健康中國戰略下健康保障體系建設新思路高峰論壇綜述

王超群　陶麗麗

華中師范大學公共管理學院　武漢　430079

健康保障制度是健康中國戰略的重要支撐。如何在健康中國戰略下構建健康保障體系，是當前面臨的重大問題。2017年11月25日，由中國醫療保健國際交流促進會健康保障分會及中國人民大學公共管理社會保障研究所與《中國衛生政策研究》雜志合辦的“貫徹十九大精神，全面推進健康保障體系建設——健康中國戰略下健康保障體系建設新思路高峰論壇”在京舉行。本次論壇圍繞健康保障體系建設新思路，討論了全民醫保體系建設、醫療保險的公平與平等以及三醫聯動改革等問題。

1 全民醫保體系建設

有學者提出，中國全民醫保體系建設的目標是建立單一保險人的全民健康保險制度，實現全體國民按能力繳費、按需要享受待遇。這也是世界各國醫療保障體系建設的基本原則。為了實現全體國民在未來享受均等的醫療保險待遇，當前需要推動醫療保險制度整合和屬地參保兩項工作。

1.1 整合城鎮職工醫療保險與城鎮居民醫療保險制度

目前中國醫療保險制度整合的路徑為整合城鎮居民醫保和新農合為城鄉居民醫療保險。部分地區實現了職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的三保合一。但是，城鄉居民醫療保險整合未必是最佳選擇。目前，職工醫保籌資和待遇水平遠高于城鄉居民。同時，城鄉居民醫療保險人數遠高于職工醫保。這意味著，未來整合城鄉居民醫療保險和職工醫療保險的難度很大。

如果將職工醫保與城鎮居民醫保整合，城鎮居民保障水平得到提升，同時職工醫保待遇提升速度將延緩。盡管此時城鎮職工和城鎮居民的醫療保險待遇水平要高于農村，但是隨著城鎮化的推進，未來農村人口逐漸減少、城鎮人口逐漸增加，政府將可以專注于補貼農村醫療保險制度，從而農村醫療保險制度的籌資和待遇水平增速可以大大超過城鎮地區。由于農村醫療保險的籌資和待遇水平增長得更快，在可預期的未來，農村醫療保險和城鎮醫療保險籌資和待遇實現整合更有可行性。此外，職工醫保與城鎮居民醫保整合還可以提高醫療保險的強制性、提升靈活就業人員與非正規就業人員加入職工醫保的意愿，同時提高職工整個家庭的抗風險能力，減少冒用他人看病、購藥和住院的行為，減少職工醫保制度外人群對職工醫保制度本身的腐蝕，降低監管成本。

1.2 基本醫療保險實行屬地參保

有學者借鑒泰國全民健康保險制度建設經驗，提出屬地參保是指，在哪里居住、就業、上學，就在哪里參保。目前，異地安置人員和大量流動人口均未實現屬地參保，從而導致大量流動人口同時存在缺乏醫療保險、重復參保、有保險無報銷和有保險低保障等問題。另外，非屬地參保還導致了異地就醫結算工作量大幅增加，醫療保險關系轉移接續困難，流動人口市民化受阻等問題。屬地參保改革將有助于解決這些問題。

一是中央對各地應實行以常住人口參保率作為醫療保險覆蓋率的績效考核指標。二是中央財政對于各地區非戶籍人口參保予以補貼。三是在職職工在就業所在地按月繳納醫療保險金，享受當地職工醫療保險待遇。退休職工以個人養老金為基數，在居住地按月繳納職工醫療保險費，享受居住地職工醫療保險待遇。為減少實施退休職工繳費的阻力，中央政府可以劃定某一金額，對于個人領取養老金低于該金額的，由中央財政繳費。

1.3 醫療保險個人賬戶存廢

諸多參會代表均認為，應取消職工醫保個人賬戶。有專家認為，從歷史角度指出，職工醫保個人賬戶深受中國養老保險個人賬戶的影響，未考慮醫療與養老的差異性。建立職工醫保個人賬戶主要考慮為：加強對參保人的激勵和約束，減少浪費；為參保人支付門診小額醫療支出；為未來老年時的醫療支出進行儲蓄，積累部分醫療資金。但是，個人賬戶這些功能在實踐中受到限制。首先，醫療支出的主要決定權在于醫生，極大限制了個人賬戶對參保人的激勵與約束作用。其次，個人賬戶支付了部分參保人的門診小額醫療支出，但對于老年人、慢性病患者等弱勢參保職工的保障力度不足。最后，生病的不確定性、參保人年齡增長帶來的生病概率增加等消解了個人賬戶的積累功能，實際上大部分參保人在退休時個人賬戶資金已經消費殆盡。

從學術界討論的情況看，中國醫保個人賬戶還存在：(1)部分參保人由于個人賬戶資金不足，導致個人醫療服務利用不足，尤其是退休職工，影響了參保職工就醫權益；(2)年輕人個人賬戶積累了大量資金，而個人賬戶資金僅能按照銀行短期利息記賬，導致基金難以保值增值；(3)年輕人/健康人群積累的個人賬戶資金無法用于調劑老年人/非健康人群使用，使得社會統籌基金規模受限，導致社會統籌基金分散風險能力不足；(4)不少地區個人賬戶資金可以提現，或用于購買醫療保險“三個目錄”外產品和服務(比如購買商業保險、購買體檢和健身服務等)，違背了《社會保險法》規定，同時個人賬戶的監管成本高昂等。

有專家認為，應取消職工醫保個人賬戶，實行家庭聯保，打通職工統籌醫保基金、個人賬戶基金和居民醫保基金，形成一個基金池。取消個人賬戶將職工家屬納入保障可以：(1)充分發揮醫療保險的風險分散功能，解決個人賬戶資金閑置與利用不足、監管成本高等問題；(2)解決城鎮內部“一家多制”的問題，在不提高繳費的情況下，提高城鎮“一老一小”的保障水平；(3)解決城鎮居民醫療保障水平不足，且缺乏穩定籌資增長機制的問題；(4)使政府財政可以專注于提高農民醫療保險籌資水平，加快農民醫療保險和市民醫療保險籌資水平均等化，確保盡快實現醫療保險全民統一；(5)解決流動人口隨遷家屬參加城鎮基本醫療保險問題，加快農民工及其家屬市民化進程等。

1.4 醫療保險支付方式改革

目前各地已經開展了大量支付方式改革實踐，但是也面臨一些問題，如支付標準的確定、DRGs的分組依據、藥品支付價格的確定方式等。國家衛生計生委衛生發展研究中心江芹研究員分析了DRGs的關鍵問題。在國外，DRGs不僅用于支付，還用于定價、預算分配、績效考核等，根據服務類別采用適宜的支付方式。DRGs占醫院收入的構成(通常在60%以上)、支付范圍因國家而異。DRGs的關鍵技術包括：確定概念與范圍、DRGs分組、定價以及支付與籌資等。(1)DRGs的分組在不同國家有所差異，總體上由粗到細，分組數量越來越多。(2)成本核算是DRGs的基礎，需要精確的成本信息。(3)DRGs的定價取決于覆蓋范圍對應的成本。總之，DRGs是一項復雜的綜合性改革，但國內的準備仍相當不足。

2 醫療保險的公平與平等

有專家認為，目前，中國醫療保險存在泛福利化的傾向，過分講求人人享有，忽視人人盡責。在醫療保險人人盡責方面，要強調負擔公平。即要求人人都要參保并繳費。盡管目前正在推進全民參保計劃，人人參保繳費困難重重。一方面，企業稅負沉重，改革的取向是降低稅費，尤其是社會保險費率。同時，正規就業職工繳費基數不實、繳費上下限設置等導致繳費不公平。另一方面，非正規就業人員和非就業人員收入難以核定，對其實行定額繳費容易操作，但不公平。按其家庭收入的一定比例繳費較為公平，但操作成本較高。

在醫療保險的人人享有方面，應強調待遇平等。未來一方面要加強基本醫療保險制度整合，提升基本醫療保險統籌層次，實現基本醫療保險目錄、定點機構、醫療服務協議、報銷比例、支付方式和支付標準等統一，促進醫療保險待遇享有的平等。另一方面，要優化醫療資源配置，通過醫保支付方式、支付標準和財政轉移支付等手段，加強對基層和偏遠地區醫療資源投入力度，逐步化解醫療資源配置的不均衡性。

3 三醫聯動改革

目前，中國醫改的最大難點是推動三醫聯動，但三醫聯動改革應以誰為中心？臺灣亞洲大學陳孝平教授以臺灣為經驗指出，應由醫療保險作為杠桿推動三醫聯動改革，通過醫療保險支付方式、支付標準和多重規范，可以有效撬動三醫聯動改革。國家衛計委體改司梁萬年司長指出，三醫聯動改革應以公立醫院改革為中心。公立醫院改革的核心是如何破除公立醫院逐利機制，其核心是公立醫院的補償機制。補償機制的核心是醫療服務價格體系改革。改革路徑是騰籠換鳥，即通過改革擠壓出藥品流通領域的水分。但是，更為關鍵的是，要讓醫生的診療行為與經濟利益脫鉤。這就要求重新考慮公立醫院人事薪酬制度改革，明確公立醫院的收入來源構成、公立醫院醫生薪酬總量及其占比的確定等問題。