腹腔鏡治療外生型剖宮產瘢痕妊娠的療效分析

趙翠

[摘要] 目的 探討腹腔鏡治療外生型剖宮產瘢痕妊娠的療效。方法 方便選擇2013年1月—2017年7月該院外生型剖宮產瘢痕妊娠患者50例臨床資料，采用腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術者25例為觀察組，經腹瘢痕妊娠病灶切除術者25例為對照組，觀察兩組患者的療效。結果 觀察組術中出血量、手術時間、住院時間、術后病灶消失時間、術后VAS評分分別為（118.2±19.6）mL、（62.6±13.6）min、（5.5±1.3）d、（16.9±3.1）d、（2.2±1.7）分，對照組分別為（176.6±17.1）mL、（91.4±21.3）min、（7.6±1.5）d、（20.9±3.6）d、（4.3±1.5）分，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后血β-HCG降至正常時間為（28.2±2.3）d，對照組為（27.6±1.6）d，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術治療外生型剖宮產瘢痕妊娠的療效顯著，患者術中出血量少，恢復快，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 剖宮產瘢痕妊娠；腹腔鏡手術；療效

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（a）-0068-03

[Abstract] Objective To study the curative effect of laparoscope in treatment of exogenous cesarean scar pregnancy. Methods 50 cases of patients with exogenous cesarean scar pregnancy admitted and treated in our hospital from January 2013 to July 2017 were conveniently selected and divided into two groups with 25 cases in each， the observation group and the control group were respectively treated with laparoscopic resection of scar pregnancy and excision of abdominal scar pregnancy， and the curative effect of the two groups was observed. Results The intraoperative bleeding amount， operation time， length of stay， postoperative lesion disappearance time， postoperative VAS score in the observation group and in the control group were respectively （118.2±19.6）mL， （62.6±13.6）min， （5.5±1.3）d， （16.9±3.1）d， （2.2±1.7）points and （176.6±17.1）mL， （91.4±21.3）min，（7.6±1.5）d，（20.9±3.6）d，（4.3±1.5）points， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the difference in the time of serum β-HCG returning to normal after surgery between the observation group and the control group was not statistically significant[（28.2±2.3）d vs （27.6±1.6）d]（P>0.05）. Conclusion The curative effect of laparoscopic resection of scar pregnancy in treatment of exogenous cesarean scar pregnancy is obvious， with less intraoperative bleeding amount and rapid recovery， and it is worth clinical promotion.

[Key words] Cesarean scar pregnancy； Laparoscopic surgery； Curative effect

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指患者有剖宮產術史，該次妊娠胚胎著床于子宮切口瘢痕處，是異位妊娠的一種特殊類型[1]。近年來，隨著剖宮產率及宮腔手術操作增加，剖宮產瘢痕妊娠發生比例增高，尤其對于外生型瘢痕妊娠，絨毛組織侵入瘢痕缺損處并繼續向子宮漿膜面及膀胱生長，診治不及時可能導致難以控制的大出血，甚至子宮切除[2]。對此，該研究方便選擇2013年1月—2017年7月于該院手術治療的外生型剖宮產瘢痕妊娠患者50例作為研究對象，探討經腹手術和腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇于該院手術治療的外生型剖宮產瘢痕妊娠患者50例，術前B超提示孕囊位于剖宮產瘢痕內，向漿膜方向生長，周圍有豐富的血流信號，瘢痕處子宮肌壁變薄。采用腹腔鏡下剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術者25例為觀察組，采用經腹剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術者25例為對照組。觀察組患者年齡（33.6±6.8）歲，停經（8.1±1.4）周，孕囊大小（3.5±1.3）cm，血β-HCG（3 404.7±3 015.4）mIU/mL。對照組患者年齡（28.0±5.7）歲，停經（7.8±1.7）周，孕囊大小（3.8±1.6）cm，血β-HCG（3 175.0±3 413.5）mIU/mL。兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。endprint

1.2 治療方法

對照組：采用經腹剖宮產瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術，打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮下段異位妊娠病灶，切除瘢痕處病灶及部分正常組織，鉗夾子宮切緣止血，可吸收線縫合子宮切口止血、整形。觀察組：采用腹腔鏡下剖宮產瘢痕妊娠病灶切除+清宮術+子宮修補術，腹腔鏡下切開子宮膀胱反折腹膜，將膀胱下推至病灶下段端2.5 cm左右，暴露子宮前壁下段，于宮頸注射垂體后葉素6 U，陰道消毒后予以吸宮術清除妊娠組織，超聲刀切除子宮下段菲薄處，修整切口瘢痕組織，吸收線間斷縫合子宮下段切口。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術中出血量，手術時間，住院時間。術后1個月內每周隨訪，觀察兩組患者血β-HCG恢復正常時間、B超檢查患者子宮病灶消失情況。根據視覺模擬評分法（VAS）評價兩組患者術后疼痛情況：0分表示無痛；1～3分表示輕微疼痛，不影響休息和睡眠；4～7分表示中度疼痛，影響患者休息和睡眠，需用止痛藥；8～10分表示難以忍受的劇烈疼痛，需應用止痛藥物持續止痛。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組術中出血量、手術時間、住院時間及術后病灶消失時間均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后血β-HCG恢復正常時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后疼痛情況比較

觀察組患者術后VAS評分為（2.2±1.7）分，對照組患者術后VAS評分為（4.3±1.5）分，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠指胚胎著床于既往剖宮產切口瘢痕處，絨毛侵入瘢痕深處并繼續生長，是常見的剖宮產術后遠期并發癥。CSP早期缺乏典型癥狀，部分患者表現為停經后陰道不規則出血，診斷主要依靠經陰道超聲檢查提示孕囊位于剖宮產瘢痕內，向宮腔、宮頸或腹腔方向生長[3]。根據孕囊的位置和與子宮肌層的關系分為兩種類型，內生型絨毛種植在瘢痕處并向宮腔生長，發生胎盤植入及孕期大出血的風險大；外生型向子宮漿膜面及膀胱生長，孕早期極易發生瘢痕部位大出血和子宮破裂，嚴重者甚至切除子宮導致患者喪失生育能力。因此，CSP一經確診，應及時清除妊娠物，盡量保留患者生育能力，臨床上常采用手術方式治療，包括清宮術、子宮瘢痕妊娠處病灶清除術[4]。外生型CSP患者既往手術創傷使子宮下段肌纖維受損，該次妊娠絨毛侵入子宮瘢痕處，使該處肌層薄弱并缺乏收縮能力，而孕囊周圍血管增生，局部血流豐富，清宮術時子宮部分血管斷裂，開放的血竇不能閉合導致大出血，危及患者生命[5]。子宮瘢痕妊娠病灶清除術是治療外生型CSP的最佳手段，可以清除病灶，修整切口瘢痕處缺陷，同時修補子宮，保留了患者的生育能力，減少再次CSP 的發生。

經腹瘢痕妊娠病灶切除術是治療外生型CSP的傳統手術方式，術中打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宮下段異位妊娠病灶，切除瘢痕處病灶及部分正常組織，鉗夾子宮切緣止血，修補子宮切口，重新縫合，減少切口瘢痕缺陷的發生[6]。該研究中，對照組10例患者采用經腹瘢痕妊娠病灶切除術，術中同時行子宮修補，治療成功率100%，術后（27.6±1.6）d血β-HCG恢復正常，保留了患者的生育能力，能達到有效治療的目的。然而，開腹手術創傷大、術后恢復慢，術后腹部留下傷口，患者多難以接受，臨床開展存在局限性。近年來，隨著微創技術的開展，腹腔鏡瘢痕病灶切除術成為治療外生型CSP的新選擇[6]。由于腹腔鏡有直視和放大作用，剖宮產瘢痕妊娠患者經腹腔鏡手術分離盆腔粘連，可清晰地觀察瘢痕妊娠的大小，了解子宮前壁下段肌層厚度及漿膜面的缺損情況，利用雙極電凝和超聲刀迅速止血，準確切除妊娠病灶，且腹腔鏡手術對子宮及周圍組織創傷小，患者術后疼痛輕微，恢復快，腹部傷口極小，患者容易接受。

該研究中，觀察組患者采用經腹腔鏡下行剖宮產瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術，術中同時行清宮術，術后觀察組患者血β-HCG（28.2±2.3）d下降至正常，與對照組（27.6±1.6）d，比較差異無統計學意義，說明經腹和經陰道瘢痕病灶切除術均能有效清除妊娠組織，術后血β-HCG下降迅速，達到良好的治療效果。而觀察組術后子宮病灶消失時間為（16.9±3.1）d、手術時間為（62.6±13.6）min、住院時間為（5.5±1.3）d、術后VAS評分（2.2±1.7）分，均明顯短于對照組（20.9±3.6）d、（91.4±21.3）min、（7.6±1.5）d、（4.3±1.5）分，觀察組患者術中出血量僅為（118.2±19.6）mL，明顯低于對照組的（176.6±17.1）mL出血。邵莉萍等[7]對 12 例外生型 CSP 患者行腹腔鏡監護下吸宮及子宮瘢痕切除修復術，手術方法與該研究觀察組采用腹腔鏡手術方法相似，結果血β-HCG下降滿意、子宮于術后1個月內恢復正常，體現出腹腔鏡治療外生型剖宮產瘢痕妊娠具有創傷小、恢復快的優勢，而患者的手術時間為（86.5±17.6）min，術中出血量（256.0±221.3）mL，該研究手術時間與之相比更短，術中出血量更少。以上充分證明經腹腔鏡手術切口小，對腹壁組織損傷小，直視和放大作用使手術視野更清晰，妊娠病灶清除徹底，減少了子宮周圍組織不必要的受損，同時腹腔鏡術中能力器械包括超聲刀和雙極電凝具有良好的止血作用，從而有效減少了患者術中出血和術后疼痛，加快患者術后恢復的速度，縮短了住院天數。

綜上所述，腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術治療剖宮產瘢痕妊娠療效顯著，患者術中出血量少，恢復快，術中同時行子宮修補術，減少再次CSP的發生，值得臨床推廣應用。endprint

[參考文獻]

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[2] Timor-Tritsch IE， Monteagudo A， Cali G， et al. Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology the Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology， 2014， 43（4）：383-395.

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[4] Riaz RM， Williams TR， Craig BM，et al.Cesarean scar ectopic pregnancy： imaging features， current treatment options， and clinical outcomes[J].Abdominal Imaging，2015，40（7）：2589.

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[6] Wang X， Zhang H. Clinical efficacy of transvaginal and laparoscopic for the treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Chinese Journal of Human Sexuality， 2016.

[7] 邵莉萍， 沈宗姬， 陳友國，等. 腹腔鏡或腹腔鏡聯合經陰道術式在子宮瘢痕妊娠治療中的應用[J]. 南通大學學報：醫學版， 2017， 37（1）：82-83.

（收稿日期：2017-09-02）endprint