老年胃癌的診療研究進展

曹鵬，王春艷

（貴州醫科大學老年醫學，貴州 貴陽 550025）

0 引言

根據最新的癌癥數據統計，胃癌的發病率是全球惡性腫瘤發病率的第6位，胃癌的病死率與肝癌共同位居全球腫瘤病死率的第2位，僅次于肺癌。胃癌在老年人群中的發病率高于其他年齡段，在老年胃癌患者中，老年男性的發病率高于老年女性，這一現象的產生可能與男性吸煙飲酒等生活習慣有關[1]。不同于胃癌的好發部位在胃竇部，老年性胃癌的好發部位位于賁門胃底部，這一現象可能是由于老年患者因萎縮性胃炎而導致胃部腺體的上移。我國在胃癌的早期診斷方面與歐美國家和日本韓國等發達國家尚有一定的差距[2]，因此如何提高我國胃癌，特別是老年性胃癌的早期診斷與早期治療情況，將是我國醫務工作者在未來一段時間內始終要面對的問題。本文對近年來早期胃癌與進展期胃癌的診斷與治療方法進行簡單敘述，現報道如下。

1 胃癌的診斷

目前臨床上胃癌的診斷主要是通過CT、MRI、PET-CT、胃鏡、超聲胃鏡等影像學和內鏡手段，另外，胃癌診斷的“金標準”是病理學診斷。這幾種診斷方法各有優劣，相互補充。如傳統的胃鏡檢查不能明確腫瘤的浸潤深度與淋巴結轉移情況，因此只能定性，不能進行臨床分期。而超聲胃鏡可以彌補這一不足，術前分期的準確率80.3%，并可以確定腫瘤的浸潤情況[3]。另外，增強CT在胃癌的分期、淋巴結與遠處轉移的診斷中也有較高的敏感性，是常用的診斷方法。除此之外，在術前進行診斷性腹腔鏡探查明確腫瘤原發灶情況和轉移情況也被越來越多的臨床醫生所接受并應用于胃癌的診斷中，提高了胃癌的診斷準確率。

2 早期胃癌的治療

早期胃癌（early gastric cancer,EGC）是指局限在胃粘膜與粘膜下層的腺癌，與是否存在淋巴結轉移無關。早期胃癌在臨床中預后較好，其5年生存率大于90%。對于早期胃癌的治療手段，是以內鏡治療和手術治療為主[4]。

2.1 內鏡治療

隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡治療由于其手術創傷小、術后恢復快的特點，對早期胃癌，特別是老年早期胃癌的治療有著重要意義。內鏡治療的手術方式目前常見的為內鏡下黏膜剝離術（ESD）和內鏡下黏膜切除術（EMR）[5]。內鏡下黏膜切除術的適應癥范圍較小，且存在病變無法一次性切除的特點，易導致原發病灶的復發。而內鏡下黏膜剝離術具有一次性全切除率高，適用范圍廣的特點，因此是目前更常用的內鏡治療方法。有研究表明[6]，在適應癥選擇范圍嚴格相同的前提下，內鏡治療與傳統的開腹手術患者的5年生存率無明顯差異（P＞0.05），兩者均大于90%。所以，現在普遍被接受的觀點是若在術前能夠明確淋巴結無轉移的老年患者，可以選擇進行內鏡治療。

2.2 手術治療

由于老年胃癌患者的各個臟器功能狀態均處于衰退狀態，而且大多數老年胃癌常合并有糖尿病、高血壓等內分泌和心腦血管疾病，造成老年患者對手術的耐受性普遍較差。加之早期胃癌的淋巴結轉移率較低，因此，對于早期老年胃癌患者是否應進行手術治療尚存在爭議[7]。

3 進展期胃癌的治療

進展期胃癌的定義是指原發灶已侵及胃固有肌層及以上的胃癌。由于我國老年胃癌患者大多數是進展期被發現，單純的手術治療已不能保證患者的治療效果，需要在手術治療的基礎上[8]，聯合多種綜合性治療手段，達到理想的治療效果。

3.1 手術治療

盡管老年胃癌患者對手術的耐受度不高，但由于進展期胃癌的特點決定了內鏡治療通常無法保證治療效果。有研究表明[9]，80歲以上的胃癌患者，在沒有手術禁忌癥的前提下，患者是可以耐受胃大部切除術的。在進行手術治療時，應保證切緣大于原發灶3～5cm以上，這樣可以避免癌組織的殘留。有研究表明，對于進展期胃癌患者進行胃癌根治術后的遠期效果好于姑息性治療，前者的5年生存率60.5%，后者為21.2%[10]。

3.2 化療治療

對于已經進行切除手術的患者以及無法耐受手術治療的老年胃癌患者，應進行輔助化療治療。目前臨床中已經獲得大多數醫生認可的化療藥物有順鉑、阿霉素、5-氟尿嘧啶以及絲裂霉素等。同時，有研究表明奧沙利鉑聯合卡培他濱對進展期老年胃癌的治療效果理想，且可以取得較高的安全性[11]。對于Ⅲ期胃癌患者進行術后放化療能夠有效提高術后5年的生存率，因此術后放化療也被推薦為胃癌的標準治療手段。

3.3 靶向治療

靶向治療多是通過藥物作用于VEGF、Her-2、EGFR 1以及HGF/MET等常見細胞通路。其中，TOGA研究表明[12]，應用曲妥珠單抗能夠將晚期胃癌患者的總存活時間有效延長2.7月，這使得曲妥珠單抗成為晚期胃癌治療的基礎藥物之一。另外，有研究表明，VEGF通路抑制劑Ramucirumab聯合紫杉醇在晚期胃癌的治療中能夠獲得較紫杉醇單藥治療更好的臨床效果，可以使患者的總存活時間增加2.2個月，并能降低一定的死亡風險。阿法替尼作為不可逆性TKI，可與酶蛋白基團形成牢固的共價鍵，致使酶失去活性。雷莫蘆單抗是靶向于VEGFR-2的Ig G1型抗體藥物。研究指出雷莫蘆單抗單藥組與安慰劑組以及雷莫蘆單抗聯合紫杉醇與對照組相比，相對死亡風險分別減少22%和19%。貝伐單抗通過結合VEGF-A，抑制新生血管形成。貝伐單抗聯合化療藥物一線治療晚期胃癌的療效。舒尼替尼是特異性抑制激酶活性及相關信號轉導的TKI能延長晚期胃癌患者中位疾病進展時間。

3.4 免疫治療

免疫治療對于晚期胃癌的治療效果尚在研究階段，目前的進展相比其他治療方式更加緩慢，這可能與胃癌細胞的自身特點以及細胞所處的微環境有一定的關系。CTLA-4是T細胞跨膜受體，激活后結合于抗原呈遞細胞上的B7配體，進而阻斷T細胞活化。rilotumumab為MET受體抑制劑，通過結合HGF達到抗腫瘤效應。microRNA（miRNA）與lncRNA是參與細胞增殖、轉錄及轉錄后調控的體內長鏈非編碼RNA。

4 小結

由于我國老年人口不斷增加，胃癌的患病人數也在逐年增多，因此對老年胃癌的早期診斷始終應放在臨床研究的重要位置。另外，目前我國對胃癌的治療呈現出規范化、個體化、多學科的趨勢。盡管目前臨床對于胃癌的診治仍然存在一定的爭議，但隨著各項臨床研究的進展與醫療水平的進步，相信未來可以得到更有效的治療方法與治療規范。