多層螺旋CT后處理技術在食管支架植入術后的應用

莫云海，陳 馨，杜濤明，程 培，冉隆富

(1.成都市第七人民醫院CT室，四川 成都 610041； 2.四川省中西醫結合醫院放射科，四川 成都 610041)

關于食管支架植入術后，臨床上最為關心的是支架的形態、位置、毗鄰情況及通暢程度，了解后期有無術后并發癥也是隨訪復查的關鍵。以前應用最廣泛的是食管內鏡，自多層螺旋CT(MSCT)廣泛應用于臨床以來，其后處理技術圖像可從不同角度觀察支架。本研究應用64層螺旋CT的后處理技術對67例食管支架植入術后效果予以評估及術后復查，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取成都市第七人民醫院2013年1月至2015年9月因食管狹窄支架植入術后患者67例，其中：男41例，女26例；年齡35～82歲，平均51.5歲。惡性食管狹窄52例，其中經病例確診中晚期食管癌21例，食管癌術后吻合口復發或瘢痕組織增生14例，食管癌放療后纖維化梗阻11例，食管癌并發食管氣道瘺6例；良性食管狹窄15例，其中賁門失遲緩癥7例，慢性食管炎并發食管氣道瘺6例，食管化學燒傷后瘢痕狹窄2例。全部患者均采用國產鎳鈦記憶合金自膨式食管支架，共計73枚，其中針織型支架34枚，加膜防反流支架25枚，胃底堵瘺支架8枚。主要選用直圓柱口狀支架及杯口狀支架，支架直徑10～20 mm，長高度30～100 mm。所有患者術后行CT檢查3次，時間分別為術后3～5 d、3～5個月及第12個月，13例患者多次復查，最長時間為30個月。

1.2 檢查方法 GE Light-CT機，所有病例均進行平掃，范圍自食管入口至胃竇平面，層厚5 mm，層距5 mm，電壓120～140 kV，電流200～240 mA，軟組織算法0.625 mm薄層重建。28例患者術后2次復查行增強掃描，采用非離子型對比劑碘海醇，注射流速2.0～2.5 mL/s，總量80～100 mL，采用動脈期延時25～35 s。

1.3 圖像處理及分析 GE后處理工作站ADW4.4，多平面重組(MPR)、容積再現(VR)、仿真內鏡(VE)、最大密度投影(MIP)及表面陰影顯示(SSD)等不同方式多方位、多角度重建，由兩名以上高年資主治醫師和(或)副主任醫師共同觀察圖像，協商討論達成一致意見。

2 結 果

絕大多數患者的CT后處理圖像中，可觀察到少許金屬偽影，但對于觀察支架的形態、大小、位置及毗鄰結構，評估其通暢程度以及發現術后并發癥影響不大。30例患者共計35枚支架3次術后復查均無移位、變形，相鄰組織結構清晰，管腔通暢且無術后并發癥；其余37例患者共計38枚支架中，21枚支架移位15～45 mm但無明顯變形，12枚支架變形內徑縮小，5枚嚴重變形并伴有局部破裂；29枚支架內壁不同程度黏膜肌層增生或瘢痕組織增生導致管腔狹窄。

3 討 論

3.1 MSCT后處理圖像與食管胃鏡的區別 目前這兩種檢查方式最多應用于臨床，對于支架植入術后復查，兩者也有各自的特點。MSCT檢查方便、快捷，平掃無禁忌證，對患者無損傷、無痛苦；雖金屬支架產生較小偽影，但不影響支架的總體評估，對于支架的移位、變形數據的測量以及腔內外并發癥的判斷具有較高的準確性。食管胃鏡可直接觀察支架內部結構情況，對黏膜肌層的顏色、形態以及內壁的病變一目了然，但對于惡性病變以及不耐受者，無疑增加患者痛苦。兩者相比較而言，前者是一種無創、無痛的檢查，避免了出血、食管損傷等風險[1]，但無法取得病理結果。也有文獻報道，CT仿真內鏡對消化系統黏膜及皺襞可正常顯示觀察，其效果類似于食管胃鏡[2]。

3.2 MSCT后處理圖像特點 CT的后處理技術包括常規后處理、多維圖像重建、圖像智能化處理，應用最多的為后兩種，有MIP、MPR、SSD、VR、VE等，這些技術的合理應用可使定位和定性診斷變得更加容易和準確，也使臨床醫師理解圖像變得更加直觀和簡單[3]。隨著計算機技術的飛躍發展，其應用領域也越來越廣，在呼吸、消化及泌尿系統中的應用已非常成熟，而在骨折內固定術后的評估、顱骨修補以及血管源性病變中的診斷也有其獨到之處。食管支架植入術后的評估，也正是其優勢的最好體現，深受臨床學者的認同。容積掃描后，通過橫斷位0.625 mm薄層圖像，對支架內壁的網狀結構清晰可見；冠狀位及矢狀位的MPR及MIP圖像顯示支架的形態、大小、位置以及組織密度差異，多角度測量支架的內徑，了解支架是否狹窄，有無并發癥，并保存其數據，術后復查時予以比對分析；SSD及VR對支架全貌成像，可判斷支架有無變形，相鄰氣管、大血管均可成像，VR技術是一種真正意義上的全容積三維成像，是目前最高級別的三維重組方法[4]，可判斷其毗鄰位置，對已產生并發癥需要再手術的患者，可綜合評估其位置是否恰當，多次復查時對比其三維立體結構是否產生變化；VE可從支架內部直接觀察，三維空間關系明確，多角度顯示內部結構，無邊界觀察，判斷腔內的狹窄情況，但對病變缺乏敏感性和特異性[5]；對于晚期衰竭及不耐受患者，VE圖像一定程度上可取代食管胃鏡。

3.3 后處理圖像在術后并發癥中的圖像特征及應用 如何早期發現、及時治療并發癥，是臨床最關心的問題。筆者認為，在檢查時間、經濟、評估支架三維結構及毗鄰位置方面，CT后處理圖像一定程度上可取代食管胃鏡。薄層重建的CT圖像可直接測量支架的上下徑、內徑，觀察支架的形態及大小，與出廠時的支架數據比較，明確診斷支架有無變形；術后多次復查中，分別記錄支架的毗鄰位置及數據，可明確支架有無移位。支架再狹窄是最常見、最嚴重的并發癥，主要表現為支架周圍食管組織從支架邊緣或網眼中向管腔增殖延伸[6]，導致再次狹窄。仿真內鏡可多方位觀察狹窄區域的結構以及具體形態，可對狹窄段的長軸、短軸測量，多平面重組可清晰顯示支架腔外及病灶周圍的結構。增強后的重建圖像還可對腔內的增殖病灶進行初步鑒別，一般來講，食管黏膜肌層增生強化程度高于瘢痕組織增生且較均勻，瘢痕組織強化多不均勻，多為點絮狀；惡性病灶的復發多為匍匐性生長，明顯不均勻強化，但如需取得病理結果，仍需要食管胃鏡。

食管的惡性病灶支架植入術后常須結合放射治療，Park等[7]報道，植入術后11.1%的患者出現氣道并發癥，食管氣道瘺的發生率明顯升高，三位重建圖像也可明確該并發癥的診斷。冠狀位及矢狀位的MPR圖像可直接顯示瘺口位置[8]，并測量其最大徑，重現支架與瘺口的關系，無須結合其他檢查；VR像中可測量瘺口與氣管隆嵴的距離以及食管支架與氣道的夾角；在食管氣道瘺口修補后，明確判斷成功與否，多角度顯示修補后氣管支架及食管支架兩者的位置、形態。

總之，食管支架植入術后的形態以及在后期復查中的變化，MSCT后處理技術有著獨特的優勢，本組病例中有13例良性狹窄患者術后自行要求CT檢查隨訪觀察。筆者認為：術后患者復查可先行CT掃描了解支架的位置，對于再狹窄有問題需活檢的病例，再做食管胃鏡；CT后處理圖像在某種程度上可以起到指導臨床的作用，取代食管胃鏡，達到事半功倍的效果。

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