兒童肺炎支原體感染血液系統損害研究進展

吳倩，吳起武

（1.海南省第二人民醫院，海南 五指山 572299；2.廣州省中山市廣濟醫院，廣東 中山 528427）

0 引言

肺炎支原體（Mycoplasma Pneumoniae, MP）是兒童呼吸道感染的常見病原體之一，也是學齡前和學齡期社區獲得性肺炎的主要病原體。MP不僅可引起呼吸道感染，也可導致其他系統各種不同的肺外表現。目前，MP感染引起的肺外表現逐漸受到重視，本文就MP感染引起血液系統損害進行綜述。

1 血小板計數變化

外周血中的血小板是骨巨核細胞胞漿裂解出來的無核細胞，正常人骨髓內的巨核細胞是由造血干細胞分化成熟而來的。血小板的生成是一個復雜的過程，除造血干細胞外，還與造血微環境、造血生長因子、神經體液因素有關。血小板增多診斷標準是血小板計數＞400×109/L[1]，MP感染可造成血液中紅系、粒系、單核系改變，有一項回顧性研究分析，血小板增多癥發生病率為19.9%，并與其疾病嚴重性及肺外并發癥呈顯著正相關（χ2=0.215～0.5547，P均 ＜0.05），其可能機制為[1-2]：①MP感染免疫反應導致溶血，血液濃縮導致血小板相對升高；②MP感染時肺部局部細胞缺氧，氧自由基釋放并刺激血小板膜上的鈣離子通道開放，鈣離子內流增加而激活血小板；③MP感染刺激機體骨髓增生或巨噬細胞被激活并釋放血小板激活因子，造成骨髓釋放原始巨核細胞增加而血小板隨之增多。

另外，MP感染激活免疫反應或缺氧引起過氧自由基堆積，造成血小板變性并介導自身免疫反應使血小板破壞而減少[2]。MP感染對機體血小板計數變化受機體自身反應、組織受損、感染及炎癥反應嚴重程度等多種因素影響，有待進一步探討。

2 血栓形成

近年來，MPP引起肺外系統損害日益引起重視，其發生率高，可累及全身各個系統，MPP合并肺內外臟器血塞栓塞文獻報道不多，一旦出現病情危重，早期識別及診治尤為重要。王維等[3]報道3例患兒在MPP治療過程中出現偏癱，伴或不伴有抽搐發作，頭顱影像表現為大腦中動脈栓塞，其供血區梗死，經綜合治療后好轉出院。除了腦栓塞，還有腎動脈、下肢、肺、右心室等血栓栓塞[4]，其可能的機制包括MP直接侵入、炎癥反應、毒素的產生、抗原抗體免疫復合物的形成，血管內皮損傷并被激活凝血系統并形成高凝狀態，從而形成微血栓，造成各個臟器器官并發血栓栓塞性疾病[3-5]。其他危險因素包括D-二聚體水平增高[6]、AT-Ⅲ缺乏、抗磷脂抗體（ACA）、蛋白C、蛋白S、與aPL等。對MPP患兒要詳細的詢問家族遺傳病史、血液系統既往病史、特殊用藥史，重視患兒癥狀體征，及時完善影像學檢查及血液系統凝血功能檢測，及時給予對癥治療。

3 溶血

有報道1例，男孩，8歲，確診MPP，在住院治療過程中出現黃疽及尿色加深，進行性貧血，血清膽紅素及乳酸脫氫酶升高，人球蛋白試驗陽性，診斷溶血性貧血[7]。其機制不明，但有文獻報道MP抗體與冷凝集素存在交叉性，并且冷凝集素滴度與溶血發生率及其嚴重程度呈正相關。若MPP患兒出現血紅蛋白進行下降或末梢循環不良要警惕發生溶血的可能，但文獻報道感染相關性溶血多為自限性且臨床過程比較溫和，輸血及抗生素治療可取得滿意療效。

4 血液流變學改變

關于血液、血管系統物質流動與變形規律的科學被稱之為血液流變學[8]。血液流變學一詞由A.L.Copley于1951年首先提出。有學者報道[9]70例MP肺炎患兒和65例非MP肺炎患兒，40例健康兒童作為對照組，檢測所有標本的血液流變學指標，結果提示血液流變學指標升高幅度MP組大于非MP組，差異有統計學意義（P＜0.05），其可能的原因是MPP時炎性反應引起支氣管黏膜和肺泡壁充血、水腫、滲出造成通換氣功能障礙，機體出現缺氧，刺激紅細胞生成增加、壓積增大，血液粘稠度增加，流動性下降，引起機體循環阻力增高，血流速度變慢，導致微循環障礙，灌流量明顯下降，造成缺血缺氧，組織的代謝和功能受到影響，導致血液系統損害產生。

5 噬血細胞綜合征

噬血細胞綜合征（Hemophagoytic Syndrome,HPS），是一組由活化的淋巴細胞和組織細胞過度增生但免疫無效、引起多器官高炎癥反應的臨床綜合征[10]。其主要臨床特征為發熱、肝脾腫大、肝功能損害、血細胞減少和組織細胞噬血現象。可分為原發性（即家族性嗜血細胞綜合征）和繼發性，即感染相關性嗜血細胞綜合征和惡性疾病相關性嗜血細胞綜合征。盧志威等[11]復習文獻報道21例，男女發病無差異，平均年齡7歲，21例中死亡4例（19%），死因主要是嚴重并發癥分別是凝血功能障礙、顱內出血、重癥肺炎、腦膜腦炎。目前MP感染繼發HPS發病機制不明，其可能與MP感染引起嚴重的免疫損傷及失調導致高細胞因子血癥，啟動免疫瀑布，引發MP-HPS。兒童MP-HPS是一種罕見嚴重并發癥，起病急，病死率高。早期識別并及時給予激素治療阻斷免疫瀑布啟動可取得滿意療效[12]。

6 其他

MP感染并發血管炎（抗中性粒細胞胞漿抗體陽性）、鐮狀細胞病，特發性血小板減少性紫癜、川崎病、粒細胞減少、再生障礙性貧血、凝血異常、過敏性紫癜、傳染性單核細胞增多癥、彌漫性血管內凝血等[13-14]。

MP除了感染呼吸道，也可引起肺外系統損害，可遍布全身，文獻報道以血液系統損害最常見[1]。肺外并發癥可發生于肺部癥狀出現之前、同時或之后[15]，其表現多樣、發生率較高，使病情復雜化，尤其以肺外損害為首發表現時，易引起誤診誤治。目前，MP感染的致病機制尚不明，目前認為可能機制[16-18]：（1）MP的直接侵襲；（2）免疫功能紊亂；（3）毒性和炎性反應；（4）細胞因子反應。其中免疫反應是MP感染目前研究之熱點之一，免疫反應不僅損傷呼吸道，而且可能是肺外各個系統并發癥中重要致病機制之一。MP抗原與人體多種組織細胞膜存在部分共同的抗原成分，MP感染后機體產生自身抗體與MP抗原發生交叉免疫反應，形成抗原抗體復合物，引起肺外靶器官病變，并出現肺外并發癥。

當前在對MMP患兒實施臨床治療時，其影響因素也是相對較多的。在張雷[19]的研究中顯示，兒童肺炎支原體肺炎患兒在實際的發病過程中，其出現的血液系統損害等并發癥情況和年齡有著較大關系。若患兒年齡較小，則極有可能會出現血液系統的損害，并且會因為血液系統損害的情況，對其身體健康造成更加嚴重的危害，甚至可能會威脅其生命。而在張潔明[20]的研究中，對影響肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統損害的危險因素進行了探討。通過其研究發現，在肺炎支原體肺炎患兒的臨床發病過程中，其血液系統損害的情況是切實存在的，并且會受到年齡、發熱程度、發熱時間、CRP、抗生素藥物類型的影響。因此在對患兒實施臨床治療中，需對這些危險因素進行針對性的處理，以免對患兒造成較大影響。在邱宇晴[21]的研究中，對小兒肺炎支原體肺炎患兒發生心血管系統損傷的因素進行了分析。在其研究中顯示，患兒的年齡和發熱等情況有著較大關系。在張俊娟[22]等研究中也顯示，年齡、熱程、胸腔積液、CRP等因素是MPP患兒發生心血管系統損害的主要原因。

MPP兒童可產生臨床表現復雜多樣的多種肺外并發癥，以血液系統最多見，治療上其影響因素較多但預后相對較好。臨床醫師收治MPP患者時應詳細詢問患者病史、查體和合理利用相關輔助檢查，密切監測肺外系統損害的發生發展，及時診斷與治療，同時深入開展MP感染發病機制的研究及疫苗研制，有望降低MP感染率及死亡率。