物品屬性視角下藥品價格形成機制的國際比較*

彭 翔 申俊龍

(南京中醫藥大學衛生經濟管理學院 江蘇 南京 210023)

在我國2018年國家機構改革中，組織制定藥品價格政策的職能劃歸新組建的國家醫療保障局，并且提出“推動建立市場主導的社會醫藥服務價格形成機制”。［1］2018年10月10日，國家醫療保障局將17種經過談判的藥品納入醫保支付范圍，而且經過專項醫保準入談判后，這些藥品均有不同程度的降價，［2］將會極大減輕患者的經濟負擔。中共十九大報告明確指出，“使市場在資源配置中起決定性作用，更好發揮政府作用”，［3］如何應用這一準則處理好政府與市場的關系是一個需要研究的重要課題。市場經濟中，價格原本就是最敏感的市場信號和有力的杠桿，起著引導資源配置的作用。科學合理的價格形成機制必然要反映政府和市場的恰當關系。本文以公共物品理論為指導，以藥品為例，通過國際比較的方式，對物品屬性與價格形成機制的關系進行比較和分析，為價格領域探索政府與市場的關系提供借鑒。

一、物品屬性與價格形成機制概述

現實中的任何政策或制度安排中都隱含了對物品屬性的前提假設或判斷，價格形成機制也不例外，商品的物品屬性(公共物品、準公共物品和私人物品)決定了其價格形成機制的基本邏輯。關于公共物品的概念，斯蒂格利茨指出，消費上沒有競爭性、排他又不可能的產品是純公共物品。［4］但是布坎南認為，公共物品與物品的物理特性沒有關系，公共物品理論實際上反映了一種制度層面的安排。［5］根據布坎南的定義，公共物品是由政府或集體組織提供的商品和服務。因此，各種物品或服務都有成為公共物品的可能，這主要取決于其供給方式。

根據公共物品概念的延拓，需要結合商品的供給方式認識商品的物品屬性。藥品作為一種特殊商品，其供給方式與一個國家的醫療保障制度有密切的關系，世界各國對藥品不同的供給方式反映了該國對藥品物品屬性定位的差異，而藥品價格形成機制則與這種定位有著密切的關系，展現出不同的特點。因此，藥品是一種分析物品屬性與價格形成機制關系的范例商品。

二、典型國家藥品價格形成機制分析

概括而言，目前國外有代表性的藥品價格形成機制的模式主要有:政府與企業協商定價的英國模式，以市場定價為主的美國模式，依托醫療保險對藥品價格進行制約的德國模式，以政府定價為主的日本模式。［6－7］本文選取英國、德國、美國、日本進行分析，一方面，這些國家的制藥產業在世界上具有重要的地位，可以作為我國制藥產業發展的標桿;另一方面，這些國家醫療保障和衛生服務體系的制度安排各具特色，能夠為我國藥品價格形成機制提供多方面的參考。

(一)英國:公共物品與藥品價格協商

英國是工業革命的發源地，制藥產業在英國經濟中占有重要的地位。英國還是一個衛生福利制度得到廣泛贊譽的國家，其“國家衛生服務體系”(NHS)是政府主導型醫療服務體系的典型代表，根據人們的需要提供近乎免費的醫療服務。國家衛生服務體系以政府稅收為主要資金來源，政府通過財政資金的分配直接向公立醫院提供資金，公立醫院占到英國全部醫院總數的90%以上。在這一體系中，英國建立了規范統一的國家衛生服務和藥品購買供應制度，NHS代表所有公立醫院，具有強大的需求和購買能力，對制藥企業的影響力很大。

英國藥品物品屬性與藥品價格形成機制的關系表現為:在國家衛生服務體系中，英國將藥品視為公共物品，政府承擔了提供藥品的責任，政府使用財政資金購買藥品，通過醫療服務體系免費發放給患者。在這樣一種體制中，政府是醫療市場的壟斷力量，代表了醫療的需求方。但是，政府并沒有憑借壟斷力量和行政權威強制制定藥品的價格，而像一個特殊的公共企業，作為全體公民的代理，與藥品生產企業進行談判，確定藥品的價格。

英國的藥品價格形成機制有以下特點:在價格主體方面，英國制藥行業的集中度較高，因此企業價格主體的數量有限。而且通過專業的藥品價值評價機構——英國國家臨床規范研究院(NICE)，政府能夠獲得權威、客觀的藥品價值信息。在權力配置方面，藥品的買賣中，英國政府和企業之間是一種契約交易，能夠實現權力、權利和義務的均衡。政府出于提供公共物品的職責要求，通過建立自愿性的協議平臺——《藥品價格規制方案》(PPRS)，與藥品生產企業協商，促使參與PPRS的企業自主降低藥品價格。對于企業而言，有參與或不參與PPRS的選擇自由，即使參與了PPRS也有對自己所生產的一攬子藥品價格進行統籌定價的權力。在運作方式方面，這一協商、談判的運作方式能夠產生合作博弈的局面，是一種良性的運作機制。在價格形式方面，自由定價與協議定價也體現了藥品價值和供求關系的統一。

由于免費提供的公共物品容易造成過度消費的后果，英國政府建立了醫療系統“守門人”制度，全科醫生承擔著社區首診和向上轉診的任務，由作為守門人的全科醫生充當評判應該向患者提供藥品種類和數量的“裁判員”，充當公共物品分配者的角色。由于不存在以藥養醫的問題，醫生的利益和藥品價格之間沒有關聯，醫生能夠客觀公正地做好這一工作。

(二)德國:準公共物品與藥品價格制約

德國目前的經濟實力居歐洲首位，是高度發達的工業化國家，也是傳統的制藥強國，制藥企業具有相當的實力。在德國，藥品定價的基礎是企業自主定價，但是社會醫療保險機構會對企業的自主定價進行約束。德國的社會醫療保險制度可以看作一種自治管理模式，其管理機構是疾病基金會，具體管理權由雇主和雇員代表承擔。［8］在實際工作中，疾病基金會聯合會負責制定藥品的參考價格。

德國藥品物品屬性與藥品價格形成機制的關系表現為:在德國社會醫療保險的制約下，藥品具有準公共物品的屬性，提供藥品的責任在社會醫療保險機構。疾病基金會用醫保基金支付藥品的價格，滿足患者的需求。在這一體制中，社會醫療保險機構代表參保者，通過參考價格體系形成的激勵機制制約藥品價格。所謂參考價格體系是指藥品的報銷限度，是在治療效果相同或藥理作用相等藥品中選擇的平均價格或最低價格，作為報銷標準。對于患者而言，如果選擇超過該參考價格的藥品，需要自己支付超過的價格部分。如果選擇低于或等于參考價格的藥品，則會由醫療保險基金支付。對于企業而言，只有代表了療效顯著進步的藥品不受參考價格體系的約束，才能真正享受到自主定價的好處。

德國的藥品價格形成機制有以下特點:在價格主體方面，德國社會醫療保險不是一個整體，而是分為280個相互競爭的醫療保險機構，［9］價格主體的數量相對較多。但是德國的醫療保險制度非常完善，通過參考價格體系引導藥品生產企業主動降價，降低了管理成本。在權力配置方面，藥品價格支付中的社會醫療保險和藥品生產企業是法人主體之間的制約關系，也能夠實現權力、權利和義務的均衡。在運作方式方面，因為如果企業的定價高出參考價格，則消費者會減少對該企業生產藥品的購買，所以在權衡之下，藥品生產企業會制定適當的藥品價格，這也是一種良性運作機制。在價格形式方面，自由定價與參考價格體系則體現了藥品價值和供求關系的統一。

社會醫療保險的性質決定了醫療保險的社會管理，德國的醫保機構——疾病基金會特別強調參保者參與管理，由雇主和雇員代表組成聯邦和州醫保局管理委員會，這充分體現了社會的參與。出于對參保人員利益的考慮，疾病基金會聯合會能夠慎重確定藥品的參考價格，也能夠實現對企業自主定價的有力制約。

(三)美國:私人物品與控制藥品價格的民間行動

美國的國民生產總值居世界第一位，其醫藥產業在國民經濟中占據重要位置，同時美國也是世界第一大藥品市場，是世界上獨一無二的醫藥生產、研發強國。自由經濟的思想在醫藥行業的表現十分明顯，在美國，企業可以自主制定藥品價格，不存在全國性的藥品價格控制政策。換言之，藥品價格主要由市場形成，供需雙方之間注重通過“談判”機制調節藥品價格。［10］

美國藥品物品屬性與藥品價格形成機制的關系表現為:在美國以商業醫療保險為主體的醫療保障體制下，藥品屬于私人物品，藥品的買賣屬于商品的交易過程。但是由于美國民間組織非常發達，在控制藥品價格方面發揮了非常重要的作用。美國的商業保險機構大多采用管理式醫療的形式，各種管理式醫療組織通過將個體需求匯總成集體需求，憑借集體的力量與藥品生產企業談判，爭取價格折扣，從而降低藥品實際購買價格。

美國的藥品價格形成機制有以下特點:在價格主體方面，美國有眾多理念、運作方式不同的管理式醫療組織，它們具有靈活、自立的特點，而且專業性很強。而美國藥品生產領域和流通領域的集中度非常高，極大地降低了企業價格主體的數量。在權力配置方面，管理式醫療組織和藥品生產企業都為自己的運營負責，體現權力、權利和義務的統一。在運作方式方面，藥品價格的支付中的價格主體具有非常強的自利性，在供需雙方的競爭中能夠實現利益的均衡。在價格體系方面，自由定價與折扣價格體現了藥品價值和供求關系的統一。

美國的民間組織成功地將分散的個人需求轉化成集體的需求，同時管理式醫療組織的自利性提供了采取“砍價”行為這一集體物品的激勵。此外，美國較高的經濟發展水平使得民眾對藥品價格的承受能力較強，各種各樣的慈善組織也分擔了患者的經濟負擔，再加上政府出臺的法律和建立的針對老人和窮人的兜底保障，使得雖然美國采取藥品自由定價，但藥品價格的矛盾并不突出(相比較醫療服務價格而言)。

(四)日本:準公共物品與制定藥品價格的政府行為

日本雖然已經具備較強的醫藥研發生產能力，但是由于醫藥工業的發展歷史短于西方國家，其制藥企業的實力與歐美強國相比仍有一定差距。1927年，政府開始建立醫療保險制度，到1961年時已經實現了全民醫保。在日本，政府統一為所有的診療服務、藥品以及醫用材料制定價格和費用標準，各健康保險組合必須按照全國統一的標準對醫療提供方進行償付。

日本藥品物品屬性與藥品價格形成機制的關系表現為:從日本醫療保險的情況可以看出其與德國的相似之處，在日本，藥品也被看作準公共物品。但是與德國不同的是，日本政府在藥品價格形成中發揮了主導作用。因為政府有對醫療保險進行直接補貼的責任，所以政府會審慎制定藥品的價格，以避免財政負擔的過快增長。［11］

日本的藥品價格形成機制有以下特點:在價格主體方面，日本政府是一個強大的價格主體，有能力掌控藥品價格的制定和調整。同時由于制藥行業的集中度相對較高，企業價格主體的數量也有限。在權力配置方面，由于制定價格的厚生勞動省同時也負責醫療保障，因此政府部門在制定藥品價格時，能夠考慮到需方利益，實現權力、權利和義務的均衡。在運作方式方面，因為政府制定的藥品價格能夠體現科學合理的要求，企業也能夠接受，不會采取不合作的行為，這也可以看作是一種良性運作機制。在價格形式方面，科學的制度和組織設計使得政府制定的藥品價格能夠實現藥品價值和供求關系的統一。

日本厚生勞動省是藥品價格政策的主要制定者和執行者，厚生勞動省統籌負責醫療服務、藥品安全及藥品價格等與健康相關的管理工作，能夠綜合考慮本國衛生系統的籌資水平、費用控制情況、藥品供需雙方的力量對比、藥品生產成本等各個方面的實際，從而制定出科學合理的價格。

三、藥品價格形成機制的制度環境分析

一個國家對藥品物品屬性的界定受到一系列因素的影響，有其特定的背景。醫療體制、醫藥經濟環境、社會文化環境等的差異都會導致對藥品物品屬性界定的差異，從而導致藥品價格形成機制的差異。

(一)醫療體制的籌資方式決定藥品價格形成機制的物品屬性基礎

醫療體制的本質特點是醫療體制的籌資方式。雖然各國醫療體制的籌資方式都不是單一體制，而是有多種籌資來源，但都存在占主導地位的籌資方式。概括來看，以上國家醫療體制的籌資方式可分為三種模式:政府籌資模式、社會籌資模式、市場籌資模式。籌資方式決定了藥品的供給方式，從而決定了藥品的物品屬性。受此影響，這些國家藥品價格形成機制的理念存在差異。

英國醫療體制的資金來源以政府稅收為主，資金性質屬于財政資金，具有突出的公共屬性;德國醫療體制的資金來源是以社會保險繳費為主，資金性質屬于特定參保人群形成的集體“資金池”，是一種集體物品，日本也大體屬于此類;美國的醫療體制資金來源是以私人保險為主，資金性質是個人為防范疾病風險所進行的投資，具有突出的私人屬性。

在不同的籌資體制下，各國對藥品價格控制程度的差異來源于政府財政壓力的不同。由于把藥品視為公共物品，英國的藥品價格支付在很大程度上是政府的責任，英國國家財政預算在衛生保健方面的投入占衛生費用的90%以上，剩余的由國民保險基金(7%)和個人(3%)負擔。［12］所以英國政府對藥品價格的控制程度較強。

在德國，88．9%的人由社會保險提供生病津貼和醫療照顧，主要由與收入相關的雇主和雇員各占一半的繳費來支付相關費用，［13］即雇主和雇員繳納的社會保險費是醫療體制籌資的主要來源。因為德國的醫療保險基金、醫療體制相對獨立于政府，又由于德國社會醫療保險的制度設計非常完善，所以主要通過社會醫療保險對藥品價格進行制約。當然，這并不是說德國政府對醫療體制放任不管，恰恰相反，這是一種政府強力主導下的社會治理，是合理的準公共物品價格形成機制。

美國的醫療保障是一種以商業醫療保險為主體的體系，相應地，藥品屬于私人物品。廣大的商業保險公司或管理式醫療組織承擔著自身保險基金的運行風險，因此是制約藥品價格的主要力量。藥品供需雙方在遵守法律的前提下相互博弈，追求自身利益最大化，這與私人物品的價格形成機制沒有差別。管理式醫療組織往往通過將藥品納入支付目錄作為條件向藥品生產企業爭取價格折扣，從而實現雙贏的結果。

(二)醫藥經濟環境決定既定物品屬性下藥品價格形成機制的政策導向

政策導向是政策制定的價值取向，也是政策的主要目標，即政策所鼓勵和促進的是什么。藥品價格政策一方面具有經濟政策的屬性，需要實現經濟發展的目標;另一方面有社會政策的屬性，有保證藥品可及性的目標。每個國家的藥品價格政策均存在一定的傾向性，這主要取決于該國制藥產業在國民經濟中的地位以及影響政府政策制定的能力。

在傳統的制藥強國，比如美國、德國、英國等先發工業化國家，制藥產業在國民經濟中占有重要的地位，能夠對政府政策制定產生影響。同時由于這些國家制藥企業的集中度較高，企業有動力開展對政府的游說活動。所以在這些國家都是以藥品自由定價為基礎，只是在程度上有所差異，對藥品價格的控制主要以間接、自發控制為主，即使是在將藥品作為公共物品和準公共物品的英國和德國也是如此。自由定價可以使企業選擇合適的定價策略獲得豐厚的利潤，從而激勵企業不斷加大對藥品研發的投入，更進一步促進了制藥產業的發展。而在像日本這樣的新興制藥強國，制藥產業往往是在政府的扶持下發展起來，企業還未能形成對政府政策的強大影響力，所以對于作為準公共物品的藥品，政府采取的是直接制定藥品價格的做法。

此外，在美國醫療保健改革爭論中，制藥產業受到的關注是相對較小的。這主要是因為美國總的醫療成本增加較快，所以藥品在總的醫療支出中的比例大幅度下降了，從20世紀60年代的16%下降到當前7%的水平。這一數字少于除了瑞典和挪威以外的任何國家，也少于日本。［14］因此，在美國，相對于醫療服務價格，藥品價格受到的關注較小，控制藥品價格的壓力相對較小。

(三)社會文化環境對藥品的物品屬性和價格形成機制也有深遠影響

從各個國家的情況來看，經濟實力最雄厚的國家，未必是政府承擔最多藥品供給責任的國家，其中的緣由是各自國家社會觀念的影響。這種社會觀念也對藥品的物品屬性和價格形成機制產生了影響。

英國歷來就有救助貧困和扶持病弱人群的社會共識，并且形成了歷史傳統。現代福利制度建立后，英國福利制度相對更強調國家對公眾個人的責任。這是在慈善秉性、紳士風格、盎格魯——撒克遜民族的歷史傳統與資本主義工業化發展的必然規律、工人階級的抗爭與政治家圓滑老道的執政方式，以及學者對社會問題不斷探索的指導下逐漸形成的社會思潮等諸因素綜合作用的結果。［15］英國的社會政策經過慈善家和工人與商人之間就特定的問題展開一系列復雜斗爭的階段，轉變到政府承擔起福利義務階段。因此，英國將藥品視為公共物品，政府承擔了藥品的供應責任，因而也就對藥品的價格直接施加影響。

德國同樣有濟弱扶貧的民族秉性，在早期，教會組織也承擔了救貧治病的任務。在現代福利制度的建立中，德國人凡事一絲不茍和絕對服從命令的德意志秉性，是德國強制性社會醫療保險得以推行的主要原因之一。德國的社會醫療保險體系中十分強調個人的責任，德國人嚴明的組織紀律性又使得這一個人責任匯聚成集體責任，形成科學的操作方法，通過嚴謹的社會醫療保險支付制度對藥品價格進行治理。［16］日本的情況與德國有相似之處，但是日本受到東亞傳統儒教文化的影響，更傾向于通過專業、高效的政府機構來制定藥品價格。［17］所以即便同將藥品視為準公共物品，由于社會文化傳統的不同，德國和日本的藥品價格形成機制也存在差異。

美國社會存在著對政府的偏見，對政治家的不信任和對私人或市場決策的偏好，使得美國政府十分注重自身權力的邊界。美國人甚至認為，前總統奧巴馬的“醫療保險改革方案”對美國憲法確立的法治觀念是一個沖擊:既然美國憲法沒有賦予聯邦政府確保人人享有醫療保險的權力，那么聯邦政府就不應行使憲法授權范圍外的職能去推動類似的醫療保險方案。［18］所以美國政府對藥品價格的直接干預也較少，主要依靠市場手段。

四、啟示

由于各國的醫療體制、醫藥經濟環境、社會文化環境等存在差異，各國對藥品物品屬性的認定及價格形成機制都有自身的特點。各國因為制度環境的差異，對社會控制機制的運用各不相同。但是結合自身的國情，藥品價格形成機制還是取得了較好的成效:在患者得到免費藥品的同時，英國的PPRS總體而言成功地削減了藥品支出費用;德國的參考價格體系減少了消費者對高價藥品的需求，促使藥品生產者主動降低藥品價格，從而將藥品價格控制在合理水平;日本政府通過科學的制度設計，專業的組織機構，強大的執行能力，廉潔的公務人員，制定出了科學合理而又被廣泛接受的藥品價格;在法律的保障下和民間組織的努力下，美國的藥品價格也得到了較好的制約。

由此帶來的啟示是，藥品的價格形成要與藥品本身的物品屬性相匹配，藥品價格形成機制應符合由國家醫療體制、醫藥經濟環境、社會文化環境所決定的物品屬性以及形成的制度邏輯，避免邏輯的扭曲和悖論。藥品價格形成機制沒有固定的單一模板，只要符合自己國家的國情，都可以較好地實現保障患者用藥需求與發展制藥產業的目標。新時代，化解我國社會主要矛盾必須緊緊圍繞民生提供數量更多、質量更好的純公共物品和準公共物品［19］，藥品專項醫保準入談判是實現“病有所醫”目標的一種有益嘗試。