督管理職能，也要起到一定的宣傳作用，讓醫(yī)保政策成為每個醫(yī)生固有的意識，從而增強(qiáng)醫(yī)院的整體聯(lián)動性。另外，醫(yī)院醫(yī)保管理部門發(fā)揮監(jiān)督管理的職能是平衡醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保患者和醫(yī)院三方利益交匯的關(guān)鍵，也是協(xié)調(diào)三方促進(jìn)醫(yī)保政策全面推進(jìn)的重要力量。一方面，既要考慮到維護(hù)醫(yī)保患者的基本權(quán)益，也要考慮醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的整體運(yùn)營質(zhì)量。另一方面，醫(yī)院醫(yī)保管理部門要對一些重點科室進(jìn)行專門的監(jiān)督管理，以提高診療水平和規(guī)范診療程序。除此之外，完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系一直是提高醫(yī)院診療治療的重要舉措之一，因此，醫(yī)院在面對醫(yī)保患者時，應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)的病情采取科學(xué)的治療方式，這樣才能避免過度醫(yī)療。

（二）引入預(yù)算管理進(jìn)行科室二次分配定額，控制醫(yī)保費用

臨床科室作為醫(yī)院的核心科室之一，是醫(yī)院的醫(yī)療費用的基礎(chǔ)來源之一。因此，為了進(jìn)一步提高診療水平和服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院可以采取更加靈活的結(jié)算方式，這樣不僅可以解決當(dāng)前醫(yī)療費用不斷上漲的問題，而且還能夠促使醫(yī)保費用的合理使用。引入預(yù)算管理進(jìn)行科室二次分配定額，控制醫(yī)保費用，這是醫(yī)療制度改革的重要方向之一，其主要作用在于促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的合理分配，使得醫(yī)保患者利益最大化。同時，還能夠促進(jìn)醫(yī)保管理結(jié)構(gòu)、醫(yī)院和醫(yī)保患者之間關(guān)系的融合性，以形成一種“共贏”的關(guān)系機(jī)制，這是解決醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵。隨著我國互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，通過信息技術(shù)的手段來促進(jìn)醫(yī)保費用的合理使用已經(jīng)成為現(xiàn)實，并且還可以通過信息技術(shù)來建立一套科學(xué)的監(jiān)督系統(tǒng)和管理系統(tǒng)，這樣有利于解決過度醫(yī)療、費用過高等問題，有利于促使醫(yī)院對當(dāng)前的醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化整合，從而提高醫(yī)院的整體運(yùn)行效率。

三、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療制度改革的成效以及實行精細(xì)化管理的舉措，直接關(guān)系到人民群眾的幸福生活，直接關(guān)系到醫(yī)療制度改革的效果。公立醫(yī)院要嚴(yán)格遵循國家醫(yī)療制度改革的大方向，全面推進(jìn)國家規(guī)定的醫(yī)療制度改革的相關(guān)措施，讓人民群眾盡快享受到更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障。同時，醫(yī)院醫(yī)保管理部門既要處理好醫(yī)院醫(yī)保問題，也要接受上級領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)安排，不斷強(qiáng)化自身的監(jiān)督職能和管理職能，以提高醫(yī)院的整體運(yùn)行效率和水平。同時，醫(yī)院醫(yī)保管理部門發(fā)揮監(jiān)督管理的職能是平衡醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保患者和醫(yī)院三方利益交匯的關(guān)鍵，也是協(xié)調(diào)三方促進(jìn)醫(yī)保政策全面推進(jìn)的重要力量。一方面，既要考慮到維護(hù)醫(yī)保患者的基本權(quán)益，也要考慮醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的整體運(yùn)營質(zhì)量。

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