針灸對比西藥治療黃褐斑的Meta分析

吳桂玲　周仲瑜　吳子健

[摘要]目的：系統評價針灸治療黃褐斑的療效與安全性。方法：計算機檢索CNKI、維普數據庫、萬方數據庫、CBM、Pubmed，收集針灸對比西藥治療黃褐斑的隨機臨床對照試驗。檢索時限為建庫至2016年10月。由兩名研究者按照文獻的納入與排除標準獨立篩選文獻、評價質量、提取數據、交叉核對。采用Revman5.2軟件進行Meta分析，漏斗圖分析發表偏倚。結果：最終納2，.25篇RCT共2726例患者。Meta分析結果顯示：兩組的總有效率比較：RR=1.32，95%CI=1.261.39，P<0.01；皮損評分下降指數比較wMD=0.20，95%CI=0.110.28，P<0.01；兩組均無嚴重不良反應，Meta分析結果無統計學意義（P=0.58>0.05），針灸組的不良反應由穴位敷貼引起。目測漏斗圖對稱，提示不存在明顯的發表偏倚。結論：基于目前數據，針灸治療黃褐斑在總有效率以及改善皮損積分方面均優于西藥治療；在不良反應方面，針灸治療與西藥治療無顯著性差異。但受納入研究的質量限制，上述結果需要更多高質量、大樣本的RCT進一步證實。

[關鍵詞]針灸；黃褐斑；Meta分析；隨機對照試驗；綜述

[中圖分類號]R758.4⁺2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）07-0108-06

黃褐斑是一種獲得性面部色素沉著性皮膚病，病因復雜，以中青年女性好發，皮損分布于面部，以顴部、頰部、頦部為主，損害為淡黃褐色、暗褐色或深咖啡色斑，顏色深淺不一，常對稱分布，形態不規則，無明顯自覺癥狀。俗稱“肝斑”、“蝴蝶斑”，中醫稱之為“黧黑斑”、“面塵”。黃褐斑為全球性疾病，據統計美國約有超過五百萬名患者，其男女發病比例約為1：9，發病人群多為育齡期婦女。目前，國內尚無流行病學調查，但隨著生活方式的改變，黃褐斑的發病率逐年上升，已成為當代女性的一大困擾，嚴重影響美觀。西醫治療多采用口服或靜脈注射維生素C、E，配合使用抑制黑素形成的藥物及脫色劑等，治療效果欠佳，容易復發。針灸治療黃褐斑療效突出，療法多樣。本文通過對當前針灸治療黃褐斑的原始研究進行系統評價，并且與西藥相對比，探討針灸治療黃褐斑的有效性和安全性，以期為臨床醫生針灸治療黃褐斑提供依據。

1資料和方法

1.1納入與排除標準：根據“PICOS”原則制定的納入及排除標準如下。

1.1.1納入標準：①研究類型：隨機或半隨機對照試驗，無論是否采用盲法或分配隱藏，語種限中、英文；②研究對象：黃褐斑患者，有明確公認的黃褐斑診斷標準，患者性別、年齡、病程、病例來源不限，試驗組和對照組的基線情況基本一致，具有可比性；③干預方法：試驗組采用針灸治療（療法種類、選穴、刺激手法、療程、針具材料不限）。對照組治療措施包括：無干預（空白對照）、安慰治療（假針刺）、西藥（口服、外用或肌肉注射）。治療組以針灸為主，與對照組采用相同的干預措施也予以納入；④結局指標：以臨床總有效率、皮損積分等為主要結局指標。

1.1.2排除標準：①非隨機對照試驗；②針灸對照針灸的臨床試驗，針灸對照中藥的臨床試驗，或干預措施中有混雜因素，如：針灸結合中藥對比西藥治療的試驗；③動物實驗研究；④排除無法獲取完整數據或數據明顯錯誤的文獻，綜述或系統評價文獻。若是重復發表的文獻，則取發表時間最早的；若為翻譯成英文的，則選取原始中文文獻。

1.2文獻檢索：計算機檢索維普數據庫、CNKI、萬方數據庫、CBM及PubMed，檢索時間為建庫至2016年10月。CBM和PubMed采取主題詞和自由詞相結合的方式進行；維普、CNKI、萬方采用“黃褐斑”OR“肝斑”OR“黧黑斑”OR“面塵”為自由詞進行全文檢索，“針灸”為自由詞進行二次檢索。以PubMed為例，檢索策略如下：（（（（（（（（（（Melanosis）OR Melanoses）OR Melanism）OR Freckles）OR Freckle）OR Chloasma）OR Chloasmas）OR Melasma）OR Melasmas））AND（（（Acupuncture Therapy）OR Therapy.Acupuncture）OR acupuncture）。

1.3文獻篩選與資料提取：由兩名研究者根據納入和排除標準獨立篩選文獻，提取資料。閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，再進一步閱讀全文決定是否納入。如有爭議，則通過討論解決或由第三方裁決。提取內容包括：①文獻基本情況：篇名、作者、發表年份、基線資料、樣本量；②干預措施、療程；③偏倚風險評價的關鍵要素；④結局指標：主要結局指標、次要結局指標、隨訪。資料表格提取完成后，由兩名研究員交叉核對。

1.4質量評價：本研究采用的Met a分析軟件為Cochrane協作網提供的Rev Man5.2版軟件。由兩名研究人員按照Cochrane系統評價員手冊5.2版風險偏倚評估工具獨立評價納入RCT。內容包括：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③盲法；④結果數據完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其它偏倚來源。按上述6條用“是”（低偏倚風險）、“否”（高偏倚風險）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）評價。采用RevMan5.2軟件繪制偏倚風險圖。

1.5統計學分析：采用RevMan 5.2軟件進行統計分析。計數資料采用相對危險度（rate ratio，RR），連續性資料采用加權均數差（WMD），計算95%可信區間（confidence interval，CI）。首先采用兩對納入研究進行異質性檢驗，如果P>0.1且I²<50%，則認為納入的研究結果間無統計學異質性，用固定效應模型進行Meta分析；如P<0.1且I²>50%，則認為研究間有統計學異質性，分析異質性來源，找出可能導致異質性的因素進行亞組分析。若亞組間存在統計學異質性而無法找出可能導致異質性的因素時，則采用隨機效應模型進行分析；若異質性過大則采用描述分析，亞組中存在低質量研究時，采用敏感性分析。endprint

1.6發表偏倚：當納入研究達一定數量（n≥10）時，采用RevMan5.2軟件繪制漏斗圖分析發表偏倚。

2結果

2.1文獻檢索結果：初步檢出1696篇文獻，其中英文9篇，最終納入25篇文獻，全為中文文獻。文獻篩選流程見圖1，共納入病例2 726例，試驗組1414例，對照組1312例。

2.2納入文獻的質量評價：納入文獻的一般特征見表1，采用RevMan 5.2版風險偏倚評估工具進行評價，9篇文獻使用了隨機數字表法，具有低風險。1篇文獻使用了分配隱藏，具有低風險。所有文獻均未對盲法進行描述，高風險。4篇文獻存在失訪或退出，其中1篇做了詳細描述（治療組：3/43，對照組：4/42），但未進行ITT分析，屬于高風險。12篇文獻報告了預先設計的全部測量結果，屬于低風險。7篇文獻無明顯其它偏倚，屬于低風險。納入文獻的基本情況見表1，質量評價見圖2～3。

2.3 Meta分析結果

2.3.1總有效率：25個研究均報道了總有效率，其異質性檢驗顯示有較大的統計學異質性：P<0.1，I²=76%（見圖4）。剔出發表年限在2000年之前的Luan 1996，低質量文獻Zhu 2014、Zhang 2009、Li 2008后統計，其異質性降低（P=0.21，I²=19%），采用固定效應模型，Meta分析結果顯示：兩組比較，差異有統計學意義（RR=.32，95%CI=1.261.39，P<0.01），見圖5，針灸治療黃褐斑的總有效率是西藥的1.32倍，表明針灸治療黃褐斑的療效優于西藥。

2.3.2積分下降指數：3個研究報道了黃褐斑的積分下降指數，異質性檢驗結果顯示研究間的異質性較大（P=0.005，I²=81%），見圖6，剔除病程較短的Liu2016，異質性降低P=0.79，12 0%，采用固定效應模型，Meta分析結果顯示：兩組比較，差異有統計學意義（WMD=0.20，95%C1 0.110.28，P<0.01）（見圖7），表明針灸對于黃褐斑積分的改善由于常規西藥。

2.3.3不良反應：9項研究報道了試驗組和對照組均無不良反應發生；1項研究報道了不良反應，未給出具體數據；3項研究報道了不良反應，并給出具體數據。試驗組的不良反應主要有瘙癢、紅痕，由穴位敷貼引起；對照組表現為皮損局部輕度潮紅、灼熱、瘙癢，不同程度的胃腸道反應和月經異常。對給出具體數據的3個研究異質性分析：P=0.02，I²=75%（見圖8），異質性較大，采用隨機效應模型，Meta分析結果：OR=0.38，95%CI=0.0112.02，P=0.580.05（見圖9），合并效應量與無效線相交，兩者比較沒有統計學意義，表明與西藥相比，針灸治療黃褐斑在不良反應方面并沒有優勢。

其中，Pan2012結果與其它文獻結果不同，其不良反應由于長達8h的巴布劑貼膏穴位貼敷引起，不良反應為瘙癢、紅痕，2～5 d自動消退，無需特別處理。其余針灸治療未見明顯不良反應。

2.3.4發表偏倚評估：基于針灸組與西藥組的總有效率做漏斗圖分析發表偏倚，目測漏斗圖，各研究對稱性良好（見圖10），提示無明顯發表偏倚。

3討論

3.1中醫對黃褐斑的認識：古人對黃褐斑已早有論述，《陰陽十一脈灸經》（戰國至秦代）首次提出了黧黑斑，并詳細論述了其病因病機及治則治法。《太平圣惠方》中指出：“五臟六腑，十二經血，皆上于面。”巢元方在《諸病源候論》中敘述：“面黑皮于者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風邪，皆令氣血不調，致生黑。”《醫宗金鑒.外科心法》曾提到：“黧黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成。”有諸內必行諸外，中醫認為本病責之于臟腑功能失調，肝氣郁滯、腎陰虧虛、脾胃虛弱均可致氣血失和、經脈不暢，氣血不能上榮于面，而導致黃褐斑的發生。固常以滋養肝腎、理氣解郁、活血消斑為治則。

3.2黃褐斑的西醫治療：西醫治療主要包括藥物治療、化學換膚和激光。常用的口服藥主要有維C、維E、谷胱甘肽、氨甲環酸等，臨床上常常聯合應用。局部外用脫色劑有氫醌、維甲酸、壬二酸、煙酰胺等，有一定療效，其缺點是容易復發、過度脫色，同時強刺激性對皮膚有損害。激光治療臨床療效參差不齊，無法防止色斑再度復發，此外，面部各部位對同一種激光的反應又不相一致，故激光療效不很穩定。

3.3研究結果分析：Meta分析結果顯示，與西藥相比，針灸治療黃褐斑可以提高總有效率（RR=1.32，95%CI=1.261.39，P<0.01）。積分下降指數減小了各項原始研究的基線差距，更能體現試驗前后的變化程度。積分下降指數的Meta分析結果表明：針灸在改善黃褐斑的皮損評分方面比西藥更具有優勢，（WMD=0.20，95%CI=0.110.28，P<0.01）。3篇研究中，兩組安全性的比較無統計學意義（P=0.58>0.05）。針灸的不良反應是由于長時間穴位敷貼引起，不良反應輕微，無需特別處理，2～5d自動消退。縮短敷貼時間可能會降低不良反應的發生率。無文獻提到針灸治療有其它明顯不良反應。

3.4本研究的局限性：①納入文獻的方法學質量較低，一半的文獻隨機方法不正確，大多數文獻沒有描述分配隱藏及盲法，無法為分析結果提供強有力的證據；②最終納入的研究全為中文文獻，研究對象僅為國內人群，影響該評價的可靠性；③多數研究的療效評價以肉眼觀察和積分為主，缺乏客觀實驗室指標，影響了評價結果的論證強度；④納入的研究缺少對患者兼證的評估，無法評價針灸對于黃褐斑患者的整體治療效果。

綜上所述，針灸治療黃褐斑療效確切，優于常規西藥治療，不良反應極少且輕微，為臨床上治療黃褐斑提供了新思路。但是，由于納入文獻研究方法學質量有限，尚有待開展高質量的多中心、隨機、盲法、對照研究為臨床治療進一步提供依據。endprint