術中獲得性壓瘡常見的風險因素及評估量表的研究進展

陳嘉萍，黃惠根 ，常后嬋

（1汕頭大學醫學院，廣東汕頭，515041；2廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院，廣東廣州，510080）

壓瘡是指由于劇烈和（或）持續存在的壓力或壓力聯合剪切力導致的發生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或皮膚與醫療器械或其他設備接觸處，表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛［1］。術中獲得性壓瘡是指手術過程中發生的皮膚壓力性損傷，為急性壓瘡，可發生于術后幾小時或術后6d內，以術后3d內多見［2］。手術患者由于術中持續受到無法通過改變體位而緩解的局部組織壓力、使用手術輔助治療器械、長時間的麻醉狀態及術前禁食等多種原因的作用，成為了院內壓瘡的高危人群［3-4］。術中獲得性壓瘡的發生不僅增加患者的痛苦，延長住院時間，增加醫療費用，也增加了護理的工作量，消耗大量的醫療資源。本文就住院患者術中壓瘡發生的風險因素及其評估量表的研究進行綜述，為手術室醫護人員對手術患者術中壓瘡的評估提供參考依據。

1 術中獲得性壓瘡發生的流行病學資料

一項研究表明［5］，術后 7d內醫院內獲得性壓瘡發生率可高達 14.3%-23.9%。 WEBSTER 等［6］研究發現，有1.3%的手術患者發生壓瘡風險，超過1.3%的手術患者可發展為手術相關性壓瘡。SCARLATTI等［7］研究發現，由于手術體位和手術操作的因素，手術患者的壓瘡發生率達到20.6%。一項回顧性隊列研究發現［8］，手術患者的壓瘡發生率為12%。另一項的系統性文獻回顧分析［9］發現，與外科手術相關的壓瘡發生率從 0.3%到 57.4%不等。 HAYES 等［10］調查結果顯示，術后5d的患者壓瘡發生率可達58%。 蔣琪霞等［11］，郭艷俠等［12］調查發現，手術相關性壓瘡的發生率為9.2%～15.5%，手術后入ICU的壓瘡現患率最高達11.78%。手術壓瘡主要發生在手術后0～3d，其中手術當日發生率為18.18%，手術后第1天發生率為45.46%，第2天發生率為27.27%，第3天發生率為 9.09%，以60歲以下者為主，占 72.73%。郭月等［13］對其本院手術進行回顧性分析，發現其手術患者壓瘡發生率為0.23%，以I期壓瘡為主。鐘奕等［14］對5000例患者的臨床資料進行采用回顧性分析，結果顯示，患者術中壓瘡發生率為1.6%。綜上所述，無論是國外學者的研究結果還是國內學者的研究結果均顯示，手術患者術中獲得性壓瘡發生均不容忽視，預防手術壓瘡，降低手術患者壓瘡的發生是手術室護理人員的重要任務。

2 術中獲得性壓瘡常見的風險因素

2.1 壓力因素

壓力、剪切力、摩擦力是直接導致壓瘡發生的形成因素。持續性的垂直壓力直接作用于皮膚，是引發壓瘡的最主要原因。正常毛細血管壓為16mmHg～32 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），當持續性的垂直壓力超過正常毛細血管壓力時，會阻斷毛細血管血液對組織的灌注，導致組織缺氧缺血壞死［15］。剪切力與體位密切相關，作用于相鄰組織表面。剪切力的發生可牽拉、扭曲、撕裂毛細血管，切斷較大區域的血供，引起血液循環障礙，導致深層組織壞死。摩擦力是皮膚與接觸面表面相互移動產生的，容易損害皮膚的角質層，同時，摩擦力使皮膚溫度升高，組織耗氧量增加，加劇組織缺血程度［15］。手術床單不平整；在擺放手術體位時，發生拖、拽、扯、拉等動作，可導致患者局部皮膚與床單連續性的摩擦，增加了摩擦力；術中手術體位的調整，雖然會使局部受壓點的壓力再分布，但同時也會增加剪切力出現的機率；手術過程中，使用一些特殊的手術儀器設備如“鉆”、“鑿”等產生的額外壓力，也是導致手術獲得性壓瘡的高危因素之一［16］。

2.2 手術特異性因素

2.2.1 手術時間 相關研究結果［14，17-18］顯示，手術時間與手術壓瘡之間存在聯系，手術時間是影響手術壓瘡發生的獨立影響因素。WALSH等［19］指出，在手術開始4h后，壓瘡的發生風險是每半個小時增加 33%。BULFONE等［20］研究結果顯示，如手術時間超過6.15h手術壓瘡發生率顯著增高。張綠云等［21］認為，手術時間大于4h的患者的壓瘡發生率達到35.7%。由此可見，手術時間是手術壓瘡發生的主要風險因素，在護理上應特別加強手術時間大于4h患者皮膚的評估，及時發現患者皮膚異常情況，采取積極有效的措施以預防壓瘡的發生。

2.2.2 手術體位 研究結果表明［21-22］，患者的側臥位、俯臥位比仰臥位者更容易發生術中壓瘡。原因主要是，術中側臥位體位導致患者身體接觸床面積減少，肩部、髂嵴、膝部、外踝等處成為患者身體受壓點與支點，如長時間持續維持此種體位，導致以上部位容易發生壓瘡；俯臥位導致患者全部重量集中在頰部、頜部、胸部、髂前上棘等部位，這些部位肌肉、脂肪較薄或骨隆突處，如長時間持續維持俯臥位，使局部受壓部位容易發生組織缺血性損傷，容易發生壓瘡。美國圍手術期注冊護士協會（Association ofperioperation Registered Nurses，AORN）體位指南［23］指出，任何的手術體位都可能給患者帶來包括壓瘡等損傷風險，建議應每隔2h調整患者體位，以預防壓瘡發生。因此，加強規范手術室護士體位擺放原則，可避免因手術體位擺放欠妥而增加手術壓瘡的發生風險。

2.2.3 麻醉因素 手術常用的麻醉方式包括全身麻醉、區域阻滯麻醉、局部浸潤性麻醉等。麻醉方式本身不會對受壓皮膚造成影響，但麻醉藥物可引起血流動力學的改變，從而引起組織耗氧量的改變。麻醉期間，除了局部浸潤性麻醉，患者的感知覺都受阻滯的部位以下血管擴張，血流變慢，受壓部位失去了正常的血液循環。研究結果表明［24］，正常情況下，受神經支配的皮膚能忍受5h或者更長時間的缺血，在69.75mmHg壓力下，組織持續受壓2h以上就能產生不可逆的損害。有研究結果顯示［25］，硬膜外麻醉下患者有比全麻患者壓瘡發生率高的趨勢，但也有學者［26］認為，全麻患者的發生率高。以上結果表明，麻醉影響壓瘡的發生的結論是一致的，但不同的麻醉方式對壓瘡發生的影響仍需進一步的研究。同時，麻醉分級（American Society of Anesthesiology，ASA）作為手術壓瘡發生的一個相關獨立危險因素，也應引起重視，級別越高，病情越嚴重，越容易發生壓瘡。

2.2.4 術中體溫 手術患者的低體溫是由于麻醉劑誘導的體溫調節作用減弱以及機體暴露于一個相對較涼爽的環境內產生的。持續時間超過一小時的全身性或主要區域麻醉可誘導發生低體溫。冷卻液體、血液及血制品的輸注，或大量沖洗液沖洗體腔等各種原因也可導致患者術中發生低體溫。體溫下降時，外周血管收縮，末梢循環不良，降低皮膚抵抗力。若身體長時間受壓，可進一步減少皮膚血流，加重缺氧，導致術中壓瘡的發生。因此，術前可對患者進行預保溫，術中積極采用保溫措施以維持患者的體溫在36.5℃-37℃，如使用保溫毯，維持室溫在22-25℃、術中所需液體加溫至37℃后輸入等。

2.3 患者因素

2.3.1 年齡 高齡患者由于生理性的皮膚特性，皮下組織疏松，在手術過程中受到體位壓力、麻醉藥物、手術時間等多因素綜合影響條件下，更容易發生手術壓瘡。LYDER等［27］研究表明，≥65歲的老年患者占院內壓瘡的82.9%。郭月等［13］回顧發現，40 歲及以上患者占 55.65%，蔣琪霞等［28］研究發現60歲以上患者占院內壓瘡的73.44%，70歲以上者占50%。由此可見，術中壓瘡的風險隨著年齡的增加而增加，這與老齡患者合并一些基礎疾病，血管老化，組織代謝下降等有關，提醒筆者，對于高齡的手術患者，應加強其皮膚護理的觀察與評估，做好壓瘡預防措施。

2.3.2 營養狀況 對患者營養狀況的評價主要包括體格檢查和實驗室檢查指標，如血紅蛋白、紅細胞比容、血清白蛋白、總蛋白等。相關研究結果表明［28-29］，血清白蛋白水平≤35g/L組患者壓瘡發生率為21.49%，而血清白蛋白水平＞35g/L組患者壓瘡發生率為7.7%。由此可見，低血清白蛋白的患者，其術中壓瘡風險顯著增高。因此，患者機體的營養狀況在壓瘡的發生發展過程中有著重要的作用。筆者認為，可將血紅蛋白、紅細胞比容、血清總蛋白水平和血清白蛋白水平作為壓瘡預測指標。

3 術中獲得性壓瘡評估量表的使用情況

3.1 國外壓瘡風險評分量表的使用情況

3.1.1 Braden壓瘡風險量表 該量表由美國BRADEN和BERGSTROM兩位博士于1987年制訂［30］，包括感知覺、濕度、移動度、活動度、營養狀況、摩擦力和剪切力6個風險因素評定指標。量表總分23分，其中15～18分為低風險，13～14分為中風險，10～12分為高風險，≤9分為極高風險。該量表是目前應用最廣泛的壓瘡風險評估表之一，其靈敏度為80%-100%，特異度為64%-77%，適用于內 外 科 患 者 和老年人［31］。 一項 薈 萃 分 析［32］發 現 ，Braden量表對手術患者壓瘡的預測能力信度較低，也缺乏了手術患者特征性指標（如手術體位、手術時間、手術類型、麻醉因素等）的評估。筆者認為，采用Braden量表進行評估時，需結合患者手術體位、時間、類型及麻醉方式等因素，以準確評價患者壓瘡發生的風險。

3.1.2 Waterlow壓瘡風險量表 該量表由WATERLOW1984年制訂［33］。該量表涉及的壓瘡風險因素覆蓋面更廣，涵蓋了性別、年齡、BMI、皮膚類型等，同時還納入了手術時間、用藥情況、脊髓損傷等情況，總分值范圍為4～40分，分數越高，提示壓瘡的發生風險越高，可用于所有的住院患者。量表靈敏度為85%-100%，但特異度不夠理想，為14%-32.9%，且信度和內部一致性均較低［31］。 量表雖然包括了手術時間及大手術兩個因素，但是評分內容顯得籠統，對手術患者的壓瘡的預測性不夠精確。

3.1.3 Munro壓瘡風險評分量表 量表由美國加州St Johan’s Health Center的圍手術期護理專家CASSANDRA MUNRO 研制［3］，量表整合了 15 項圍手術期發生壓瘡的循證風險因素，每項風險因素分1，2，3分，分為術前、術中、術后3個階段進行評估，每個階段將產生低風險、中風險、高風險分值，壓瘡的風險水平可在整個圍手術期變化。術前評估患者的活動度、營養狀況、BMI，年齡，健康不利因素等六個方面；術中評估麻醉分級，麻醉類型、患者體溫，患者血壓，皮膚潮濕程度，手術床表面/移動情況及術中體位七項內容；術后根據整個圍手術期的時間和手術的出血量情況進行評估，最后得到總分數，確立患者的壓瘡風險程度。2016年美國圍手術護士協會在中美圍手術期壓瘡預防高峰論壇會議中推薦使用［3］，但該量表由于還在循證階段，尚未在我國內進行推廣。

3.2 國內壓瘡風險評分量表使用情況

隨著對手術壓瘡的逐漸認識，我國學者根據國內手術室的工作流程和工作特點，也開始研制各種手術壓瘡風險評估表。魏革［2］從手術患者年齡、體質指數、受力點皮膚情況、手術體位，預計術中施加的外力、預計手術時間、特殊手術因素7個方面設計手術患者壓瘡評估表，并根據評估分值分為高中低三個等級并實施分級護理干預。但該量表并未說明其相關的信效度，僅限于其單位使用。錢維明［34］參照 Braden和 Waterlow量表，制定了手術患者壓瘡危險因素評估量表，共10個條目，包括年齡、體質指數、受壓點皮膚類型、活動能力、神經感覺障礙、手術體位、手術預計時間、術中施加外力、失血量和麻醉方式，但是對此量表的信效度沒有進行進一步的研究。王英麗［35］將此量表在骨科后路261例手術患者中進行信效度檢測，得出量表的 Cronbach’s α 系數為 0.812，內容效度指數為0.94，該量表的敏感度為87%，特異度為77%。由于該量表還沒有在其他手術專科人群中進行檢測，且樣本量有限，存在一定局限性，有待于進一步的驗證。馬瓊［36］結合手術相關因素，納入麻醉方式、預計手術時間、手術體位、年齡、身高體重比、全身皮膚情況、全身皮膚彈性、易受壓部位皮膚情況、體溫、預計術中施加摩擦力和剪切力等10項條目，研制3S術中壓瘡高危因素評估表。通過便利抽樣和整群抽樣，在707例手術患者中進行其信效度檢測，得出其 Cronbach’s α 系數為 0.71，內容效度指數為0.92，但由于抽樣量較少且僅在一家醫院使用，其有效性和可靠性有待進一步檢驗。吳勤［37］和宋輝［38］分別針對體外循環下心臟直視手術患者和腫瘤患者開發了專門的術中獲得性壓瘡預測工具，但由于其研究對象的特殊性，并未將此量表推廣應用。

3.3 展望

使用手術患者壓瘡風險評估表對手術患者壓瘡的危險因素進行綜合評估是預防壓瘡的關鍵。調查研究［39］發現，90.9%的護士認為，圍術期手術患者需要使用專門的評估表進行壓瘡風險評估。AORN［40］指出，手術患者的壓瘡的預防應該在患者進入手術室之前就開始，每一位進入手術室的患者都應該進行壓瘡風險評估。目前，國內手術室應用的手術壓瘡評估量表缺乏有效的敏感性和專科性，在量表評估條目的設置上也有待改善。我們應借鑒國內外經驗，根據國內手術患者的特點及手術室護理工作程序特點，形成科學的評估規范，針對評估量表、評估程序存在的問題開展量表研制和評估程序探索，并對量表進行相關的大樣本及多中心的信效度檢驗，提高量表的可靠性，進一步完善量表的評價指標，提高手術患者壓瘡風險評估的效率和質量，提高手術護理的質量。而國外的成熟的壓瘡風險評估量表缺乏手術專科特征，對手術患者缺乏一定的敏感性和特異性，有待改進。因此，手術患者壓瘡的評估需要考慮患者因素和手術相關因素。

4 小結

綜上所述，術中獲得性壓瘡常見的風險因素可分為壓力性因素、手術特異性因素和患者因素三個方面。對于手術時間長，高齡，營養狀況差的手術患者，我們應做好術中壓瘡預防的評估和措施。量表的評估項目指標應該選擇特異性強及臨床容易獲取及評估的指標。國內相關自制的評估量表由于未進行信效度的檢驗，未說明信效度的檢驗結果或是缺乏大樣本的臨床實踐等原因，尚未被公認，有待完善。