德國醫療服務供給模式對我國的啟示※

周俊婷 李 勇 胡安琪 馬志爽

德國的醫療服務是典型的公共合同型醫療體制模式。作為世界上第一個建立社會醫療制度的國家，德國公共合同型的醫療服務供給模式比較完善，有效地解決了國民的就醫問題，在全球范圍內也享有較高的聲譽。早在19世紀80年代，俾斯麥執政時期，德國就頒布了第一部醫療服務法規《工人疾病保險法》，當時的醫療服務體系被稱為“俾斯麥模式”。1883年，德國通過《疾病社會保險法》，標志著德國社會保障制度的形成，同時也標志著世界上第一個醫療保險制度的產生[1]。德國的醫療服務在可選擇性、可及性、服務技術水平等方面便顯出獨到的優勢，但為解決國家統一后參保人數大幅上升、保費入不敷出等問題，德國政府自20世紀90年代開始持續改革，逐步形成現在的公共合同型醫療服務供給模式。本文通過研究德國典型的公共合同型醫療服務體系，并對其進行深入分析與評價，從而為推動我國當前醫療服務的供給側改革總結國際經驗。

1 德國醫療服務體系

德國的醫療衛生服務體系分為兩部分，一是以傳染病控制為主的公共衛生服務體系，二是一般醫療服務體系[2]。其中，公共衛生服務體系主要指傳染病監測與控制體系，是由政府的衛生行政主管部門直接完成的，其中分為聯邦、州、縣三級。德國的公共衛生服務體系不是本文研究的重點，故不再贅述。下面主要介紹德國的一般醫療服務體系，一般醫療服務體系大致分為四個部分，即開業醫生、醫院、康復機構、護理機構。

1.1 開業醫生開業醫生一般由全科醫生和?？漆t生構成，屬于私人開業者，主要提供一般門診檢查與咨詢服務等。開業醫生的診所一般都是由開業醫生自己投資與建設的私人醫療機構。國家會根據人口、地理等因素規定不同區域開業診所數量與基本資質標準，達到標準的醫護人員可以申請獨立開業，通過提供相關醫療服務，獲得收入。患者首先可以自由選擇一家開業醫生的診所就醫，如果開業醫生認為患者需要住院，再為患者開具轉診手續。另外，開業醫生的醫療保險支付采取的是總額預付制，一般保險機構會按一個地區的所有開業醫生服務的參保人數總量、參考價格等相關因素，確定一個費用總額，再根據其服務點數確定每個醫生的收入，同時限制每個醫生的最高點數。開業醫生主要提供基本的醫療服務，是德國醫療服務體系的基石。

1.2 醫院德國的醫院不提供門診服務，主要提供各種住院治療服務，分為公立醫院、私立非營利性醫院和私立營利性醫院。其中，公立醫院是由政府直接投資并管理的（也存在大學代管的）；私立非營利性醫院大多由教會、慈善機構或各種基金會捐助建立并管理，其運作方式與公立醫院大致相同；私立營利性醫院也是由政府投資興建并委托給私人機構經營。在德國的醫療服務體系中，公立醫院占主導地位，其次是私立非營利性醫院，最后是私立營利性醫院，這樣確保了醫療衛生服務的公益性。所以，德國醫院的收入來源主要包括政府投入、醫療保險保費（包括法定醫療保險與私人保險機構的）及社會救濟（如教會、慈善機關捐款）等。另外，德國醫院的管理采取補償機制、支付制度及稅收政策的方法。醫院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即投入成本和運營成本各有其補償來源。醫院只要被列入政府醫院發展規劃，就要接受財政補助和簽訂社會健康保險合同。根據醫院所能提供的服務數量，疾病基金會和醫院通過談判，確定醫院可獲得的預算數目。而且，醫院的醫療保險支付采取按病種付費補償。

1.3 康復機構和護理機構德國的康復機構主要提供醫院治療后的康復服務，護理機構主要為老年人或殘疾者提供護理服務。由政府投資建設，并以公立醫院和非營利性醫院為主。其運營機制與德國醫院的情況類似，故不再贅述。

2 德國公共合同型的醫療服務供給模式的評價

德國以公共合同型為主要特征的醫療服務體系歷史悠久，發展完善，但他是否能在世界范圍內具有應用的普遍性仍有待探討。下面從優勢與推廣局限性兩方面對德國公共合同型的醫療服務體系進行評價并梳理。

2.1 德國醫療服務體系的優勢德國作為醫療服務的發源地，其公共合同型的醫療服務體系在世界范圍內影響廣泛。作為歷史沿革最久的醫療服務體系，德國醫療服務體系具有諸多優勢。

2.1.1 政府與市場的高效配合德國施行強制性的法定醫療保險與自愿性的私人保險的醫療保險雙軌制，政府與市場化的保險使德國達到近乎百分百的覆蓋率[3]。在德國，政府在醫療衛生服務市場上發揮主導作用，同時不斷引入市場競爭以控制費用，節約資源。首先，德國政府在醫療服務領域發揮主導作用，保障公平。德國公共衛生服務由政府直接組織；一般醫療服務體系布局基本由政府直接規劃、建設與投入；社會保險籌資由政府強制實施，特殊人群的醫療費用由政府承擔；醫療機構行為及服務質量由政府嚴格監管；不同利益群體間利益關系由政府平衡。其次，德國政府積極鼓勵多元競爭，強調自我經營、自我管理與自負盈虧的政策理念，通過醫療保險在醫療服務市場引入市場機制，提高效率。德國的醫療保險包括公共醫療保險機構與私人醫療保險機構，且二者之間存在競爭。同時，德國醫療保險經辦機構屬于非營利性機構，相互之間也存在競爭關系，投保人可以在醫療保險經辦機構之間自由調換，有自由選擇的權利，使醫療保險經辦機構會根據市場法則優勝劣汰。醫療保險經辦機構為使自身在醫療市場上處于有利地位，會充分應用信息化手段對醫療市場的主體實施監控，提高了醫療保險在醫療服務過程的效率。通過政府與市場之間的高效配合，既保證了醫療服務的公平性與可及性，同時促進了資源的優化配置，控制了費用。

2.1.2 互助共濟，公平性與可及性高德國通過強制性的法定醫療保險與自愿性的私人保險，基本上實現了全民覆蓋。德國的醫療衛生資源在城鄉與區域之間差異不大，布局均衡，醫療制度通過改革基本一體化，且開業醫生覆蓋范圍廣，參保人群可就近看醫，醫療待遇相同，享受均等化服務，確保了所有參保人員的權益。國民看病由醫療保險機構報銷，個人只負擔很少，主要在于其所繳保費與經濟收入直接掛鉤，無關乎其他，其國內醫療保險基金在不同人群間是互助共濟的，公平性很高[4]。

2.1.3 醫藥分業經營的有效控費機制德國早在12世紀就開始實行醫藥分業經營[5]。德國大多數醫院沒有藥房，只有少數醫院有住院藥房，且不得對外銷售藥品。在德國，患者可以根據醫生的處方，選擇到任何一家醫院買藥。患者與醫生、藥店之間沒有直接的經濟交易，都是由醫療保險機構結算所需的醫藥費用。這樣可以使醫生專心于診療，提高自身技術水平，避免一些不合理醫療行為，為患者提供更好的醫療服務。且德國實行全國統一的藥品參考定價制度，作為醫療保險報銷的依據，同時實行藥費分擔制度、藥費支付限額制度、醫藥平行進口和仿制藥制度等控制藥品費用，取得了有目共睹的成績。

2.1.4 醫療衛生事業的法制化管理加強醫療衛生事業的法制化建設，不斷提高發展化治理的水平和能力，是保證衛生事業健康發展的關鍵。在德國，醫療衛生方面的立法是聯邦衛生部最主要的職責。德國醫療衛生改革都是通過立法來實現，《工人疾病保險法》是德國第一部醫療服務法規。德國在醫療保險、醫院成本補償與費用控制等方面都有嚴格的法律條例，各醫療行為主體受法律規范約束，使醫療衛生事業的開展有法可依。

2.2 德國醫療服務模式的特殊局限性德國的醫療服務體系是基于本國特殊的國情與區域特點建立的，經過持續的改革與實踐，最終形成目前比較成功的醫療服務模式。從本質上來說，他具有特殊性。不同國家的國情存在較大差異。就我國而言，受特殊的人口數量與結構、復雜的醫療資源分布與密度等因素的影響，德國的醫療服務模式在一些方面也存在著推廣局限性。

2.2.1 門診與住院雙軌制的局限性德國實行門診和住院雙軌制，即其門急診服務與住院服務是嚴格分開的，源于其國內醫療資源與病情相對應，但這種醫療服務模式是不適合我國的。我國人口眾多，醫療機構眾多，醫療資源配置嚴重不均，城鄉之間的醫療服務能力與水平差距大，醫療資源分布與患者、病情嚴重脫節，暫時無法做到門診與住院分離。這也是不適合我國醫療服務實際的，只會增加患者重復用藥、檢查與手術的可能性，降低醫療服務效率，造成不必要的浪費。

2.2.2 高水平均等化服務的現實窘境德國的醫療服務模式雖然保障了患者享受同質的高水平醫療服務，但是醫療支出與費用也相對很高。據統計，德國衛生費用占其國內生產總值（GDP）的比重在全球排名第三。這對于一個國家的資本實力要求很高，并不適用于發展中國家的醫療服務體系。我國大部分醫療保險還處于低水平狀態，未能實現均等化服務，各類醫療保險之間仍存在很大差距。目前我國仍不能保證國民享受同質的高水平醫療服務。

3 德國公共合同型的醫療服務供給模式對我國的啟示

通過以上對德國醫療衛生服務體系的深入分析，研究發現公共合同型的醫療服務供給模式既有普遍性，也有他自身的特殊性。不管是對于德國國內還是其他國家，都會有不可否認的獨特優勢與無法復制的局限性。只有基于我國醫療服務自身，充分認識德國醫療衛生服務體系的可取之處，借鑒精華，并吸取經驗教訓，靈活調整和創新，才能真正推動我國當前醫療服務進一步改革。

3.1 政府主導與市場調節的高效配合德國的醫療服務體系中，實現了政府主導與市場調節的高效配合，在保證醫療服務公平可及的同時，控制了費用，優化了醫療資源配置。

我國政府作為醫療服務的主導者，應充分認識醫療服務的特殊性，不斷發揮政府在醫療衛生事業的主心骨作用，強化政府職能與服務意識，做好頂層設計，在醫療衛生事業規劃、建設、投入、監管等各方面做好服務。首先體現在公共衛生服務與基本醫療服務上，政府應加大財政投入，?；?，強基層，廣覆蓋，保證公民最基本的醫療服務需求。其次，加強醫療保障體制、醫療服務體制與藥品流通體制并舉，強化各責任主體的監管，推動公立醫院改革，做好醫療機構補償機制工作，使改革真正落到實處，減輕人民醫療負擔，保證醫療衛生事業的公益性。另外，要加強醫療服務行為與醫療服務質量監管，保證特殊人群的醫療服務權益。

同時，要重視市場的調節作用。可以在各種醫療保障主體、各醫療機構主體等引入競爭機制，貫徹自我經營、自我管理與自負盈虧的政策理念，發揮市場有效配置資源的作用。目前，我國的醫療保險行業之間競爭力度不夠，國家鼓勵支持定點醫療機構的醫療保險服務，在一定程度上妨礙了醫療保險在市場中的有效競爭，所以改革應去除一些不合理的準入審批制度、基本醫療保險定點制度及收費稅收政策。同時，借鑒德國的醫療保險經驗，可以嘗試在我國當前城鄉一體化的趨勢下，在政府的監管下，去除新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險的劃線，去除各種商業保險的區別，讓群眾根據自身情況，自由選擇參保。引入競爭機制，可以在提高醫療保險效率的同時，更好地滿足民眾醫療衛生福利，保障公平。另外，考慮到我國醫療機構的現實狀況，應積極鼓勵社會投資與產權多元化，鼓勵各種營利性與非營利性醫療機構的醫療服務在市場上競爭，不斷破除公立醫院的壟斷地位，保障醫療服務的公平可及性。

3.2 實行轉診制，促進醫療服務分級德國從2000年開始實行轉診制[6]。從德國的醫療服務體系可以看出，其鼓勵患者在開業醫生診所就醫，一般患者都會遵循一定的就醫程序，其轉診制度有序，使患者的流動性大大增強。我國基層人口眾多，而醫療資源多集中在城市的大醫院，患者存在涌向大醫院的就醫傾向，雖然施行分級轉診，但效果不顯著，這也是我國居民“看病難”的重要原因。當前我國推進分級診療制度建設，可以借鑒德國，形成有序的逐級轉診制度。一方面，應重視基層醫療衛生服務，開展家庭醫生簽約服務，可以借鑒德國，根據人口、地理等因素規定不同區域家庭醫生的數量與基本資質標準，達到標準的醫護人員，可以申請在區域內提供相關醫療服務，獲得收入。實行家庭醫生對口預約看病，如需轉診，要通過家庭醫生的轉診單逐級轉診，否則不予報銷；另一方面，應考慮患者患病后的心理訴求，保障基層醫療機構的軟、硬條件，真正讓醫療資源在大小醫院之間流動起來，讓基層醫療機構看得好、治得了疾病。另外，要做好基層醫院與大醫院的對接工作，上下聯動，形成一定的自覺與約束，避免出現大醫院滯留可轉出的患者，基層醫院無能力接受患者等問題，真正做到“小病在社區，大病重病進大醫院”，這樣才能實現基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動，以促進醫療資源的優化配置及基本醫療衛生服務均等化。

3.3 控制藥品價格，推動醫藥分業經營德國的醫藥分業經營開展較早，且有效地控制了藥品費用，提高了醫療服務質量，對我國當前醫藥分開政策的開展具有一定的借鑒意義。當然，醫藥完全分開，在我國當前醫療背景下，暫時是很難實現的。我國藥品價格問題一直以來都是社會關注的問題，藥品價格虛高，也是當前“看病貴”問題的癥結所在。我國藥品價格涉及企業定價、政府指導價與政府定價三種方式，但藥品種類各異，仿制藥居多，出現類似藥品（有效成分或療效相同）的不同企業定價各異、參差不齊，藥品價格虛高。另外，我國長期存在著“以藥補醫”的現象，導致了醫療費用高的同時，造成了醫生“大處方”等不合理行為，降低了醫療服務質量。我國政府要想從根本上控制藥品費用，還得從源頭抓起，可借鑒德國醫藥分業經營的成功經驗，不斷探索適合我國醫療服務體系的醫藥分家路徑，從根本上破除不合理的“以藥補醫”機制。同時，可以借鑒德國藥品價格的控費機制，從不同方面著力，降低藥品價格，如藥品參考定價，可以借鑒德國立法規定參考價格的確定方法，影響市場導向，促進競爭，還應充分考慮和利用有效成分這一因素，而非僅僅改變劑型與規格或包裝等就能提價。長期以來，我國醫藥市場上越是進口高價藥品銷售狀況越是良好，患者醫藥負擔過重已經產生了嚴重的社會不公，醫藥的可及性受到了顯著的影響?？梢钥紤]在立法上放開對醫藥平行進口的管制，立法通過促進有效競爭向社會醫藥消費利益傾斜，德國的實踐證明這是控制醫藥費用過度增長的有效措施[7]。另外，費用控制上，可以從需方轉向供方，把費用控制對象定在醫療機構，而非患者，其中包括醫生的處方及用藥行為等。當然，由于我國醫療服務市場是政策導向型的，所以在這期間，應發揮政府在立法、監管等的各方面職能。

3.4 推動醫療保險制度的改革與完善醫療保險制度在德國的醫療衛生體系中處于樞紐地位，帶動了醫療、醫藥、醫生等各方面的改革與完善，發揮著“指揮棒”的作用。從德國的經驗來看，當前我國在三醫聯動背景下，也要不斷發揮醫療保險在醫療衛生體制改革中的杠桿作用，通過醫療保險支付價格與醫療保險支付方式不斷推動醫療服務改革。首先，在醫療保險支付價格上，要堅持以收定支、收支平衡的原則。我國可以借鑒德國法定醫療保險（SHI）的繳費機制。SHI是德國醫療保險制度的主體，其強制性要求雇員參加，實行與個人經濟收入水平相掛鉤的繳費機制[8]。另外可以根據自身情況，選擇參加私人保險所提供的補償保險險種。我國城鎮職工基本醫療保險也是強制入保，要根據實際情況，確定合適的支付標準，如起付線、最高限額、報銷比例等。各職工可根據自身情況，另外參加商業保險等其他保險。其次，在醫療保險支付方式上，可以加快推行以疾病診斷相關分組（DRGs）為核心的支付制度改革。德國作為推行DRGs支付改革較為成功的國家，結合我國國情，在開發DRGs信息系統、實施質量監管、加強費用控制以及開展醫療績效評價等方面都有著重要的借鑒意義[9]。我國應該加快醫療保險支付方式改革，充分考慮我國疾病譜特點以及中醫藥特色，不斷探索以DRGs為核心的復合式醫療保險支付方式，控制成本，增強效益。

3.5 提高醫療保險保障力度，提高醫療服務公平性德國通過強制性的法定醫療保險與自愿性的私人保險，基本上實現了全民覆蓋，參保人群可以享受均等化服務，互助共濟，公平性很高；我國人口眾多，雖已基本實現醫療保險全覆蓋，但保障力度遠遠不夠，基本還處于低水平狀態。另外，我國醫療保障在城鄉與區域之間差異巨大，未實現均等化服務。結合我國當前醫療保障的實際情況，需要改變在基本全覆蓋的各醫療保險間的差異，逐步縮小城鄉之間、區域之間的醫療保障差異，制定非歧視醫療改革政策，努力實現城鄉醫療保險一體化，提高醫療保障力度，不斷滿足公民醫療服務公平性的需求。

3.6 加強立法建設，推動醫療衛生事業的法制化管理德國醫療衛生改革都是通過立法來實現的，各醫療行為主體受法律規范約束，使醫療衛生事業的開展有法可依。而我國醫療衛生領域很多經驗與成效幾乎還只是停留在政策文件上，沒有上升到法律層面，各方面立法工作滯后，有關醫療衛生與醫療保險制度的基本法律還不夠健全與完善，且各行為主體的權利與責任沒有得到明確規范，導致出現了很多政策出臺后沒有約束機制而不能持續施行的問題。我國需要繼續加強醫療衛生領域的法律立法與完善進程，保證各項工作有法可依與依法管理。根據中央立法與規劃，建立和推動地方制定區域衛生法律與規劃，加強監督與考核，保證政策法律的切實實施。

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[3]隋學禮.德國醫療保險雙軌制的產生、演變及發展趨勢[J].德國研究,2012,27(4)∶53-63,126.

[4]劉璐.醫改背景下政府與市場的關系探討[D].武漢∶華中師范大學,2013.

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[6]萬誼娜.自治與分權下的德國醫保統籌管理[J].德國研究,2010,25(4)∶51-58,79.

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