呼氣一氧化氮及肺功能監測在兒童哮喘中的應用

王晶晶　鄭明平

【摘要】 目的：將呼氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）濃度與肺功能指標進行比較，評估兩者在兒童支氣管哮喘診斷中的應用價值。方法：選取2011年6月-2015年12月本院畬族哮喘兒童68例為試驗組，同期選取健康畬族兒童68例為對照組。兩組均進行FeNO濃度及肺功能指標檢測，包括第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、呼氣峰流速占預計值百分比（PEF%），其中選用試驗組治療前及治療3、6、9個月的FeNO濃度及肺功能指標，并分析FeNO濃度及FEV1%的相關性。結果：試驗組治療3、6、9個月的FeNO值均較治療前顯著降低，后逐漸緩慢下降（P<0.05）；試驗組治療3、6、9個月的肺功能指標（FEV1%、PEF、FVC）較治療前迅速升高，后逐漸緩慢升高（P<0.05）；隨訪9個月時，試驗組哮喘控制45例、部分控制15例，未控制8例；試驗組完全控制、部分控制及未控制患兒的FeNO依次升高，FEV1%依次降低（P<0.05）；相關性分析顯示，FEV1%與FeNO呈負相關（r=-0.35，P<0.05）；試驗組治療前、治療3個月后的FeNO值均明顯高于對照組（P<0.05）；試驗組治療前、治療3個月后的FEV1%值均低于對照組（P<0.05）。結論：FeNO在評估哮喘兒童的氣道炎癥方面是一項很好的指標，FeNO及肺功能間具有相關性，二者互為補充，共同應用可提高兒童哮喘控制及診治水平。

【關鍵詞】 哮喘； 呼出氣一氧化氮； 肺功能； 兒童

Application of Fractional Exhaled Nitric Oxide and Pulmonary Function Monitoring in Children with Asthma/WANG Jingjing，ZHENG Mingping.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：006-010

【Abstract】 Objective：To compare the concentration of fractional exhaled nitric oxide（FeNO） with the index of lung function and evaluate the value of both of them in the diagnosis of bronchial asthma in children.Method：A total of 68 children with asthma in the She nationality of our hospital from June 2011 to December 2015 were selected as experimental group，and 68 children of the healthy She nationality were selected as control group in the same period.They were detected FeNO concentration and pulmonary function index，included 1 second forced expiratory volume accounted for the percentage of estimated value（FEV1%），forced vital capacity（FVC），peak expiratory flow percentage of predicted value（PEF%），the concentration of FeNO and pulmonary function of the experimental group before and after treatment 3，6 and 9 months were selected，and the correlation between the concentration of FeNO and FEV1% was analyzed.Result：After treatment 3，6 and 9 months，the FeNO values of in experimental group were significantly lower than those of before treatment，and then gradually decreased（P<0.05），the lung function index（FEV1%，PEF，FVC） of experimental group was higher than that of before treatment，and then gradually increased（P<0.05）.After 9 months of follow-up，there were 45 cases of asthma control，15 cases of partial control，and 8 cases of not controlled in experimental group，the FeNO values of complete control，partial control and uncontrolled in experimental group children increased in turn，and the FEV1% decreased in turn（P<0.05）.Correlation analysis showed that FEV1% was negatively correlated with FeNO（r=-0.35，P<0.05）.The FeNO values of experimental group before treatment and after 3 months treatment were significantly higher than those of control group（P<0.05），the FEV1% of experimental group before treatment and after 3 months treatment were all lower than those of control group（P<0.05）.Conclusion：FeNO is a good indicator for evaluating airway inflammation in children with asthma，and there is a correlation between FeNO and lung function，and the two complement each other，the common application can improve the control and treatment of asthma in children.endprint

【Key words】 Asthma； Fractional exhaled nitric oxide； Pulmonary function； Children

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.002

支氣管哮喘是兒科常見的一種以反復發作性喘息、胸悶、氣急或咳嗽為特點的慢性氣道炎癥性疾病。近年來，支氣管哮喘的發病率和病死率在全球范圍內逐年遞增[1]，已成為當今世界關注的公共衛生問題之一。反復哮喘發作對兒童健康、家庭及社會均造成很大負面影響。全球哮喘防治創議（Global Initiative for Asthma，GINA）所推薦的系統化、規范化和個體化吸入糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS）哮喘療法在全世界哮喘控制中發揮了重要作用[2-3]。由于支氣管哮喘的本質是氣道慢性炎癥，故在臨床上對于兒童哮喘均強調其根本治療目標是長期控制臨床癥狀，同時評估哮喘控制效果。因此，評估氣道炎癥程度，對哮喘病情、預后判斷及指導治療均具有重要意義。本研究選取寧德市畬族哮喘兒童68例以探討哮喘兒童在急性發作期和慢性持續期的呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）變化及其與肺功能的相關性，為更好地控制和監測哮喘病情提供幫助，為兒童哮喘的規范化管理提供科學依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2015年12月本院畬族哮喘兒童68例為試驗組，其中2011-2012年本院兒科對寧德市0～14歲畬族兒童1860例進行哮喘流行病學調查后追蹤隨訪的哮喘兒童32例；2013年1月-2015年12月到本院就診的畬族哮喘兒童36例，同期選取健康畬族兒童68例為對照組。納入標準：符合我國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中制定的哮喘診斷標準[4]；患兒為5～14歲畬族兒童，能配合行FeNO及肺功能等相關檢查；進行FeNO測定的患兒24 h前未予以靜脈應用糖皮質激素，6 h前未予以ICS，在測定前4 h內避免劇烈運動，未進食含氮量較高的食物。排除標準：研究開始前4周有急性上呼吸道或下呼吸道感染病史者；合并過敏性鼻炎患者；合并心、肺、腎等重要臟器功能不全者。本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 哮喘患兒病情評估 根據患兒的日夜間癥狀、急性發作次數、應急緩解藥物的使用情況、活動受限及肺功能測定情況，對患兒進行哮喘控制水平綜合評估。每隔1～3個月復診1次，每次就診時評估哮喘控制分級、進行肺功能測定、FeNO測定、記錄控制類藥物治療劑量和療程（由于每例患兒治療的時間長短不一，故無法說明多少療程），其中哮喘控制類藥物類型包括：孟魯司特、布地奈德粉吸入劑、丙酸氟替卡松氣霧劑。開始治療后即進行隨訪，共隨訪觀察9個月。根據肺功能、FeNO測定及我國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[4]，將哮喘控制水平分為控制、部分控制及未控制，見表1。

1.2.2 肺功能檢查 采用德國耶格公司生產的Master Scope型肺功能測試儀嚴格按照測定要求進行測試。肺功能檢查由同一位經過專業訓練的呼吸科技師完成。兩組均按照測定要求嚴格測試至少3次。分別選用試驗組治療前、治療3、6、9個月時的第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、呼氣峰流速占預計值百分比（PEF%）用于統計學分析。

1.2.3 FeNO測定 采用德國耶格公司生產的Master Scope NO分析儀。兩組FeNO測定均由同一位經過專業訓練的兒科醫師根據美國胸科學會/歐洲呼吸學會（American Thoracic Society/European Respiratory Society，ATS/ESR）推薦的FeNO標準化檢測程序進行[5]，FeNO測試結果以體積分數（parts per billion，ppb）表示，分別選用試驗組治療前、治療3、6、9個月的FeNO值用于統計學分析。

1.3 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析；兩組相關性分析采用Pearson相關性分析，根據r值判斷關聯強度。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 試驗組男40例，女28例；平均年齡（8.66±2.13）歲；哮喘急性發作期42例，慢性持續期26例。對照組男38例，女30例；平均年齡（8.83±2.53）歲。兩組年齡、性別比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 試驗組治療前后FeNO值及肺功能指標比較 試驗組治療3、6、9個月的FeNO值均較治療前顯著降低后逐漸緩慢下降，比較差異有統計學意義（P<0.05），治療6、9個月的FeNO值與治療3個月比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。試驗組治療3、6、9個月的肺功能指標（FEV1%、PEF、FVC）較治療前迅速升高后逐漸緩慢升高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；治療6、9個月的肺功能與治療3個月比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 試驗組哮喘控制效果及FeNO值與FEV1%的相關性分析 隨訪9個月時，試驗組哮喘控制45例、部分控制15例，未控制8例。試驗組完全控制、部分控制及未控制患兒的FeNO依次升高，FEV1%依次降低，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。相關性分析顯示，FEV1%與FeNO呈負相關（r=-0.35，P<0.05）endprint

2.4 試驗組治療前后與對照組FeNO值、FEV1%比較 試驗組治療前、治療3個月后的FeNO值均明顯高于對照組（P<0.05）；試驗組治療前、治療3個月后的FEV1%值均低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

支氣管哮喘是一種由多種細胞和細胞組分參與，以氣道高反應性為主要特征的慢性呼吸道疾病。近十年來，隨著國家經濟飛速發展，城市化和工業化水平的提高，生活環境及生活方式的改變，哮喘患病率逐漸增加[2]。北京、上海、廣州及福州等各大城市對0～14歲兒童進行哮喘流行病學調查研究發現，兒童哮喘的患病率顯著升高[6-8]。2011-2012年福建省寧德市1860例畬族兒童的哮喘流行病學調查發現0～14歲畬族兒童哮喘患病率為3.17%，其中84.7%的患兒因哮喘而影響學習，其中一些嚴重哮喘兒童因經常的哮喘急性發作導致活動受限，因而不能參加正常的體育活動，從而影響了兒童生理和心理的正常發育[9]。所以，哮喘根本治療目標是長期控制臨床癥狀，同時評估哮喘控制效果。因此，評估哮喘兒童氣道炎癥程度，對哮喘病情、預后判斷及指導治療均具有重要臨床意義。

目前支氣管肺泡灌洗液和支氣管內膜活檢是評價氣道炎癥的金標準。由于這些方法不但價格昂貴、操作復雜而且又是侵襲性檢查，因此不宜反復測定，不易推廣。近幾年，已認識到FeNO是氣道炎癥標志物，可反映氣道炎癥程度。ATS/ERS制定的FeNO測定指南中規定的測定流速為50 mL/s，并將FeNO測定推薦為哮喘氣道炎癥監測指標[5]。同時，肺功能是臨床中哮喘管理最常用的檢查方法，FEV1%是GINA哮喘控制評估的一項指標。本研究結果顯示，試驗組治療3個月的肺功能指標（FEV1%、PEF、FVC）較治療前迅速升高，后逐漸緩慢升高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組完全控制、部分控制及未控制患兒的FEV1%依次降低，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；試驗組治療前、治療3個月后的FEV1%值均低于對照組（P<0.05）。

本研究結果還顯示，由于不同控制水平的哮喘患兒氣道炎癥持續存在，故試驗組治療前、治療3個月后的FeNO值均明顯高于對照組（P<0.05），提示FeNO水平可以成為區分哮喘與非哮喘兒童的指標之一，這與劉艷琳等[10]研究結果一致。而且試驗組治療3、6、9個月的FeNO值均較治療前顯著降低，后逐漸緩慢下降，比較差異有統計學意義（P<0.05），這與國外的研究結果相一致，哮喘患兒的FeNO水平在吸入ICS后4～6周內明顯下降，而后緩慢下降直至進入平臺期[11]。分析為ICS治療初期FeNO值快速下降可能主要是由于大氣道炎癥得到快速控制后支氣管源性的FeNO水平迅速降低；而后由于哮喘患兒的小氣道炎癥恢復緩慢，故FeNO水平隨之也緩慢下降。此外，許多研究已證明，FeNO水平與FEV1%等肺功能參數呈負相關[12-13]，這亦與本研究結果一致。本研究相關性分析顯示，FEV1%與FeNO呈負相關（P<0.05）。沙莉等[14]研究顯示，FeNO監測用于哮喘患兒用藥和管理的效果可能優于肺功能指標。然而由于相當比例的哮喘患者盡管沒有哮喘發作的臨床癥狀，肺功能正常，可氣道炎癥仍然存在。Schneider等[15]、Jartti等[16]研究認為，應用FeNO濃度來評估哮喘患兒病情時結果往往偏保守，但對于哮喘規范化治療可能是有利的。FEV1%可以更好地評估哮喘患兒氣道阻塞情況，而FeNO水平則可提供哮喘患兒氣道炎癥信息[17-18]。因此，肺功能和FeNO監測相結合的方式可以為哮喘患者的病情分析提供更全面的信息，故應采用二者相結合的方式對哮喘患兒進行氣道評估，以全面了解哮喘患兒氣道炎癥和阻塞狀況，從而指導進一步的治療。

綜上所述，支氣管哮喘是兒童慢性氣道炎癥性疾病，哮喘規范化管理不能僅僅滿足于癥狀的控制，更要很好地控制氣道炎癥，避免氣道重塑。FeNO作為一項無創、簡單易重復的指標可用于評估氣道炎癥、診斷哮喘和評估哮喘的治療效果，為臨床提供有力的幫助。但在臨床工作中，大多數檢查都有一定的局限性，且結果都有可能受到各種因素的影響，因此FeNO不能作為單一指標用于哮喘管理，需聯合肺功能等其他評估指標綜合應用，以提高兒童哮喘控制及診治水平。

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（收稿日期：2017-09-25） （本文編輯：董悅）endprint